 |
Этиология и патогенез. Классификация. Степени стеноза гортани (по В.Ф. Ундрицу, 1969 г.). Клиническая картина. Лечение. Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа).
|
|
|
|
Этиология и патогенез.
Наиболее часто причинно значимыми возбудителями острого обструктивного ларингита являются респираторные вирусы, причем до 80% случаев крупа обусловлено вирусом парагриппа. В числе прочих возбудителей болезни: вирусы гриппа А и В, аденовирусы, респираторно-синцитиальный вирус, риновирусы, энтеровирусы, бокавирус, коронавирус, метапневмовирус.
Круп - наиболее частая причина острой обструкции верхних дыхательных путей у детей в возрасте от 6 месяцев до 6 лет. В структуре ежегодных обращений к педиатрам и в отделения неотложной помощи до 6% визитов приходится на долю детей с обструктивным ларингитом. Обычно это быстрокупирующееся острое заболевание, разрешение симптомов наступает в течение 48 часов от начала адекватной терапии в 60 % случаев, однако приблизительно 5 % детей с крупом требуется госпитализация в стационар, причем 1-3 % из госпитализированных может понадобиться искусственная вентиляция легких.
Классификация
Стенозирующий ларингит классифицируется по степени стеноза гортани
Степени стеноза гортани (по В. Ф. Ундрицу, 1969 г. )
| Степень | Клинические проявления |
| I (стадия компенсации) | Осиплость, грубый навязчивый кашель, умеренная одышка |
| II (стадия неполной компенсации) | Осиплость, грубый навязчивый кашель, выраженная одышка, возбуждение, дыхание с участием вспомогательной мускулатуры, втяжением податливых мест грудной клетки, раздуванием крыльев носа, цианоз носогубного треугольника, тахикардия |
| III (стадия декомпенсации) | Осиплость, грубый навязчивый кашель, беспокойство, страх, возможна апатия, резкая одышка с выраженным втяжением податливых мест грудной клетки, бледность, акроцианоз |
| IV (терминальная стадия, асфиксия) | Сознание отсутствует, резкая бледность и цианоз, гипотермия, возможны судороги, мидриаз, дыхание частое, поверхностное, артериальная гипотензия, нитевидный пульс. Эта стадия предшествует остановке дыхания и сердца |
Клиническая картина.
|
|
|
Обструктивный ларингит (круп) обычно начинается с неспецифических симптомов острой респираторной вирусной инфекции: появляются ринорея, першение в горле, кашель.
Чаще протекает на фоне невысокой температуры, редко – на фоне фебрильной лихорадки.
Как правило, симптомам стеноза гортани предшествуют признаки ларингита: осиплость голоса и/или сухой грубый кашель. При прогрессировании воспалительного процесса в гортани осиплость может усиливаться, кашель приобретает лающий характер, появляется шумное дыхание или шумный вдох (стридор). При нарастании степени стеноза гортани развивается инспираторная одышка, которую можно заметить по втяжению яремной ямки на вдохе.
Симптомы обструктивного ларингита обычно развиваются вечером, ночью, нередко в предутренние часы.
Круп легкой степени сопровождается периодическим грубым, лающим кашлем и осиплостью голоса; в покое стридор отсутствует и нарастает только при беспокойстве ребенка или при физической нагрузке. Может быть слабовыраженное втяжение надключичных ямок и межреберных промежутков при дыхании.
При среднетяжелом крупе лающий кашель учащается, стридорозное дыхание сохраняется и в покое, отмечается выраженное втяжение уступчивых мест грудной клетки.
Тяжелое течение крупа проявляется симптомами выраженной дыхательной недостаточности, в этой стадии болезни ребенку требуется экстренная помощь.
Диагноз обструктивного ларингита является клиническим и ставится, как правило, на основании анамнеза и симптомов осиплости голоса, лающего кашля, инспираторного стридора.
|
|
|
• Аускультативно уточняют характер одышки (для обструктивного ларингита характерна инспираторная, при сопутствующей бронхиальной обструкции может наблюдаться экспираторная, смешанная), смешанная одышка также может отмечаться при выраженной обструкции верхних дыхательных путей на фоне тяжелого крупа. Для измерения сатурации О2 - используется пульсоксиметрия.
• Поскольку обструктивный ларингит является преимущественно вирусным заболеванием, лабораторные анализы рекомендовано проводить лишь в тех случаях, когда ребенок высоко лихорадит, и есть необходимость исключить бактериальную инфекцию.
Лечение
Консервативное лечение обструктивного ларингита (крупа).
• Антибактериальная терапия не рекомендуется к назначению при крупе, т. к. не имеет эффективности.
• Применявшиеся ранее паровые ингаляции не рекомендуются к использованию, т. к. в контролируемых исследованиях показали невысокую эффективность.
• Согласно международному консенсусу, а также рекомендациям ВОЗ основу лечения острого обструктивного ларингита составляют ингаляционные и системные глюкокортикостероиды.
Для купирования крупа эффективно ингаляционное введение суспензии будесонида через компрессорный небулайзер в дозировке 0, 5–2 мг на 1 ингаляцию. В 85% случаев (обычно при стенозе гортани 1 степени) бывает достаточно 1 процедуры, ингаляции повторяют 2 раза в сутки до полного разрешения стеноза.
Дексаметазон 0, 1–0, 6 мг/кг вводится внутримышечно (или внутривенно) детям со стенозом гортани 2 степени или при неэффективности будесонида при стенозе 1 степени, а также детям младшего возраста при невозможности адекватного проведения ингаляции или чрезмерном беспокойстве ребенка при попытке ингаляции будесонидом.
При отсутствии дексаметазона пациенту может быть назначен преднизолон в эквивалентной дозировке (1 мг преднизолона соответствует 0, 15 мг дексаметазона), однако эффект может быть несколько слабее.
Повторного ведения системных глюкокортикостероидов детям с обструктивным ларинготрахеитом в большинстве случаев не требуется.
• Введение орального дексаметазона так же эффективно, как и ингаляция с будесонидом и может быть показано детям, которые очень негативно реагируют на ингаляционную терапию
|
|
|
В подавляющем большинстве случаев детям в возрасте до 3-х лет может быть достаточным введение не более 4 мг (1 мл) дексаметазона.
Эффективность парентерального и ингаляционного введения глюкокортикостероидов сопоставима, однако, у детей в возрасте до 2 лет обычно быстрее и легче купировать проявления стеноза гортани введением дексаметазона.
• При снижении сатурации крови кислородом ниже 92% показана оксигенотерапия.
• Стеноз гортани 3-й степени требует неотложной интубации
|
|
|
