2.2. Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи

2. 2. Скрофулодерма, или колликвативный туберкулез кожи

Форма туберкулеза кожи, которая встречается почти исключительно в детском и юношеском возрасте. Различают первичную скрофулодерму с поражением любого участка кожного покрова вследствие гематогенного заноса туберкулезных микобактерий в кожу (чаще это одиночное поражение), и вторичную скрофулодерму (значительно чаще), при которой инфекция переходит percontinuitatemс пораженных туберкулезом лимфатических узлов, реже костей, суставов.

Клиническая картина. Заболевание проявляется глубокими, расположенными в глубине кожи или в подкожной жировой клетчатке плотноватыми, овальной формы, безболезненными или малоболезненными фиолетово-красными узлами, которые в дальнейшем размягчаются, спаиваются между собой в бугристые мягкие конгломераты. Они расплавляются и абсцедируют с образованием фистул и язв. Язвы поверхностные, неправильной формы, с гладкими, мягкими, синюшными, подрытыми краями, покрыты грануляциями и творожистым распадом. При заживлении образуются типичные обезображивающие рубцы, втянутые неровные, мостовидные с перемычками и ворсинками. Предпочтительная локализация поражений - на боковых поверхностях шеи, в подчелюстных областях, около ушных раковин, они могут располагаться над и под ключицами, в подмышечных впадинах и около суставов. Скрофулодерма нередко сочетается с туберкулезным поражением костей, суставов, глаз, легких и другими формами поражений кожи (волчанка, бородавчатый туберкулез, лишай золотушных).

Диагностика основывается на клинической симптоматике, результатах реакции Пирке (она резко положительна у детей старшего возраста при доброкачественном течении процесса и дает разноречивые результаты у детей младшего возраста). Учитывают данные анамнеза, результаты клинико-рентгенологического и гистологического исследования.

Дифференциальную диагностику проводят в основном с сифилитическими гуммами, гуммозно-узловатой формой актиномикоза, хронической язвенной пиодермией и уплотненной эритемой Базена. Сифилитические гуммы подвергаются только центральному распаду, образуют кратерообразные язвы, окруженные валом плотного инфильтрата, нередко сопровождаются положительными серологическими реакциями и разрешаются при пробном лечении. Рубцы после гумм звездчатые. Положительные серологические реакции РИФ и РИБТ подтверждают специфический процесс.

При гуммозно-узловатой форме актиномикоза с локализацией на шее или в подчелюстной области образуются крупные узлы полушаровидной формы и довольно плотной консистенции. После их слияния определяется инфильтрат деревянистой плотности, в центре которого образуются зоны размягчения со свищевыми отверстиями. Из них выделяется жидкий гной с крошковатыми желтоватыми включениями(друзы).

Хроническая язвенная пиодермия, как правило, бывает у взрослых. Поверхностные и глубокихепиодермиты полиморфные, не склоннык расположению у лимфатических узлов, имеют воспалительную реакцию в окружности язвы. Уплотненную эритему Базена приходится дифференцировать с первичной скрофулодермой при ее локализации на голенях. Эритема Базена располагается симметрично, без образования возвышающихся узлов (имеется плоская диффузная инфильтрация), менее склонна к изъязвлению, чаще возникает у девушек в период полового созревания.

Прогноз. Заболевание хроническое, длится месяцами и годами с ремиссиями. Легкие случаи успешно излечиваются современными методами. В случаях далеко зашедшего язвенного процесса прогноз менее благоприятен.

2. 3. Бородавчатый туберкулез кожи

Редкая форма кожного туберкулеза развивается в результате суперинфекции, при попадании микобактерий в кожу ранее инфицированных людей из экзогенного источника. У некоторых больных открытым туберкулезом легких, кишечника и т. п. бородавчатый туберкулез возникает в результате аутоинокуляции.

Клинические проявления. Заболевание наблюдается в основном у взрослых; мужчины болеют значительно чаще. Заболевают люди, профессионально контактирующие с туберкулезным материалом от людей и животных (ветеринары, патологоанатомы, мясники, работники боен и т. д. ) или с людьми, страдающими активными формами туберкулеза (обслуживающий медицинский персонал). В этих случаях заболевание возникает в результате суперинфекции.

Поражение обычно локализуется на тыле кистей и пальцев рук, реже на стопах и начинается с образования плотного, диаметром до 1 см, синюшно-красного бугорка (трупный бугорок). Разрастаясь, он превращается в плоскую плотную бляшку, на поверхности которой появляются бородавчатые разрастания и массивные роговые наслоения. В развитом состоянии очаг бородавчатого туберкулеза кожи имеет 3 зоны: периферическую (фиолетово-красная каемка), среднюю (бородавчатые плотные возвышения, трещины, корки) и центральную (атрофический участок кожи с неровным, бугристым дном). При разрешении очаги рубцуются. В процесс нередко вовлекаются регионарные лимфатические сосуды и узлы. При надавливании на бородавчатые разрастания с боков из трещины появляются капельки гноя, выделяющиеся из подэпидермальных микроабсцессов. По периферии основного очага могут образовываться новые узелки и бляшки, которые постепенно сливаются между собой.

После разрешения процесса на месте бывших очагов поражения остается рубцовая атрофия; на этих участках в отличие от волчанки новых элементов не образуется. Общее состояние больных обычно вполне удовлетворительное. Туберкулиновые реакции положительные у 80-96, 3% больных.

У детей бородавчатый туберкулез возникает чаще в результате аутоинокуляции на месте травмы. В этих случаях возможно нарушение общего состояния с появлением лимфангитов и лимфаденита. В период регресса очаги рубцуются, но по периферии основного очага могут образовываться новые бугорки. На месте бывших очагов остаются атрофические рубцы.

Диагностика основывается на клинической картине (фиолетово-красная каемка по периферии очага, 3 зоны), локализации процесса, данных гистологического исследования, положительных результатах туберкулиновых проб и результатах прививки ткани морским свинкам. Вульгарные бородавки не имеют воспалительных изменений. Вегетирующая пиодермия, наоборот, сопровождается выраженным воспалением, обильным гнойным отделяемым при сдавливании бляшки с краев. Бластомикоз, хромомикоз, споротрихоз проявляются мягким, сочным инфильтратом и своеобразным отделяемым. Диагноз этих хронических микозов подтверждается результатами бактериоскопии и гистологического исследования. Спиноцеллюлярный рак располагается асимметрично в области естественных отверстий и быстро подвергается язвенному распаду.

Лечение. Кроме терапии, применяемой при туберкулезных поражениях кожи, производят выскабливание острой ложечкой, диатермокоагуляцию, рентгенорадиотерапию.

Прогноз. Чаще благоприятный, хотя течение болезни длительное, хроническое.