 |
ЛЕЧЕНИЕ. Тактика ведения родов
|
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Лечение изосерологической несовместимости крови матери и плода не
проводят. К настоящему времени признаны неэффективными методы, «снижающие» степень сенсибилизации (уровень титра АТ): неспецифическая десенсибилизирующая терапия, трансплантация кожного лоскута от мужа, гемосорбция, плазмоферез.
Лечение ГБП состоит во внутрисосудистой гемотрансфузии плоду при среднетяжёлой и тёжелой анемии. Внутриутробное переливание крови повышает уровеньHb и Ht, снижает риск развития отёчной формы ГБП и позволяет пролонгировать
беременность. Кроме того, переливание плоду отмытых эритроцитов способствуетослаблению иммунного ответа организма беременной за счёт снижения относительного количества резус-положительных эритроцитов и поддержанию Ht плодана уровне выше критического.
Для внутрисосудистой гемотрансфузии проводят кордоцентез и осуществляютзабор крови плода для определения предтрансфузионного Ht плода. После получения пробы плодовой крови рассчитывают необходимый объем трансфузии с учётомуровней Ht плода, донорской крови и срока беременности. Для внутриутробного
переливания крови используют эритроцитную массу (отмытые эритроциты 0(I)группы резус-отрицательной крови), скорость введения не должна превышать 1–2мл/мин. С целью оптимизации условий проведения трансфузии возможно проведе-
ние миорелаксации плода введением раствора ардуана; для борьбы с отёчным синдромом гемотрансфузию сочетают с переливанием 20% раствора альбумина. По окончании гемотрансфузии производят контрольный забор крови плода
для определения посттрансфузионного Ht и Hb с целью оценки эффективностипроцедуры. Необходимость повторных гемотрансфузий определяется сроком беременности. При решении вопроса о сроках проведения повторных гемотрансфузий учитывают показатели максимальной систолической скорости кровотока в среднеймозговой артерии плода.
|
|
|
Внутриутробные переливания крови могут проводиться неоднократно до 32–34 нед беременности, после этого гестационного возраста решают вопрос одосрочном родоразрешении.
Лечение ГБН. Лёгкая форма ГБН требует ежедневного контроля уровня Hb, Ht и билирубина. По показаниям проводят коррекцию анемии резус-отрицательной эритроцитарной массой, соответствующей группе крови новорождённого.
Эритроцитную массу следует переливать через катетер, введённый в центральнуюили периферическую вену, с помощью шприцевого насоса со скоростью 10–12 мл/ч, желательно под контролем АД, ЧСС и диуреза.
Показана также инфузионная терапия, направленная на дезинтоксикацию организма новорождённого, повышение билирубиносвязывающей способности альбумина крови и коррекцию метаболических нарушений. В состав инфузионных средвключаются следующие растворы: 10% раствор глюкозы, 5% раствор альбумина
по 8–10 мл/кг, плазма по 10–15 мл/кг. Общий объём вводимой жидкости должен
составлять 100–150% физиологической потребности новорождённого. Параллельно проводят фототерапию, которая направлена на разрушение в коженоворождённого непрямого билирубина до его водорастворимых дериватов. Для
светолечения используют лампы дневного или синего света с длиной волны 460–480 нм. Фототерапию проводят в кювезе в непрерывном или импульсном режиме. Лечение детей с ГБН средней тяжести, помимо вышеуказанных инфузион-
ной терапии и фототерапии включает также внутрижелудочное капельное (соскоростью 10–12 мл/ч) введение жидкости в целях предотвращения холестазаи абсорбции билирубина, экскретируемого в кишечник. Общий объём жидкости
|
|
|
должен составлять 60–70 мл/кг массы тела (плазма 10–15 мл/кг, раствор 25%магния сульфата 5–8 мл/кг, 4% раствор хлористого калия 5–8 мл/кг, 5% растворглюкозы).
Основным методом лечения гипербилирубинемии у новорождённого являетсязаменное переливание крови.
Заменное переливание крови делят на раннее (в 1–2-е сут жизни) и позднее
(с 3-х суток жизни). Раннее заменное переливание крови проводят с целью выведения из кровотока новорождённого билирубина и заблокированных АТ эритроцитов, повышения уровня Hb. Целью позднего заменного переливания кровиявляется, в основном, предупреждение билирубиновой интоксикации.
Показания к раннему заменному переливанию крови:
• содержание общего билирубина в пуповинной крови более 100 мкмоль/л;
• почасовой прирост билирубина более 10 мкмоль/л для доношенного ребёнка, почасовой прирост 8 мкмоль/л для недоношенного ребёнка.
Показания к позднему заменному переливанию крови:
• содержание общего билирубина более 308–340 мкмоль/л у доношенногоребенка и более 272–290 мкмоль/л у недоношенного ребёнка массой телаболее 2 кг.
При ГБН, вызванной резус-конфликтом, для заменного переливания крови
используют одногруппную резус-отрицательную кровь или смесь резус-отрицательной эритроцитарной массы и одногруппной с ребёнком плазмы. При несовместимости по групповым факторам необходимо переливание эритроцитной
массы 0(I) группы (соответственно резус-принадлежности ребёнка) и одногруппной плазмы.
Прикладывание к груди проводят после уменьшения желтухи и снижения билирубина при общем удовлетворительном состоянии ребёнка, как правило, с 5–6-годня жизни. АТ, содержащиеся в молоке, не проникают через кишечную стенку в
силу своей крупнодисперсности и не оказывают вредного влияния на уровень Hb.
При отёчной форме ГБН необходимо немедленное восполнение ОЦК и коррекция уровня Hb для борьбы с выраженной гипоксией и анемией. В связи с сердечно-сосудистой недостаточностью первое заменное переливание крови возможно
провести «малым» объёмом из расчёта 60–70 мл/кг эритроцитарной массы. При выраженной дыхательной недостаточности, обусловленной отёком лёгких, показано проведение ИВЛ до купирования лёгочной недостаточности. При выраженном асците лапароцентез проводят под контролем УЗИ. Для предупреждениягипотонии у новорождённого асцитическую жидкость следует выводить медленно. В связи с выраженной СН, обусловленной дистрофией миокарда, показаны терапия сердечными гликозидами по общепринятой методике, ранняя профилактикахолестаза.
|
|
|
Проведение фототерапии при отёчной форме заболевания ограничено, так как
в первые дни жизни у ребёнка наблюдается накопление большого количества
прямого билирубина и возможно такое осложнение, как «синдром бронзовогомладенца».
Тактика ведения родов
Способ родоразрешения беременных с резус-сенсибилизацией зависит от состояния плода, срока беременности, паритета и подготовленности родовых путей. При отсутствии клинических признаков тяжёлой формы заболевания плода,
сроке беременности, близком к доношенному (свыше 36 нед), и зрелой шейкематки роды ведут через естественные родовые пути. Если заболевание плода расценивают как тяжёлое, то предпочтительнее оперативное родоразрешение, так какКС позволяет избежать дополнительной травматизации больного плода во времяродов.
Профилактика резус-сенсибилизации
• осуществление любого переливания крови с учётом резус-принадлежностикрови пациентки и донора;
• сохранение первой беременности у женщин с резус-отрицательной кровью;
• специфическая профилактика у женщин с резус-отрицательной кровью безявлений сенсибилизации путем введения иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] после любого прерывания беременности (роды резус-положительным плодом, аборты, внематочная беременность). Для специфической профилактики резус-сенсибилизации используют иммуноглобулин человека антирезус Rho[D] (специфические АТ). Эффект иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] обусловлен механизмом торможения иммунногоответа за счёт связывания имеющихся в организме матери Аг.
Препарат вводят по одной дозе (300 мкг) внутримышечно однократно: родильнице не позже, чем через 72 ч после родов (желательно в течение первых двухчасов), после искусственного прерывания беременности и при внематочной бере-
|
|
|
менности непосредственно по окончании операции. После КС, ручного отделенияплаценты, а также при отслойке плаценты дозу препарата необходимо удвоить(600 мкг).
Очень важна также антенатальная профилактика резус-сенсибилизации всем
беременным с резус-отрицательной кровью и отсутствием резус-АТ в сыворотке
крови. Это обусловлено тем, что трансплацентарный переход эритроцитов плода в
материнский кровоток происходит с 28 нед беременности, и начало сенсибилизации может происходить до родоразрешения. Поэтому в 28 нед гестации все неиммунизированные беременные с резус-отрицательной кровью при условии, что отец
плода резус-положительный, должны получать профилактически 300 мкг иммуноглобулина человека антирезус Rho[D], который не проходит через плаценту испециально разработан для антенатальной профилактики резус-сенсибилизации.
Антенатальную профилактику проводят также после инвазивных процедур (биопсия хориона, амниоцентез, кордоцентез) независимо от срока беременности. Если в 28 нед проводилась профилактика иммуноглобулином человека антирезус Rho[D], то определение резус-АТ в крови беременной не имеет клиническогозначения!
При рождении ребёнка с резус-положительной кровью инъекцию иммуноглобулина человека антирезус Rho[D] осуществляют повторно после родов в течениепервых 72 ч.
|
|
|
