 |
Лечение. Профилактика ВЗОМТ
|
|
|
|
Лечение
Лечение воспалительных заболеваний внутренних половых органов проводится в стационаре. Характер и интенсивность комплексной терапии зависят от стадии и выраженности воспалительного процесса, вида возбудителя, иммунобиологической резистентности макроорганизма и др. Важны создание психического и физического покоя, соблюдение диеты с преобладанием легкоусвояемых белков и витаминов.
Центральное место принадлежит антибактериальной терапии. Препарат выбирают с учетом спектра и механизма действия, фармакокинетики, побочных эффектов, а также этиологии заболевания. В связи с полимикробной этиологией воспаления следует применять препараты или их комбинации, эффективные в отношении большинства возможных возбудителей. С целью терапии острых воспалительных процессов внутренних половых органов используют ингибиторзащищенные антибиотики пенициллинового ряда (амоксициллин/клавуланат, пиперациллин/тазобактам, ампициллин/ сульбактам), цефалоспорины III поколения (цефтриаксон, цефотаксим, цефоперазон, цефиксим), фторхинолоны (ципрофлоксацин, офлоксацин, левофлоксацин, моксифлоксацин), аминогликозиды (гентамицин, нетилмицин, амикацин), линкозамины (линкомицин, клиндамицин), макролиды (спирамицин, азитромицин, эритромицин), тетрациклины (доксициклин).
При выраженной общей реакции и интоксикации назначают инфузионную терапию с целью дезинтоксикации, улучшения реологических и коагуляционных свойств крови, устранения гиповолемии, электролитных нарушений (изотонические растворы хлорида натрия и глюкозы, раствор рингера, реополиглюкин, глюкозо-новокаиновую смесь, фраксипарин, клексан), восстановления кислотно-основного состояния (раствор бикарбоната натрия), устранения диспротеинемии (плазма, раствор альбумина). Инфузионная терапия, снижая вязкость крови, улучшает доставку антибиотиков в очаг воспаления и повышает эффективность антибактериальной терапии.
|
|
|
Обязательной в лечении тяжелых форм воспалительных процессов внутренних половых органов является нормализация функции желудочно-кишечного тракта.
С целью ослабления сенсибилизации к продуктам тканевого распада и антигенам микробной клетки необходимо использовать антигистаминные средства. Симптомы воспаления (боли, отек) эффективно уменьшают НПВП (индометацин, диклофенак - вольтарен, ибупрофен, пироксикам). Для коррекции нарушенного иммунитета и повышения неспецифической резистентности организма следует применять γ -глобулин, левамизол, Т-активин, тималин, тимоген, α -интерферон, интерферон, стимуляторы синтеза эндогенного интерферона (циклоферон, неовир, тилорон - амик-син) и др. ), аскорбиновая кислота, витамины Е, группы В, адаптогены.
В тяжелых ситуациях для восстановления нарушенного гомеостаза прибегают к эфферентным (экстракорпоральным) методам лечения - плазмаферезу, гемосорбции, перитонеальному диализу, ультрагемофильтрации. Независимо от этиологии воспаления чрезвычайно эффективна реинфузия крови, облученной УФ-лучами. Процедура оказывает многостороннее действие: устраняет гемореологические и коагуляционные нарушения, способствует насыщению гемоглобина кислородом, детоксикации организма, активирует иммунную систему, дает бактерицидный и вироцидный эффект.
В острой фазе воспалительного процесса можно назначать физиотерапию - токи УВЧ на область гипогастрия, в последующем, при стихании признаков воспаления,
|
|
|
- электрофорез йодида калия, меди, цинка, магния, фонофорез гидрокортизона, воздействие переменного электромагнитного поля, лазеротерапию.
При лечении эндометрита целесообразно проведение гистероскопии с промыванием полости матки антисептическими растворами, удалением при необходимости остатков плодного яйца, плацентарной ткани, инородных тел.
Эффективность проводимой консервативной терапии оценивают уже через 12-24 ч. Отсутствие эффекта у больных с пельвиоперитонитом в эти сроки, нарастание местных и общих симптомов воспаления, невозможность исключить разрыв гнойного тубоовариального образования служат показанием к хирургическому лечению.
При пиосальпинксах, пиоварах можно выполнить пункцию гнойных образований через задний свод влагалища под контролем УЗ-сканирования. При пункции проводят аспирацию содержимого с последующим бактериологическим исследованием и промыванием гнойных полостей антисептиками или растворами антибиотиков. Такая тактика позволяет устранить острые явления воспалительного процесса и в дальнейшем при необходимости выполнить органосохраняющие операции.
Наилучшие результаты в лечении острых воспалительных заболеваний придатков матки дает лапароскопия. Ценность последней, помимо оценки выраженности и распространенности воспалительного процесса, заключается в возможности
произвести лизис спаек, вскрыть или удалить гнойные тубоовариальные образования, выполнить направленное дренирование и санацию брюшной полости, осуществить внутрибрюшную перфузию и инфузию различных лекарственных растворов. Для сохранения репродуктивной функции целесообразна динамическая лапароскопия, во время которой выполняют различные лечебные манипуляции: разделение спаек, аспирацию патологического выпота, промывание брюшной полости антисептиками. Динамическая лапароскопия повышает эффективность противовоспалительной терапии, предотвращает формирование спаек, что особенно важно для пациенток, планирующих беременность.
Нижнесрединная лапаротомия показана при разрыве гнойного тубоовариального образования, перитоните, внутрибрюшных абсцессах, неэффективности лечения в течение 24 ч после дренирования брюшной полости с помощью лапароскопа, при невозможности выполнить лапароскопию.
|
|
|
Объем операции определяется возрастом пациентки, степенью деструктивных изменений и распространенностью воспалительного процесса, сопутствующей патологией. Экстирпацию матки с придатками с одной или обеих сторон производят, если матка является источником воспалительного процесса (эндомиометрит, панметрит при использовании ВМК, после родов, абортов и других внутриматочных вмешательств), есть сопутствующие поражения тела и шейки матки, при разлитом перитоните, множественных абсцессах в брюшной полости. У пациенток репродуктивного возраста следует стремиться к проведению органосохраняющих операций или, в крайнем случае, к сохранению ткани яичника. Оперативное вмешательство заканчивают дренированием брюшной полости.
Профилактика ВЗОМТ
Подразделяется на первичную (предупреждение возникновения воспалительного процесса) и вторичную (предупреждение рецидива имеющегося воспалительного заболевания) и включает в себя:
· санитарно-просветительную работу среди женщин, страдающих воспалительными заболеваниями или имеющими высокий риск подобной патологии;
· использование барьерных методов контрацепции;
· рациональное лечение острых воспалительных заболеваний;
· функциональную реабилитацию больных;
· лечение экстрагенитальных заболеваний как фона для возникновения ВЗОМТ.
При хронических ВЗОМТ клинический эффект от лечения зависит:
· от достижения противовоспалительного эффекта;
· нормализации иммунореактивности;
· профилактики обострения процесса;
· восстановления нарушенных функций репродуктивной системы;
· ликвидации вторично возникших полисистемных расстройств и сопутствующих заболеваний.
Применяются следующие направления лечения:
· иммунотерапия (по результатам иммунодиагностики);
|
|
|
· гипосенсибилизация;
· улучшение микроциркуляции;
· улучшение трофики тканей;
· ослабление рубцово-спаечного процесса.
Из иммуномодуляторов используют интерферон или индукторы эндогенного интерферона [Циклоферон* (меглюмина акридонацетат), Виферон* (интерферон альфа-2), Генферон* (бензокаин + интерферон альфа-2Ь + таурин)], галавит (единственный иммуномодулятор с зарегистрированным противовоспалительным действием).
Один из наиболее важных принципов лечения — строгая обоснованность антибактериальной терапии. При хронических ВЗОМТ без доказанного персистирующего инфекта и определения его антибиотикорезистентности анти- биотики не назначают!
Антибиотикотерапия показана в двух клинических ситуациях:
· в случае идентификации облигатного инфекта (например, хламидии);
· при обострении воспалительного процесса, когда имеются объективные симптомы: экссудация, повышение температуры тела, увеличение СОЭ и числа лейкоцитов, появление С-реактивного белка.
Возможно введение лекарственных средств непосредственно в очаг воспаления — в толщу эндометрия или перитубарную область. При выраженном фиброзе стромы эндометрия, спаечной болезни в состав лекарственной смеси включают препараты протеолитических ферментов [Лидаза* (гиалуронидаза), Имозимаза*], используют суппозитории Лонгидаза* (гиалуронидаза с азоксимера бромидом конъюгат).
В комплекс лечения необходимо включать НПВС — индометацин (75100 мг), диклофенак (25-50 мг 2-3 р/сут внутрь или по 1 свече на ночь ректально) и др.
Один из методов лечения хронических ВЗОМТ — плазмаферез. Он оказывает детоксикационное, реокорригирующее и иммунокорригирующее влияние.
Практически всегда течение хронических воспалительных процессов половых органов отягощается развитием дисбактериоза. В связи с этим необходимо дополнить базовую терапию препаратами, устраняющими нарушения микробиоценоза кишечника и влагалища. К таким препаратам относятся Бификол* (бифидобактерии бифидум + кишечные палочки), Лактобактерин* (лактобактерии ацидофильные) и Бифидумбактерин* (бифидобактерии бифидум) и др.
Обязательно применяют физиотерапию. При длительности заболевания до 2 лет и ненарушенной функции яичников используют микроволны сантиметрового диапазона или магнитотерапию. Если заболевание длится более 2 лет, целесообразно применять ультразвук в импульсном режиме или электрофорез цинка. Широко используют как природные (сероводородные, радоновые, йодобромные ванны, грязи, пелоиды), так и преформированные физические факторы (ультразвук, магнитное поле, лазерное излучение, электро- и фонофорез). Для снятия болевого синдрома используют сочетанный массаж области живота и пояснично-крестцовой зоны. Кроме перечисленных мероприятий для успешной ликвидации системных изменений организма женщины, вызванных хроническим воспалением, может быть полезна психологическая помощь, направленная на формирование установки активного преодоления заболевания.
|
|
|
Существуют рекомендации по назначению циклической витаминотерапии при ВЗОМТ: суммы токоферолов (витамин Е) 200 мг в 1-ю и 400 мг во 2-ю фазы МЦ в течение нескольких месяцев. Однако эффективность применения адаптогенов, биогенных стимуляторов, витаминотерапии при хронических ВЗОМТ не подтверждена с позиций доказательной медицины
При лечении ВЗОМТ следует избегать полипрагмазии! Комплексная терапия хронических ВЗОМТ должна быть этиологически и патогенетически обоснованной, поэтапной и базироваться на результатах максимально тщательного обследования.
Реабилитация после лечения ВЗОМТ — крайне актуальная задача, учитывая, что основной контингент пациенток составляют женщины репродуктивного возраста.
Комплекс реабилитационных мер включает:
· КГК, гестагены во вторую фазу цикла на 3-6 мес (после нормализации системы гемостаза)
· Физиотерапия (через 2-3 мес. после стационара) ультразвук низкой интенсивности, индуктотермия электромагнитным полем ВЧ и УВЧ, магнитотерапия, лазеротерапия, озонотерапия, электротерапия и др.
· Профилактика гнойно-воспалительных заболеваний после малых гинекологических операций - Сафоцид (азитромицин 1, 0 г, секнидозол 2, 0 г, флуконазол 150 мг) за 12-24 часа
· При отсутствии спонтанной беременности в течение 6 мес. после отмены КГК показана повторная ЛС – реконструктивная операция на трубах восстанавливает фертильность в 32% случаев. Оптимально – удаление труб с обеих сторон для подготовки к ЭКО
· Своевременное выявление ИППП ( лечение обоих половых партнеров), бактериального вагиноза ( лечение только пациентки – крем Далацин, Метромикон-Нео, гексикон Фемилекс), обострений КВВ( лечение только пациентки – Дифлюкан 150 мг №2 с интервалом 3 дня, Примафунгин, Ливарол)
Вульвовагинит - воспаление наружных половых органов (вульвы и слизистой оболочки влагалища). Вульвовагинальные инфекции относятся к числу наиболее частых воспалительных заболеваний женских половых органов.
Возбудителями вульвита чаще всего являются условно-патогенныемикроорганизмы:
· при не специфическом процессе — аэробная условно-патогенная микрофлора (E. coli, Staphylococcus aureus, Streptococcus группы В, Enterococcus и др. );
· при вульвите смешанной этиологии к аэробным условно-патогенным микроорганизмам присоединяются некоторые анаэробы (Atopobium vaginae, G. vaginalis, Mobiluncus, Megasphaera spp., Clostridiales spp., Fusobacterium и др. ), дрожжевые грибки и внутриклеточные микроорганизмы (Mycoplasma hominis, Mycoplasma genitalium и Ureaplasma urealyticum), которые в норме могут присутствовать во влагалище. В последние годы часто причиной первичного вульвита и вульвовагинита становятся ассоциации микроорганизмов.
· при специфическом вульвите — трихомонады, хламидии, вирус простого герпеса, вирус папилломы человека (ВПЧ), туберкулезные микобактерии и др.
Пути передачи специфической инфекции – в раннем возрасте преобладает бытовой путь передачи инфекции (через предметы обихода, места общего пользования, при нарушении правил гигиены). После начала половой жизни возможно заражение половым путем.
Первичный вульвит чаще бывает у девочек, в то время как у взрослых женщин изолированно это заболевание встречается редко. К факторам, провоцирующим его развитие, относят:
· длительный и/или бессистемный прием антибиотиков;
· беременность;
· применение цитостатиков;
· лучевую и химиотерапию при онкологических заболеваниях;
· прием глюкокортикоидов;
· эндокринные заболевания и эндокринопатии, особенно сахарный диабет;
· химические, термические, механические раздражения (расчесы, ссадины, микротравмы, опрелость — при ожирении);
· несоблюдение гигиены половых органов;
· аллергические реакции, в том числе на парфюмерные и косметические средства, гигиенические прокладки;
· ношение плотного синтетического белья;
· сопутствующие гельминтозы;
· детский возраст
Вторичный вульвит возникает на фоне воспалительных процессов внутренних половых органов, чаще бывает в постменопаузе, особенно при сахарном диабете. У
женщин репродуктивного возраста вульвит может развиться на фоне дисфункции яичников, авитаминоза. Вторичные вульвиты, как правило, возникают в результате обильных выделений из влагалища при вагините, эндоцервиците и эндометрите.
|
|
|
