 |
Профилактика. 56. Иммунноконфликтная беременность. Этиология. Патогенез
|
|
|
|
Профилактика
Высокая перинатальная смертность, большое число осложнений беременности и родов заставляют искать пути снижения частоты развития многоплодной беременности. Современные технологии, связанные с развитием экстракорпорального оплодотворения с последующей пересадкой эмбриона в матку, позволяют подвергать редукции «лишние» плоды и оставлять одного. Однако такая профилактика многоплодия — дело будущего. В настоящее время задача практических врачей состоит в предупреждении или уменьшении числа осложнений при многоплодной беременности.
56. Иммунноконфликтная беременность.
Изосерологическая несовместимость крови матери иплода — несовместимость крови матери и плода по системе резусили АВ0.
Гемолитическая болезнь плода/новорождённого (ГБП/ГБН) — заболевание, характеризующееся гемолизом эритроцитов
и/или угнетением гемопоэза под влиянием АТ, образующихся уматери к Аг эритроцитов плода, взаимно проникающих через плацентарный барьер, проявляющееся анемией, увеличением числабластных форм эритроцитов, часто билирубина в крови плода/новорождённого.
ЭТИОЛОГИЯ
При резус-несовместимости кровь матери — резус-отрицательная, а у плода —резус-положительная. Выявление у женщин с резус-отрицательной кровью антирезус-АТ указывает на сенсибилизацию к Аг системы резус. Изоиммунизация
может также развиться и в результате несовместимости крови матери и плода по
другим системам эритроцитарных Аг, например, системе АВ0, когда у матери 0 (I)группа крови, а у плода любая другая. Аг А и В плода могут проникать во времябеременности в кровоток матери, приводя к выработке иммунных α - и β -АТ соот-
|
|
|
ветственно и развитию у плода реакции «Аг-АТ» (Аα, Вβ ). Групповая несовместимость крови матери и плода, хотя и встречается чаще, чем несовместимость подругим системам Аг, но ГБП и ГБН при этом протекают легче и, как правило, не
требуют интенсивной терапии.
Наибольшее клиническое значение имеет изосерологическая несовместимость
по системе Аг Резус, так как 95% всех выраженных форм ГБП обусловлены несовместимостью по Аг D системы Резус (Rh) и только 5% — по другим системам эритроцитов. ГБП/ГБН может быть обусловлена несовместимостью по нескольким Аг
одной или разных эритроцитарных систем.
Система Резус — система аллогенных эритроцитарных Аг человека, дифференциация которого начинается в ранние сроки внутриутробного развития (с6–8-й недели беременности). Впервые белковый фактор в эритроцитах, обладающий антигенными свойствами, был обнаружен американскими учёнымиК. Ландштейнером и А. Винером в 1940 году. Ими в эксперименте показано, чтоэритроциты обезьян (макака-резус), введённые кроликам, вызывали у последних
выработку АТ. В настоящее время выделяют 6 основных Аг системы Rh (Dd, Cc, Ee). Каждый
генный комплекс состоит из трёх антигенных детерминант: D или отсутствие D, Сили с, Е или е в различных комбинациях. Существование Аг d до настоящего времени не подтверждено, так как не имеется гена, отвечающего за синтез указанногоАг. Несмотря на это, символ d применяется в иммуногематологии для обозначения
факта отсутствия Аг D на эритроцитах при описании фенотипов.
Другими изосерологическими системами крови, с которыми может быть связан
иммунологический конфликт, являются системы Келл–Челлано, Даффи, Кидд, MNSs, Лютеран и др
Наибольшее практическое значение имеет Аг Rh0(D) — основной Аг системы
Резус. Он содержится на эритроцитах 85% людей, проживающих в Европе. Именно
на основании наличия на эритроцитах Аг Rh0(D) выделяют резус-положительный
|
|
|
тип крови. Кровь людей, эритроциты которых лишены этого Аг, относят к резус-отрицательному типу.
Люди с резус-положительной кровью могут быть гомозиготными (DD) и гетерозиготными (Dd). Если отец гомозиготен (DD), чтоотмечается у 40–45% всехмужчин с резус-положительной кровью, то доминантный ген D всегда передаётся
плоду. Следовательно, у женщины с резус-отрицательной кровью (dd) плод будетRh-положительным в 100% случаев. Если отец гетерозиготен (Dd), что наблюдается у 55–60% всех резус-положительных мужчин, то плод будет резус-положительным в 50% случаев, так как возможно наследование и доминантного, и рецессивного гена. Определение гетерозиготности отца представляет определённыетрудности и не может быть внедрено в рутинную практику. Поэтому беременность
у женщины с резус-отрицательной кровью от мужчины с резус-положительной
кровью следует вести как беременность плодом с резус-положительной кровью.
ПАТОГЕНЕЗ
Иммунизация женщин с резус-отрицательной кровью происходит при беременности плодом с резус-положительной кровью в результате плодово-материнской
трансфузии. Возможна также ятрогенная изоиммунизация вследствие введения в
организм резус-отрицательной женщины резус-положительной крови (гемотрансфузия).
При физиологической беременности эритроциты плода проникают через плаценту у 3% женщин в первом, у 15% — во втором, у 45% — в третьем триместрах беременности. Объём фетальной крови в кровотоке матери возрастает с
увеличением срока беременности и достигает около 30–40 мл в родах. Поэтомусенсибилизация может наступать после искусственного и самопроизвольногоаборта, внематочной беременности. Наиболее часто трансплацентарная трансфузия наблюдается во время родов, особенно при оперативных вмешательствах(ручное отделение плаценты, КС). В процессе беременности резус-иммунизацииспособствует нарушение целостности ворсин хориона, вследствие чего происходит
попадание эритроцитов плода в кровоток матери (гестоз, угроза прерывания беременности, преждевременная отслойка плаценты, экстрагенитальная патология, проведение инвазивных процедур – биопсии хориона, амниоцентеза, кордоцентеза).
Первичным ответом матери на попадание в кровоток резус-Аг является выработка IgM («полные» АТ), которые имеют крупную молекулярную массу, непроникают через плацентарный барьер и поэтому не имеют значения в развитии
|
|
|
ГБП. При повторном попадании резус-Аг в сенсибилизированный организм матери происходит быстрая и массивная продукция IgG («неполные» АТ), которыевследствие низкой молекулярной массы легко проникают через плаценту и являются причиной развития ГБП. IgG состоят из 4-х субклассов, значительно отличающихся по своей агрессивности к эритроцитам. Агрессивными являются IgGпервого и третьего субклассов.
Выработанные АТ, проникая из кровотока беременной к плоду, вступают вреакцию с Аг эритроцитов плода (реакция «Аг-АТ»). При этом происходит ихгемолиз с образованием непрямого токсичного билирубина. Разрушение эритроцитов является основной причиной развивающейся у плода анемии, а накоплениенепрямого билирубина приводит к развитию желтухи. В результате развившейся гемолитической анемии стимулируется синтез эритропоэтина. Когда образование в костном мозге эритроцитов не может компенсироватьих разрушение, возникает экстрамедуллярное кроветворение в печени, селезёнке, надпочечниках, почках, плаценте и слизистой оболочке кишечника плода. Этоприводит к обструкции портальной и пуповинной вен, портальной гипертензии, нарушению белковосинтезирующей функции печени — гипопротеинемии. Снижается коллоидно-осмотическое давление крови, результатом чего являютсяасцит, генерализованные отёки у плода. Компенсаторно увеличивается сердечный
выброс и минутный объём, формируется гипердинамический тип кровообращения. Наблюдается гипертрофия миокарда, в дальнейшем — СН. Тяжесть состояния плодаобусловлена также прогрессирующей тканевой гипоксией, нарастанием ацидоза. Поскольку непрямой билирубин хорошо растворяется в липидах, он в первуюочередь поражает ядра клеток головного мозга, что в периоде новорождённостиспособствует развитию билирубиновой энцефалопатии и ядерной желтухи.
|
|
|
Таким образом, анемия и высокий уровень билирубина являются основныминаиболее часто встречающимися симптомами ГБП, при тяжёлых формах заболевания возможно развитие водянки у плода вплоть до анасарки. Редкая встречаемость тяжёлых форм ГБП и ГБН при АВ0 несовместимостиобъясняется рядом факторов: связыванием большого количества анти-А и анти-В
АТ с Аг А и Аг В, растворёнными в тканях плаценты, плазме крови, ОВ; структуройАг А и Аг В фетальных эритроцитов, позволяющей связывать только небольшоеколичество АТ, даже если их много; преимущественным наличием анти-А и анти-ВАТ в виде IgG2.
Существует и другой патогенетический вариант развития заболевания, прикотором анемия, развивающаяся у плода/новорождённого имеет не гемолитический, а апластический характер. Этот вариант развивается при несовместимостикрови матери и плода по Аг К (система Келл). Анти-К АТ вызывают не гемолизэритроцитов, а угнетение гемопоэза у плода, поэтому в его крови и АЖ будутотсутствовать повышенные уровни билирубина, в клинической картине заболевания у новорождённого не наблюдается желтухи.
|
|
|
