 |
Дифференциальная диагностика. ЛЕЧЕНИЕ
|
|
|
|
Дифференциальная диагностика
Самопроизвольный аборт следует дифференцировать с доброкачественными и
злокачественными заболеваниями шейки матки или влагалища. При беременности возможны кровянистые выделения из эктропиона. Для исключения заболеваний шейки матки проводят осторожный осмотр в зеркалах, при необходимости
кольпоскопию и/или биопсию.
Кровянистые выделения при выкидыше дифференцируют с таковыми при
ановуляторном цикле, которые нередко наблюдают при задержке менструации. Отсутствуют симптомы беременности, тест на β -субъединицу ХГЧ отрицательный. При бимануальном исследовании матка нормальных размеров, не размягчена, шейка плотная, не цианотичная. В анамнезе могут быть аналогичные нарушенияменструального цикла.
Дифференциальную диагностику также проводят с пузырным заносом и внематочной беременностью.
При пузырном заносе у 50% женщин могут быть характерные выделения ввиде пузырьков; матка может быть больше срока предполагаемой беременности.
Характерная картина при УЗИ.
При внематочной беременности женщины могут жаловаться на кровянистые
выделения, билатеральные или генерализованные боли; нередки обморочныесостояния (гиповолемия), чувство давления на прямую кишку или мочевойпузырь, тест на β -ХГЧ положительный. При бимануальном исследовании отмечается болезненность при движении за шейку матки. Матка меньших размеров, чемдолжна быть на сроке предполагаемой беременности. Можно пропальпироватьутолщенную маточную трубу, нередко выбухание сводов. При УЗИ в маточнойтрубе можно определить плодное яйцо, при её разрыве обнаружить скоплениекрови в брюшной полости. Для уточнения диагноза показаны пункция брюшнойполости через задний свод влагалища или диагностическая лапароскопия.
|
|
|
ЛЕЧЕНИЕ
Цель лечения угрозы прерывания беременности — расслабление матки, остановка кровотечения и пролонгирование беременности в случае наличия в маткежизнеспособного эмбриона или плода.
В США, странах Западной Европы угрожающий выкидыш до 12 нед не лечат, считая, что 80% таких выкидышей — «естественный отбор» (генетические дефекты, хромосомные абберации).
В РФ общепринята другая тактика ведения беременных с угрозой выкидыша. При этой патологии назначают постельный режим (физический и сексуальныйпокой), полноценную диету, гестагены, витамин E, метилксантины, а в качествесимптоматического лечения — спазмолитические препараты (дротаверин, свечи спапаверином), растительные седативные лекарственные средства (отвар пустырника, валерианы).
Немедикаментозное лечение
В диету беременной обязательно должны быть включены олигопептиды, полиненасыщенные жирные кислоты.
Медикаментозное лечение
Гормональная терапия включает натуральный микронизированный прогестерон по 200-300 мг/сут (предпочтительнее) или дидрогестерон по 10 мг два раза всутки, витамин E по 400 МЕ/сут.
Дротаверин назначают при выраженных болевых ощущениях внутримышечно
по 40 мг (2 мл) 2–3 раза в сутки с последующим переходом на пероральный приём
от 3 до 6 таблеток в день (40 мг в 1 таблетке).
Метилксантины — пентоксифиллин (7 мг/кг массы тела в сутки). Свечи с папаверином по 20–40 мг два раза в день применяют ректально. Подходы к терапии угрозы прерывания беременности принципиально различаются в РФ и за рубежом. Большинство иностранных авторов настаивает нанецелесообразности сохранения беременности сроком менее 12 нед. Необходимо
отметить, что эффект от применения любой терапии — медикаментозной (спазмолитики, прогестерон, препараты магния и др. ) и немедикаментозной (охранительный режим) — в рандомизированных мультицентровых исследованиях недоказан.
|
|
|
Назначение при кровянистых выделениях беременным средств, влияющих
на гемостаз (этамзилата, викасола♥, транексамовой кислоты, аминокапроновой
кислоты и других препаратов), не имеет под собой оснований и доказанных клинических эффектов в силу того, что кровотечение при выкидышах обусловленоотслойкой хориона (ранней плаценты), а не нарушениями коагуляции. Наоборот, задача врача — не допустить кровопотери, приводящей к нарушениям гемостаза. При поступлении в стационар следует провести анализ крови, определить группу крови и резус-принадлежность. При неполном аборте нередко наблюдают обильное кровотечение, при которомнеобходимо оказание неотложной помощи — немедленному инструментальномуудалению остатков плодного яйца и выскабливания стенок полости матки. Болеебережным является опорожнение матки (предпочтительнее вакуум-аспирация).
В связи с тем что окситоцин может оказывать антидиуретическое действие, послеопорожнения матки и остановки кровотечения введение больших доз окситоцинадолжно быть прекращено.
В процессе операции и после неё целесообразно введение внутривенно изотонического раствора натрия хлорида с окситоцином (30 ЕД на 1000 мл раствора)со скоростью 200 мл/ч (в ранние сроки беременности матка менее чувствительна
к окситоцину). Проводят также антибактериальную терапию, при необходимости
лечение постгеморрагической анемии. Женщинам с резус-отрицательной кровью
вводят иммуноглобулин антирезус. Целесообразен контроль состояния маткиметодом УЗИ.
При полном аборте при беременности сроком менее 14–16 нед целесообразно
провести УЗИ и при необходимости — выскабливание стенок матки, так как велика вероятность нахождения частей плодного яйца и децидуальной ткани в полостиматки. В более поздние сроки при хорошо сократившейся матке выскабливание
не производят. Целесообразно назначение антибактериальной терапии, лечениеанемии по показаниям и введение иммуноглобулина антирезус женщинам с резус-отрицательной кровью.
Ведение послеоперационного периода
В послеоперационный период рекомендуют проведение профилактическойантибактериальной терапии.
|
|
|
У женщин с ВЗОМТ в анамнезе (эндометрит, сальпингит, оофорит, тубоовариальный абсцесс, пельвиоперитонит) антибактериальную терапию следует продолжать в течение 5–7 дней.
У резус-отрицательных женщин (при беременности от резус-положительного
партнёра) в первые 72 ч после вакуум-аспирации или выскабливания при беременности сроком более 7 нед и при отсутствии резус-АТ проводят профилактикурезус-иммунизации введением иммуноглобулина антирезус в дозе 300 мкг (внутримышечно).
|
|
|
