Задача № 35

Девочка 8 лет, поступила в стационар на 9-й день болезни. Заболела остро с подъема температуры тела до 38º С. До настоящего времени лихорадка сохраняется. Жалуется на головную боль, слабость, аппетит снижен. Появился жидкий стул с примесью небольшого количества слизи желтого цвета до 3 – 4 раз в сутки. При поступлении в стационар: температура тела 38º С, ребенок бледен, вял, сонлив. Язык густо обложен грязно-серым налетом, утолщен, по краям его видны отпечатки зубов, на губах везикулезные высыпания. Тоны сердца приглушены. Пульс 48 ударов в мин. АД 80/50 мм рт. ст. Дыхание жесткое, хрипов нет. Живот вздут, при пальпации болезненный в правой подвздошной области, где отмечается урчание и притупление перкуторного звука. Кожа чистая, ладони и подошвы стоп желтоватой окраски. Печень и селезенка выступают ниже края реберной дуги на 3 см. За две недели до заболевания находилась в деревне, где купалась в пруду и пила воду из колодца, ела немытые овощи и фрукты. В семье двое детей: 5 лет (посещает детсад) и 12 лет (школьник), родители здоровы.

Клинический анализ крови: НЬ - 125 г/л, Эр – 4, 0 х l0¹ ² /л, Лейк –5, 6 х l0⁹/л; п/я - 6%, с/я - 55%, л - 32%, э – 2%, м - 7%; СОЭ - 22 мм/час

Копрограмма: консистенция – жидкая, слизь – большое количество, реакция на скрытую кровь(+++), реакция – щелочная, стеркобилин (+), билирубин (-), мышечные волокна –небольшое количество без исчерченности, нейтральный жир (-), жирные кислоты (-), мыла (++), крахмал (++), йодофильная флора (+), лейкоциты – (+++), эритроциты – (++), яйца глистов – отрицательно, дрожжевые грибы (++)

РНГА: с комплексным сальмонеллезным диагностикумом – 1: 80, с комплексным дизентерийным – отрицательная.

Исследования копрофильтрата на антиген ротавируса в РЛА (++), ИФА – отрицательно.

ОТВЕТ: Брюшной тиф, среднетяжелая форма.

2. Розеолезная сыпь.

3. ОАК: лейкопения, нейтропения со сдвигом формулы влево, анэозинофилия, лимфоцитоз, ускорение СОЭ. Копрограмма: нарушено переваривание (стул жидкой консистенции, реакция щелочная, определяются мышечные волокна, мыла, крахмал), имеются признаки воспаления (слизь, лейкоциты, эритроциты), незначительная примесь крови в кале. Изменения микрофлоры (дрожжеподобные грибы). РНГА с комплексным сальмонеллезным диагностикумом 1: 80 (необходимо повторить через 10-12 дней). Важно нарастание титров антител, диагностический титр антител 1: 200.

4. Для подтверждения диагноза необходимы исследования:

- Кровь на гемокультуру № 3

- Уринокультура и копрокультура с 5-го дня болезни

- Кровь на реакцию Видаля с О-, и Н-антигенами

- Кровь на комплексный сальмонеллезный РПГА (парные сыворотки)

- Кровь на РНГА с эритроцитарным брюшнотифозными О- и Vi- диагностикумом методом парных сывороток

- Реакция Vi-гемагглютинации

- Обнаружение антигенов возбудителя в фекалиях, моче (ИФА, иммунофлюоресценция, иммунорадиометрический анализ).

5. Источник – больной человек или бактериовыделитель. Пути инфицирования: контактный, водный, пищевой.

6. Консультация специалистов: хирург.

7. Больные лечатся в стационаре, так как возможные осложнения, рецидивы, а также с учетом эпидемиологической значимости.

8. Строгий постельный режим назначается на весь лихорадочный период и в первые 6-7 дней нормальной температуры. Сидеть разрешается с 6-7 дня нормальной температуры, а с 10-12 дня – ходить. Расширение диеты с 11 дня нормальной температуры.

9. Этиотропная терапия – левомицетин 50мг/кг/сутки 4 раза внутрь (весь лихорадочный период + 10 дней нормальной температуры). Можно использовать аминопенициллин, цефалоспорины III поколения, доксициклин.

10. Осложнения: (диагностика, терапия). Кишечное кровотечение (3-я неделя болезни: слабость, бледность, головокружение, снижение температуры тела до нормы и ниже. Учащение пульса. Снижение АД. Глухость тонов сердца, систолический шум на верхушке. По анализу крови: падение гемоглобина, уменьшение числа тромбоцитов. Кал становится дегтеобразным. Лечение: строгий постельный режим, ограничение питья, голод 10-12 часов, переливание крови, эритромассы. Назначают глюконат кальция, викасол, аминокапроновую кислоту. Перфорация кишечника (2-4 неделя болезни). Диагностика трудна. Часто отсутствуют характерная внезапная резкая боль в животе, с-м Щёткина. При пальпации живота отмечается умеренная болезненность, нарастает интоксикация, метеоризм, сухость языка, тахикардия, лейкоцитоз с палочкоядерным сдвигом. Позже появляется рвота, парез кишечника, разлитая болезненность при пальпации живота. Лечение: хирургическое. Инфекционно-токсический шок (признаки сосудистого коллапса). Лечение: ГКС; инфузионная терапия (коллоиды, глюкозо-солевые растворы).

Другие осложнения: пневмония, кардит, отит, паротит, цистит, холецистит,

пиелонефрит, панкреатит, остеомиелит, неврит, менингит, менингоэнцефалит,

инфекционный психоз. Лечение – терапия основного заболевания +

симптоматическое.

11. Противоэпидемические мероприятия в очаге:

- Наблюдение контактных 21 день, исследование испражнений и мочи 1 раз в 10 дней

- Экстренная профилактика - брюшнотифозный бактериофаг.

12. Активная иммунизация брюшного тифа проводится по эпид. показаниям у детей старше 7 лет. Применяется однократное подкожное ведение химической сорбированной брюшнотифозной моновакцины или брюшнотифозной вакцины, обогащенной Vi-антигеном. Ревакцинация через 6-12 месяцев (однократно).