 |
Воспалительные заболевания. Классификация ВЗОМТ. Этиология. Патогенез
|
|
|
|
Воспалительные заболевания
Воспалительные заболевания женских половых органов — обширная группа заболеваний, характеризующихся воспалительным поражением половых органов как в виде одной нозологической формы, так и в любом их сочетании.
Актуальность: в структуре гинекологических заболеваний ВЗОМТ занимают первое место, составляя 60–65%, из них 30% больных направляют для лечения в стационар.
Наибольшую первичную заболеваемость ВЗОМТ наблюдают у лиц в возрасте от 15до 24 лет; после 30 лет частота ВЗОМТ несколько снижается, что может быть обусловлено как изменением полового поведения, так и появлением защитных антител в цервикальном канале.
Классификация ВЗОМТ
· По клиническому течению - острые, подострые, хронические (в стадии ремиссии или обострения)
· По локализации – воспаление наружных половых органов (вульвиты и бартолиниты), внутренних половых органов (вагиниты, цервициты, эндометриты, метроэндометриты, панметриты, периметриты, сальпингиты, оофориты, сальпингоофориты, гидро- и пиосальпинксы, пиовары, параметриты, пельвиоперитонит)
Особенности ВЗОМТ в современных условиях:
· Редкое развитие классических форм заболевания
· Стертая клиническая картина
· Появление первично хронических заболеваний
· Стойкое рецидивирующее течение хронических процессов
· Наиболее частая локализация воспалительного процесса в придатках матки
· Редкое поражение параметральной клетчатки
· Редкое развитие гнойного процесса
Факторы риска:
· Генитальные - бактериальный вагиноз, урогенитальные заболевания полового партнера, ИППП; патологические роды, аборты, внутриматочные вмешательства, длительное применение ВМК (кроме гормонсодержащих внутриматочных систем), несостоятельность тазового дна.
|
|
|
· Социальные - хронические стрессовые ситуации, недостаточное или нерациональное питание, алкоголизм, наркомания, некоторые особенности половой жизни (раннее начало, высокая частота и нетрадиционные формы
половых контактов, большое число половых партнеров, половые контакты во время менструации)
· Экстрагенитальные - гиповитаминоз, сахарный диабет, ожирение, анемия, воспалительные заболевания мочевой системы, органов полости рта и пищеварительной системы, дисбактериоз, иммунодефицитные состояния.
· Онтогенетические факторы (возрастные) - физиологическая гипоэстрогения (55-60 лет), половой дебют и др.
Этиология
· Грамположительные палочки (S. pyogenes, S. bovis, S. aureus, S. epidermidis, S. pneumonia)
· Грамотрицательные палочки (E. coli, Klebsiells, Proteus, H. influenzae)
· Анаэробы (Peptococcus spp., Peptostreptococcus spp., Bacteroides spp., Closyridium, Actinonyc. israeli)
· Гонококки
· Хламидии
· Условно-патогенная флора (Gardnerella vaginalis, Micoplasma hominis, Ureaplasma urealiticum )
· Микстинфекция (сочетание микоплазменной и уреаплазменной инфекции с вирусом простого герпеса 1 и 2 типа, ЦМВ, вирусом Эпштейна – Барр и ВПЧ, ассоциированные с ВИЧ)
Основные пути распространения инфекции в половых путях женщины:
· интраканаликулярный (восходящий, по протяжению);
· гематогенный (генитальный туберкулез);
· лимфогенный;
· в результате непосредственного контакта с воспалительно измененным органом брюшной полости (аппендикулярным отростком, мочевым пузырем или кишечником).
Патогенез
Воспаление — патологический процесс, возникающий в ответ на воздействие возбудителя или разнообразных патогенных факторов экзогенной или эндогенной природы. Он характеризуется развитием типичного комплекса сосудистых и тканевых изменений . Результат воспаления определяется особенностями взаимодействия этиологического фактора с организмом женщины.
|
|
|
В течении острого воспалительного процесса выделяют 3 последовательные фазы:
· фаза 1 — альтерация - возникает в ответ на внедрение возбудителя и характеризуется преобладанием дистрофических и некротических процессов;
· фаза 2 — экссудация - характеризуется преобладанием реакции системы микроциркуляции, главным образом ее венулярного отдела, над процессами
альтерации и пролиферации. При этом на первый план выступает интенсивная экссудация плазмы, ее растворимых низкомолекулярных компонентов, а также миграция лейкоцитов;
· фаза 3 — пролиферация - характеризуется преобладанием размножения клеточных элементов пораженной ткани, а также интенсивной гранулоцитарно-макрофагальной и лимфоцитарной инфильтрацией органа или ткани.
В инициации и развитии воспалительного процесса большое значение имеют ослабление или повреждение защитных механизмов, способствующих формированию входных ворот для патогенной микрофлоры, в первую очередь нарушения биоценоза влагалища.
Синтез провоспалительных ферментов индуцирует типичный каскад тканевых и сосудистых реакций , проявляющихся классическими признаками воспаления, описанными Гиппократом: rubor (покраснение), calor (жар), tumor (припухлость), dolor (боль), functio laesa (нарушение функции).
Хронические ВЗОМТ в подавляющем большинстве возникают вследствие неправильного лечения острых процессов, при отсутствии лечения или при неадекватном иммунном ответе организма.
Хроническое воспаление протекает по двум патогенетическим вариантам:
· первично-хроническое («персистирующее», вялое): воспалительный процесс изначально протекает при недостаточной интенсивности иммунного ответа и регенерации (80%);
· вторично-хроническое, характеризующееся наслоением новых воспалений на незавершенный репаративный процесс («острое воспаление в ходе хронического»).
При этом основные возбудители заболеваний (хламидии, гонококки, трихомонады) могут персистировать в организме. При благоприятных условиях для их размножения (дисбиотические состояния, снижение иммунитета, острые воспалительные заболевания иной локализации) возникают обострения, сходные по клинической картине с острыми процессами.
|
|
|
Диагностика и лечение:
См. вопрос 57.
Критерии диагностики ВЗОМТ:
· минимальные
· дополнительные
· определяющие.
1. Минимальные критерии ВЗОМТ:
· болезненность в области придатков;
· болезненность при тракциях шейки матки;
· болезненность при пальпации в нижних отделах живота.
NB! При наличии указанных признаков и отсутствии какой-либо другой причины их появления целесообразно эмпирическое лечение ВЗОМТ. Гипердиагностика в данном случае оправдана, поскольку неправильно поставленный диагноз и несвоевременная терапия могут привести к серьезным последствиям. Однако гипердиагностика ВЗОМТ вполне реальна, особенно при наличии хронических тазовых болей, которые могут быть обусловлены генитальным эндометриозом, спаечным процессом, варикозным расширением вен малого таза и т. д.
2. Дополнительные критерии ВЗОМТ — признаки, повышающие точность диагноза и дифференциальной диагностики:
· лейкоцитоз, изменение лейкоцитарной формулы, повышение СОЭ и уровня С-реактивного белка
· температура тела выше 38°С;
· патологические выделения (бели) из половых путей;
· подтверждение инфицирования гонококками, трихомонадами, хламидиями с помощью лабораторных методов.
3. Определяющие критерии ВЗОМТ обеспечивают наиболее точную диагностику и включают в себя следующие диагностические мероприятия:
· биопсию эндометрия с гистологическим подтверждением эндометрита (для верификации хронического процесса);
· УЗИ трансвагинальным доступом или МРТ для выявления утолщения маточных труб, наличия в них жидкости, тубоовариальных гнойных образований, допплерометрические признаки гиперемии органов малого таза;
· лапароскопию (воспалительные изменения серозного покрова тазовых органов, утолщение маточных труб, тубоовариальное образование и др. ).
NB! Каждый случай хронических тазовых болей требует своевременного обследования с использованием лапароскопии, иммунологических и бактериологических исследований.
|
|
|
ВЗОМТ обычно дифференцируют от:
1. внематочной беременности;
2. острого аппендицита;
3. наружного генитального эндометриоза;
4. перекрута ножки кисты яичника;
5. предменструального синдрома;
6. овуляторных болей;
7. синдрома раздраженного кишечника;
8. инфекционных процессов мочевыводящих путей.
|
|
|
