Клиническая картина. Диагностика

Клиническая картина

Основной контингент больных генитальным туберкулезом — женщины 20–30 лет. Клинические проявления туберкулеза женских половых органов стертые, преобладает латентное течение с нормальной температурой тела и неизмененной картиной периферической крови. Длительное хроническое течение туберкулезного процесса может сопровождаться признаками туберкулезной интоксикации (слабость, субфебрильная температура с периодической лихорадкой, ночные поты, снижение аппетита, похудание) и тянущими, ноющими болями внизу живота. К первому обострению латентного процесса часто приводит начало половой жизни. Острое течение заболевания встречается редко. Общие симптомы при туберкулезе половых органов многообразны и неспецифические. Боль внизу живота и в пояснице при туберкулезе не связана с менструальным циклом, носит постоянный характер (в отличие от эндометриоза) и обусловлена спаечными изменениями в малом тазу и поражением нервных окончаний. Нарушения менструального цикла при туберкулезе половых органов встречаются у 25–50% и могут проявляться дисменореей, гипоменореей, межменструальными кровянистыми выделениями, первичной и вторичной аменореей. Один из наиболее постоянных симптомов туберкулеза половых органов — бесплодие. Иногда бесплодие является единственной жалобой больных при обращении к гинекологу. Туберкулез половых органов может сочетаться с другими гинекологическими заболеваниями, которые могут преобладать в клинической картине и определять лечебную тактику (миомы матки, кисты яичников, эндометриоз, неспецифические воспалительные процессы). У пациенток молодого возраста генитальный туберкулез с вовлечением брюшины может манифестировать синдромом «острого живота», что приводит к оперативным вмешательствам в связи с подозрением на острый аппендицит, внематочную беременность, апоплексию яичника.

Диагностика

Эпидемический анамнез: контакт с туберкулезной инфекцией, перенесенный ранее или имеющийся в настоящее время туберкулѐ з любых локализаций, наличие в семье детей с гиперергическими туберкулиновыми пробами.

Медицинский анамнез: длительное течение инфекции мочеполовой системы, резистентной к стандартной терапии, с частыми рецидивами; гематурия. В крови лейкоцитурия, гематурия

Физикальное обследование: свищи любой локализации. Гинекологическое исследование малоинформативно.

Лабораторные методы: морфологическое и микробиологическое подтверждение туберкулеза позволяет верифицировать диагноз и оценить активность специфического воспаления. Морфологическое подтверждение диагноза туберкулеза возможно только при гистологическом исследовании ткани эндометрия, полученной при диагностическом выскабливании слизистой оболочки полости матки. В тканях, полученных при биопсии, раздельном диагностическом выскабливании обнаруживают признаки туберкулезного поражения —

периваскулярные инфильтраты, туберкулезные бугорки с признаками фиброза или казеозного распада. При цитологическом исследовании аспирата из полости матки, мазков с шейки матки, обнаруживают специфические для туберкулеза гигантские клетки Лангханса.

Микробиологическими методами путем посева на специальные питательные среды исследуют выделения из половых путей, менструальную кровь, соскобы эндометрия или смывы из полости матки, содержимое воспалительных очагов. Посев производят не менее трех раз, но высеваются микобактерии редко.

К современным методам диагностики относят ПЦР. Однако часты ложноотрицательные результаты. Микробиологические методы исследования приобретают особое значение при торпидных, вялотекущих процессах со слабо выраженным воспалением в придатках матки, когда результаты бимануального, гистологического и рентгенологического исследований не подтверждают активного процесса в половых органах. В то же время гистологическое и микробиологическое подтверждение активного туберкулеза не всегда возможно, в связи с чем сохраняют значение косвенные признаки активности процесса (симптомы туберкулезной интоксикации, результаты бимануального исследования, положительные туберкулиновые пробы).

В гинекологической практике туберкулез маточных труб чаще всего обнаруживается при гистеросальпингографии. Фазы распада при туберкулезе придатков матки нет, так как они, в отличие от легких и почек, не имеют дренирующей системы. Этим объясняется частое образование туберкулом при данной локализации туберкулеза. Маточная труба в виде «четок» на рентгеновской гистеросальпингограмме — патогномоничный признак туберкулеза придатков матки. При туберкулезных эндометритах выявляется деформация или облитерация полости матки (синехии полости матки). С целью уточнения распространенности процесса и состояния забрюшинных лимфатических узлов используют прямую лимфографию.

Помимо рентгенологических и лабораторных методов исследования, в диагностике туберкулеза половых органов используется лапароскопия. Необходимость в ней возникает при наличии острого воспалительного процесса придатков матки с формированием тубоовариальных образований, развитием перитонита (нередко туберкулезное поражение внутренних половых органов является случайной находкой) либо при обследовании по поводу бесплодия. Лапароскопия позволяет обнаружить спаечный процесс, туберкулезные бугорки на висцеральной брюшине, покрывающей матку и трубы, казеозные очаги в сочетании с воспалительными изменениями придатков. Кроме того, при лапароскопии возможны взятие материала для бактериологического и гистологического исследований.

Информативность кольпоскопии невысока, так как у половины больных туберкулезом половых органов имеются различные неспецифические заболевания шейки матки, сходные по кольпоскопической картине. УЗИ органов малого таза позволяет подтвердить туберкулезный генез воспаления при выявлении кальцинатов или туберкулом.

Дифференциальную диагностику проводят с воспалительными изменениями половых органов нетуберкулезной этиологии, а при развитии острого процесса — с заболеваниями, сопровождающимися клинической картиной острого живота. При подозрении на туберкулезную этиологию заболевания обязательна консультация фтизиатра.

Внутрикожные пробы с туберкулином (проба Манту) и аллергеном туберкулезным рекомбинантным (диаскинтест) имеют недостаточную чувствительность, и не могут служить основанием для подтверждения диагноза.