3.2. Папулонекротический туберкулез кожи

3. 2. Папулонекротический туберкулез кожи

Папулонекротический туберкулез возникает преимущественно при хроническом течении первичного туберкулеза в результате периодической гематогенной диссеминации небольшого количества микобактерий. В основе заболевания лежит аллергический васкулит, развившийся в процессе сенсибилизации микобактериями туберкулеза или их продуктами. Болеют в основном подростки и дети.

Клинические проявления. Высыпания появляются приступообразно, локализуются симметрично на разгибательных поверхностях конечностей, ягодицах, туловище, ушных раковинах и лице. Возникают многочисленные, более или менее скученные, плотные, буровато-фиолетовые узелки диаметром 1-3 мм. В их центре образуются гноевидные некротические корочки. В дальнейшем на месте узелков остаются мелкие поверхностные округлые язвы. Они заживают штампованными рубчиками, окаймленными фиолетовым ободком (рис. 48). Эволюция и рубцевание отдельных очагов длятся 4-8 нед. Из-за неравномерного появления новых высыпаний можно найти элементы, находящиеся в разных стадиях развития. Заболевание рецидивирует обычно ранней весной и зимой, летом не проявляется. Папулонекротический туберкулез нередко сочетается с туберкулезом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей, индуративной эритемой. Туберкулиновые пробы, как правило, положительны.

Различают несколько разновидностей папулонекротического туберкулеза:

- акнит(acnitis) - папулезная форма, возникающая у детей в препубертатном и пубертатном периодах и внешне напоминающая вульгарные угри. Элементы сыпи появляются симметрично на лице, реже на коже груди и разгибательных поверхностях верхних конечностей, после изъязвления оставляют глубокие рубцы;

- folliculis- более глубокая пустулезная разновидность, проявляющаяся фолликулярными поражениями на коже туловища и нижних конечностей у подростков и юношей;

- acnecachecticorum- папулопустулы с характерными кратероформными язвами и оспенноподобными рубцами. Туберкулиновые пробы отрицательны, что зависит от низкой иммунной реактивности организма.

Элементы сыпи располагаются преимущественно на коже предплечий, бедер, голеней, ягодиц и несколько реже на коже лица, туловища и разрешаются с формированием штампованных рубчиков. У ослабленных, астенизированных больных возможно появление более крупных уплотненных элементов, представляющих папулонекротический туберкулез, трансформирующийся в уплотненную эритему Базена. В этих случаях некротизация и изъязвление менее выражены. Процесс локализуется чаще в области голеней, рецидивирует обычно ранней весной и зимой, летом не проявляется. Папулонекротический туберкулез нередко сочетается с туберкулезом лимфатических узлов, туберкулезом легких, костей. Туберкулиновые пробы положительные.

Диагностика. Диагностике способствуют штампованные рубчики, локализация элементов, результаты туберкулиновых проб и гистологических исследований. При дифференциальной диагностике с масляными угрями следует помнить, что последние возникают у лиц, имеющих производственный контакт с маслами и эмульсиями. Эти угри локализуются преимущественно на разгибательных поверхностях верхних и нижних конечностей и проявляются островоспалительными фолликулитами или остиофолликулитами в сочетании с большим количеством комедонов.

3. 3. Милиарный туберкулез или милиарная диссеминированная волчанка лица

Клиническая картина. На коже лица появляются отдельно расположенные бугорки, не сливающиеся, размером от 3 до 7 мм. Консистенция тестоватая, феномен зонда положителен. При диаскопии также выявляется симптом «яблочного желе». От туберкулезной волчанки бугорки отличаются центральным очагом некроза, напоминающим пустулу, и течением. Они быстро разрешаются, оставляя легкую пигментацию или едва заметные поверхностные атрофические рубчики. Болеют чаще молодые женщины.

Диагностика основывается на клинической характеристике высыпаний, казеозном некрозе и гистопатологической структуре бугорка. Процесс дифференцируют с розацеа, папулезными сифилидами и проявлениями папулонекротического туберкулеза. Милиар-ные папулезные сифилиды имеют выраженную плотность, сочетаются с другими специфическими симптомами и положительными данными серологических реакций. Папулонекротический туберкулез кожи возникает в более раннем возрасте у детей и подростков. Высыпания папулонекротического туберкулеза не столь множественны, более плотные, не дают феномен зонда и симптом «яблочного желе».

3. 4. Индуративная (уплотненная) эритема Базена.

Одна из наиболее распространенных форм туберкулеза кожи. Заболевают обычно женщины 16-40 лет, нередко страдающие туберкулезом легких, лимфатических узлов, скрофулодермой, папулонекротическим туберкулезом. Проявлению заболевания способствуют сопутствующие расстройства кровообращения (акроцианоз, варикозное расширение вен), частое охлаждение нижних конечностей, работа, связанная с длительным пребыванием на ногах. Осенью и зимой возможны рецидивы заболевания.

Клиническая картина. Индуративная эритема проявляется плотными, глубоко расположенными, медленно увеличивающимися узлами или плоскими обширными инфильтратами синюшно-красного цвета диаметром от 1 до 5 см. Узлы (от 2 до 10 и более) залегают глубоко в коже и подкожной клетчатке; их пальпация слегка болезненна. Они располагаются, как правило, симметрично, преимущественно на голенях, реже на бедрах, ягодицах, верхних конечностях. Изредка поражается слизистая оболочка рта и носоглотки. Достигнув максимума развития (через несколько недель или месяцев), узлы начинают регрессировать, оставляя после себя кольцевидную атрофию и пигментацию. В части случаев очаги при слиянии подвергаются центральному расплавлению с образованием безболезненных фистулезных изъязвлений с подрытыми краями, покрытыми грязно-серыми грануляциями (язвенная форма индуративной эритемы описана Гетчинсоном и называется гетчинсоновской формой). После заживления язв остаются западающие пигментированные рубцы.

Без лечения заболевание длится месяцами и даже годами, рецидивируя в холодное время года. Узлы могут осложняться лимфангитами по ходу сосудов. Индуративный туберкулез кожи развивается как гиперергическая форма воспаления при хорошо выраженном иммунитете, поэтому туберкулиновые тесты положительны приблизительно у 60-70% больных.

Диагностика. Диагноз устанавливают с учетом клинико-гистологи-ческих данных. Наибольшие трудности представляет дифференциальнаядиагностика с узловатой эритемой и скрофулодермой при ее локализации на голенях. Узловатая эритема проявляется выраженным воспалением, лихорадочным состоянием и болезненностью. Поражения располагаются на передней поверхности голеней, не имеют наклонности к распаду и изъязвлению, очагов туберкулеза в организме не находят, реакция Пирке отрицательная. В клинически сложных случаях учитывают эффективность специфического лечения. При скрофулодерме консистенция узлов и основания изъязвленных участков мягкая, края язв лоскутообразные, есть свищевые ходы. При гуммозных сифилидах отсутствуют субъективные ощущения, имеется своеобразная плотность, буровато-красный оттенок пораженных участков и другие симптомы сифилитической инфекции.