 |
Задача № 33. РНГА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном - отрицательная
|
|
|
|
Задача № 33
Мальчик 3 лет. Заболел в детсаду: повторная рвота, повышение температуры тела до 38, 3º С, жидкий стул, водянистый с примесью слизи, обильный, желто-зеленого цвета с резким запахом, не переваренный. При поступлении в стационар: состояние средней тяжести, температура тела 35, 8º С, вялый, пьет неохотно, капризничает. Кожа бледная, с мраморным оттенком, тургор тканей снижен. Язык обложен белым налетом, сухой, слизистая оболочка полости рта суховатая, гиперемия небных дужек и задней стенки глотки. Дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца приглушены, систолический шум на верхушке сердца, пульс – 160 ударов в мин. Живот умеренно вздут, при пальпации безболезненный, урчит во всех отделах. Печень и селезенка пальпируются у края реберной дуги. За прошедшие сутки рвота была 8 раз, стул – 14 раз. Позывы на дефекацию возникали внезапно, сопровождались урчанием в животе, заканчивались отхождением газов и водянистого стула. На 3-й день болезни состояние улучшилось, появился аппетит, прекратилась рвота, стул до 5 раз в сутки, кашицеобразный, без патологических примесей, нормализовалась температура тела.
Клинический анализ крови: НЬ - 134 г/л, Эр – 4, 06 х l0¹ ² /л, Лейк - 8, 0 х l09 /л; п/я - 3%, с/я - 39%, э – 2%, л - 50%, м - 6%; СОЭ - 6 мм/час
В посевах испражнений – патогенные микробы семейства кишечных не обнаружены.
РНГА: с комплексным дизентерийным и сальмонеллезным антигеном - отрицательная.
ОТВЕТ: Ротавирусная инфекция: гастроэнтерит, тяжелой степени тяжести. Токсикоз с эксикозом II степени, изотонический тип.
2. Диарейный синдром при ротавирусной инфекции по водянистому типу связан с дисахаридной (лактазной) недостаточностью, накоплением осмотически активных дисахаридов в просвете кишечника и с нарушением всасывания воды и электролитов. Развивается осмотическая гипоферментативная диарея.
|
|
|
3. Дифференциальная диагностика проводится с: сальмонеллезем, дизентерией, эшерихиозом, кишечными инфекциями, вызванными УПФ, иерсиниозом, дисахаридной недостаточностью.
4. Дополнительные исследования: специфические иммунологические методы – обнаружение вирусов в РНГА, РИФ, ИФА и определение антител к ним.
5. Степень эксикоза - II. Расчет жидкости для регистрации необходимо проводить по формуле (при известном весе): V= ФП+ДН+ПП, где
ФП – физиологическая потребность в жидкости, в данном случае – 120-130 мл/кг
ДМ – дефицит массы, в среднем 20 мл/кг
ПП – продолжающиеся потери (температура, одышка, диарея).
ПП – 20 мл/кг. В среднем масса ребенка равна - 14 кг, таким образом:
V = 1600 + 280 + 280 = 2160 мл/сутки.
6. Необходима инфузионная терапия. Состав капельницы:
1) реополиглюкин 150, 0 с гидрокортизоном
2) глюкоза 10% - 200мл + 4% калия хлорид- 20 мл + инсулин 4 ЕД.
7. Два кормления заменить кефиром – 50, 0, затем каша из рисовой или гречневой круп на воде 50, 0-100, 0, кефир 50, 0. Кормить дробно через 2 часа – 1 сутки.
8. Препараты этиопатогенетического действия: КИП, интерфероны (рекомбинанитный в клизмах 2 раза в день), церукал или мотилиум, сорбенты (полисорб, смекта), полиферментные препараты (панкреатин, мезим-форте, креон), витамины А. Е.
9. Консультация хирурга, гастроэнтеролога.
10. Показания для выписки и допуска в ДДУ – клиническое выздоровление и отрицательный результат бак. посева кала на возбудителей кишечной группы и рота-антиген (перед выпиской).
11. Противоэпидемические мероприятия в очаге:
- Осмотр контактных, выявление диарейных заболеваний
- Дезинфекция
- Санитарно-гигиеническое воспитание населения, рациональное питание, пропаганда естественного вскармливания.
|
|
|
12. Вакцина против ротавирусной инфекции готова к применению. Из нескольких вакцин-кандидатов предпочтение отдается оральной тетравалентной вакцине. Она дается 3-кратно вместе с АКДС и ОПВ.
Задача № 34
Мальчик 12 лет, заболел остро, появились резкие боли в эпигастральной области, тошнота, многократная рвота. Температура тела оставалась нормальной. Доставлен в стационар бригадой «Скорой помощи». В приемном отделении: состояние довольно тяжелое, температура тела 38º С, вялость, однократная рвота, принесшая облегчение. Кожные покровы бледные, слизистая оболочка полости рта сухая, язык густо обложен белым налетом. Зев розовый чистый. Дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 30 в мин. Тоны сердца приглушены. Пульс 100 ударов в мин., удовлетворительного наполнения. Живот слегка вздут, при пальпации болезненность в области пупка и эпигастрия. Печень и селезенка не увеличены. Сигмовидная кишка эластична. Анус сомкнут. Стул от начала заболевания был трехкратно, жидкий, обильный, зловонный, цвет – «болотной тины». Мочеиспускание не нарушено. За 6 часов до заболевания мальчик чувствовал себя хорошо, гулял по городу, ел пирожки с мясом.
Клинический анализ крови: НЬ - 130 г/л, Эр – 3, 6 х l0¹ ² /л, Лейк - 12, 0 х l09 /л; п/я - 10%, с/я - 609%, л - 38%, м - 2%; СОЭ - 25 мм/час
Общий анализ мочи: удельный вес – 1010, глюкоза – нет, белок – 0, 033%º, ацетон (++), лейкоциты – 3 – 4 в п/з.
ОТВЕТ: Сальмонеллез, гастроэнтероколит, тяжелая форма. Токсикоз с эксикозом.
Сальмонеллез, гастроинтестинальная форма, гастроэнтерит, тяжелой степени тяжести. Тяжесть определяется интоксикацией.
2. Сальмонелла. Имеет место стул по типу «болотной тины», гастроинтестинальные проявления, интоксикация. В эпиданамнезе – указание на употребление в пищу пирожков с мясом за 6 часов до заболевания.
3. Возможный источник – человек, животные. Путь передачи – пищевой.
4. Диарея по инвазивному типу. Механизм развития: происходит инвазия возбудителя в энтероциты, воспалительный процесс в кишечнике, нарушается всасывание воды и электролитов. Усиливается перистальтика, быстрее эвакуируется кишечное содержимое, нарушается переваривание.
5. Со стороны общего анализа крови – лейкоцитоз, анэозинофилия, палочкоядерный сдвиг в лейкоцитарной формуле влево, ускорение СОЭ. Общий анализ мочи – микропротеинурия, ацетонурия.
|
|
|
6. Дополнительные методы обследования:
- Бак. посев кала на возбудителя кишечной группы
- Бак. посев рвотных масс, промывных вод желудка
- Кровь на стерильность
- Кровь на сальмонеллезную РПГА (парные сыворотки)
- Моча, кал на обнаружение антигенов сальмонелл (реакция Ко-агглютинации)
- Кровь на специфические антитела к сальмонеллам (ИФА).
7. Мероприятия врача скорой помощи – осмотр с оценкой показателей гемодинамики (АД, пульс и его качество, наличие нарушений микроциркуляции, состояния ЦНС), при отсутствии противопоказаний – промывание желудка.
8. Лечение:
- Госпитализация
- Антибактериальная терапия (гентамицин, цефалоспорины III поколения, фторхинолоны - по показаниям)
- Инфузионная терапия с целью дезинтоксикации глюкозо-солевыми растворами
- Энтеросорбция (смекта, полисорб)
- Спазмолитики (но-шпа)
- Церукал, мотилиум.
9. Расчет жидкости: : V= ФП+ДН+ПП, где
ФП – физиологическая потребность в жидкости
ДМ – дефицит массы
ПП – продолжающиеся потери.
Пример: ФП= 100мл/кг, ПП= 20мл/кг, ДМ= 20мл/кг. Таким образом, V = 140мл/кг.
10. Диета на день поступления:
- кефир по 50мл через 2 часа первые 6 часов, затем
- рисовой или гречневой крупы на половинном молоке 250мл
- протертый суп, мясное суфле.
12. Показания для выписки: клиническое выздоровление и отрицательный результат бак. посева кала на возбудителей кишечной группы через 1-2 суток после завершения антибактериальной терапии.
Мероприятия в очаге: наблюдение за контактными 7 дней; изоляция больного; дезинфекция
|
|
|
