 |
Задача № 31. Показатели КОС: рН крови - 7,24, калий плазмы – 2,8 ммоль/л, натрий плазмы – 125 ммоль/л
|
|
|
|
Задача № 31
Мальчик 12 лет, летом отдыхал с родителями в Индии. Заболел через 2 дня после возвращения: отмечался кратковременный подъем температуры тела до 37, 5º С, резкая вялость. Стул обильный, жидкий водянистый, типа «рисового отвара». Дефекация без потуг, часто непроизвольная. Госпитализирован в стационар в тяжелом состоянии. Жалобы на вялость, слабость, головокружение, выраженную жажду, повторную рвоту «фонтаном». При осмотре: ребенок заторможен, черты лица заострены, глаза запавшие, синева вокруг глаз, язык обложен сухой. Руки и ноги холодные. Кожа бледная с мраморным рисунком, на животе собирается в складку, акроцианоз. Зев бледный. Лимфоузлы не увеличены. Дыхание жесткое, хрипы не выслушиваются. Пульс до 140 ударов в мин., глухость сердечных тонов, одышка. Живот втянут, мягкий безболезненный, при пальпации – разлитое урчание. Печень и селезенка не увеличены. Стул жидкий, обильный, водянистый, мутно-белый с плавающими хлопьями до 12 раз в сутки. Диурез снижен. Менингеальных знаков нет.
Клинический анализ крови: НЬ - 150 г/л, Эр – 5, 0 х l0¹ ² /л, цв. п. – 1, 0, Лейк –5, 0 х l09 /л; п/я - 4%, с/я - 60%, э – 2%, л - 26%, м - 8%; СОЭ - 5 мм/час
Общий анализ мочи: удельный вес – 1038, глюкоза – нет, белок – 0, 06%º, эпител. кл. – ед. в препарате, лейкоциты – 5 – 6 в п/з, эритроциты – нет
Показатели КОС: рН крови - 7, 24, калий плазмы – 2, 8 ммоль/л, натрий плазмы – 125 ммоль/л.
ОТВЕТ: Холера.
Холера, тяжелая форма, обезвоживание 3 степени.
2. Данные эпиданамнеза: отдыхал в Индии, которая относится к природным очагам холеры. Заболел через 2 дня после возвращения (инкубационный период от нескольких часов до 5 суток, чаще – 2-3 дня).
3. Дополнительные лабораторные обследования:
|
|
|
- Кал на холеру
- Бак. посев кала на дизентерию, сальмонеллез
- Бак. посев рвотных масс на холеру
- Кровь на холеру (РА), методом парных сывороток с интервалом 6-8 дней. Методы экспресс-диагностики холеры (люминесцентно-серологический, фазово-контактная микроскопия, реакция микроагглютинации на стекле)
- Оценка степени обезвоживания: ЦВД, гематокрит
4. Патогенез диарейного синдрома: под воздействием экзотоксина в энтероцитах активируется аденилатциклаза, накапливается цАМФ, который вызывает гиперсекрецию воды и электролитов энтероцитами в просвет кишечника. Тип диареи – водянистый (секреторный).
5. Противоэпидемические мероприятия при выявлении больного холерой:
- изоляция больного и госпитализация эвакобригадой в специально оборудованное отделение или мельцеровский бокс
- карантин – 5 дней
- изоляция и обследование лиц, контактировавших с больным
- провизорная госпитализация всех страдающих диарейными заболеваниями в очаге инфекции
- текущая и заключительная дезинфекция
- вакцинация по эпид. показаниям.
6. Внеклеточная дегидратация, III степени.
7. Расчет жидкости для регидратации. Клинически у больного тяжелая форма холеры. При ней объем необходимой жидкости составляет 170-200мл/кг массы тела. Необходимо знание веса ребенка. Тогда расчет жидкости можно произвести по формуле:
V (мл/сутки) = ФП+ДМ+ПП, где
ФП – физиологическая потребность в жидкости в сутки
ДМ – дефицит массы тела
ПП – продолжающиеся потери. В 1-й час – 80-120мл/мин., после 2х лет - 10мл/мин.
8. Имеются показания для инфузионной терапи. Состав капельницы: 5% р-р глюкозы +
4% р-р калия хлорида + инсулин, трисоль, ацесоль – 400мл. Полиионные растворы
вводят предварительно подогретыми до 38-400С. Объем первичной регидратации
определяется исходными потерями.
9. Консультация хирурга, педиатра.
10. Показания к выписке: клиническое выздоровление, 3 отрицательных бактериологических исследования испражнений, забранных через 24-36 часов после окончания антибиотикотерапии в течение 3-х дней подряд. Исследование желчи однократно.
|
|
|
11. Причины неблагоприятного исхода: гиповолемический шок, ОПН с развитием уремической комы.
12. Для специфической профилактики холеры используются холерная вакцина и холероген-анатоксин. Вакцинацию проводят подкожно 2 раза с интервалом в 7-10 дней. Холероген-анатоксин вводится однократно, ежегодно. Ревакцинация проводится по эпид. показаниям не ранее 3-х месяцев после первичной иммунизации
Задача № 32
Ребенок 3 лет. Заболел остро: повысилась температура тела до 39, 5º С, появилась рвота (до 3 раз), головная боль, затем жидкий стул (до 8 раз). Стул вначале жидкий, обильный, затем скудный с большим количеством слизи и прожилками крови. Госпитализирован. При поступлении: состояние средней тяжести, продолжает высоко лихорадить (39, 6º С), вялый. Кожа бледная, «синева» под глазами. Язык густо обложен налетом, сухой. Дыхание везикулярное. Тоны сердца громкие ясные. Пульс 140 ударов в мин. Живот втянут. При пальпации отмечается болезненность в левой подвздошной области, сигмовидная кишка спазмирована, болезненная, анус податлив. Стул скудный с большим количеством мутной слизи, зелени и прожилками крови. Мать ребенка работает поваром в детсаду, который посещает ее ребенок, здорова. Одновременно с ребенком в разных группах детсада заболело еще несколько детей (высокая температура, головная боль, рвота и жидкий стул).
На день поступления в стационар в общем анализе крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 3, 8 х l0¹ ² /л, Лейк - 10, 0 х l09 /л; п/я - 10%, с/я - 55%, э – 4%, л - 28%, м - 3%; СОЭ - 22 мм/час
Копрограмма: консистенция – жидкая, слизь – большое количество, кровь – (++), реакция – щелочная, стеркобилин (-), билирубин (-), мышечные волокна (++), нейтральный жир (+), жирные кислоты (-), мыла (+), крахмал (-), йодофильная флора (++), лейкоциты – 20 - 30 в п/з, эритроциты – до 15 – 20 в п/з, яйца глистов – острицы.
РНГА: с сальмонеллезным диагностикумом – отрицательная.
ОТВЕТ: Шигеллез, тяжелая форма.
Шигеллез, типичная форма, тяжелой степени. Нейротоксикоз II степени. Ведущий синдром – нейротоксикоз.
2. Патогенез: генерализованное токсическое действие эндотоксина на эндотелий сосудов приводит к либерализации БАВ и гормонов с развитием стресс-реакции и централизации кровообращения, возникновению токсического отека мозга и патологической нервной импульсации в сердечно-сосудистую систему, легкие, надпочечники. Увеличивается проницаемость мембран, развивается трансминерализация клеток и их отек, прогрессирующий отек мозга – основной субстрат нейротоксикоза.
|
|
|
3. Шигелла Флекснера.
4. Дополнительные исследования:
- Бак. посев кала на возбудителей кишечной группы
- Кровь на дизентерийную РПГА методом парных сывороток
- Иммунофлюресцентный метод обнаружения шигеллезного антигена, РУА.
5. Источник инфекции – больной дизентерией или бактерионоситель. Путь заражения в данном случае – пищевой.
6. Нет. ГУС развивается при эшерихиозе, вызванным ЭГКП.
7. Можно, заподозрить инфекционно-токсический шок. Необходимые дополнительные исследования:
Общий анализ крови с подсчетом тромбоцитов, гематокрит
Люмбальная пункция после купирования отека мозга
Коагулограмма, ионограмма, показатели КОС
Кровь на остаточный азот, мочевину, креатинин
Кровь на билирубин, АлаТ, АсаТ, ЭКГ.
8. Необходима консультация: невропатолога, хирурга.
9. Лечение:
- Госпитализация.
- затем дробное кормление.
- этиотропная терапия – цефалоспорины III поколения (цефтриансон, цефатоксим),
- гентамицин – per os, внутривенно – иммуноглобулин.
- борьба с гипертермией (но-шпа, никотиновая кислота)
- глюкокортикостериоды – 5-10мг/кг/сутки.
- противосудорожная терапия (седуксен, ГОМК).
- инфузионная терапия с целью дегидратации: коллоиды, глюкозо-солевые растворы
- 30-50мл/кг/сутки.
- сердечно-сосудистые средства: дофамин в сосудо-расширяющей дозе.
- витамины, витамины группы В.
10. Выписка и допуск в детски сад после клинического выздоровления и одного отрицательного контрольного результата бак. исследования кала.
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге: карантин 7 дней; наблюдение за контактными 7 дней; выявление
Нет. Разработаны живые энтеральные вакцины из специальных обработанных шигелл Флекснера и Зонне. В очагах инфекции по эпид. показаниям можно использовать: дизентерийный бактериофаг, КИП
|
|
|
