 |
Анамнез жизни. Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования. Общий анализ крови. Биохимический анализ крови
|
|
|
|
Анамнез жизни
- Рос и развивался нормально.
- Наследственность по сердечно-сосудистой патологии: у матери постоянная форма фибрилляции предсердий.
- Вредные привычки: отрицает.
Объективный статус
Общее состояние удовлетворительное. Сознание ясное. Телосложение нормостеническое. Кожные покровы обычной окраски, влажности, чистые. Температура теля 36, 5º С. Грудная клетка нормостеническая, обе половины симметрично участвуют в акте дыхания. При пальпации безболезненна, эластична. При сравнительной перкуссии над всеми полями выявляется ясный лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, хрипов нет. ЧДД 18 в минуту. Область сердца визуально не изменена, верхушечный толчок локализован в V межреберье слева на 1, 5 см кнутри от среднеключичной линии. Границы относительной тупости сердца: правая – на 1 см кнаружи от правого края грудины, левая – на 1 см кнутри от левой среднеключичной линии, верхняя – во II межреберье. Тоны сердца несколько приглушены, ритмичны, шумы не выслушиваются. ЧСС 146 уд/мин. Пульс низкого наполнения, ритмичный, 146 в минуту, дефицит пульса – 0. АД 105/70 мм рт. ст. Живот обычной формы, участвует в акте дыхания, при пальпации безболезненный. Печень не выступает из-под края рёберной дуги. Размеры печени по Курлову 10× 8× 7 см. Селезёнка не пальпируется. Симптом поколачивания по поясничной области отрицательный с обеих сторон. Периферические лимфатические узлы не пальпируются. Щитовидная железа не пальпируется. Периферических отёков нет.
Результаты лабораторных методов обследования
Общий анализ крови
| Наименование | Нормы | Показатель |
| Гемоглобин | 130, 0 - 160, 0 | 132, 0 |
| Гематокрит | 35, 0 - 47, 0 | 48, 7 |
| Лейкоциты | 4, 00 - 9, 00 | 5, 2 |
| Эритроциты | 4, 00 - 5, 70 | 4, 48 |
| Тромбоциты | 150, 0 - 320, 0 | 280, 0 |
| Ср. объем эритроцита | 80, 0 - 97, 0 | 93, 2 |
| Ср. содерж. гемоглобина | 28, 0 - 35, 0 | 31, 2 |
| Ср. конц. гемоглобина | 330 – 360 | |
| Инд. распр. эр-товкоэф. вар. | 11, 50 - 14, 50 | 12, 30 |
| Средний объем тромбоцита | 7, 40 - 10, 40 | 7, 50 |
| Тромбоцитокрит | 0, 150 - 0, 400 | |
| Лимфоциты абс. | 1, 20 - 3, 50 | 2, 66 |
| Моноциты абс. | 0, 10 - 1, 00 | 0, 32 |
| Гранулоциты абс. | 1, 20 - 7, 00 | |
| Нейтрофилы абс. | 2, 04 - 5, 80 | 3, 29 |
| Эозинофилы абс. | 0, 02 - 0, 30 | 0, 22 |
| Базофилы абс. | 0, 00 - 0, 07 | 0, 02 |
| Лимфоциты | 17, 0 - 48, 0 | 46, 1 |
| Моноциты | 2, 0 - 10, 0 | 8, 8 |
| Гранулоциты | 42, 00 - 80, 00 | |
| Нейтрофилы | 48, 00 - 78, 00 | 55, 90 |
| Эозинофилы | 0, 0 - 6, 0 | 4, 1 |
| Базофилы | 0, 0 - 1, 0 | 0, 6 |
| СОЭ | 2 – 20 |
Биохимический анализ крови
|
|
|
| Наименование | Нормы | Показатель |
| Общий белок, г/л | 64 - 82 | 74, 2 |
| Альбумин, г/л | 32 - 48 | 38, 5 |
| Мочевина, ммоль/л | 2, 5 - 6, 4 | 4, 8 |
| Креатининмкмоль/л | 53 - 115 | |
| Билирубин общий, мкмоль/л | 3, 0 - 17, 0 | |
| Билирубин прямой, мкмоль/л | 0, 0 - 3, 0 | 2, 7 |
| АЛТ, Ед/л | до 40, 0 | 36, 0 |
| АСТЕд/л | до 37, 0 | 24, 0 |
| Щелочная фосфатаза | 50, 0 - 136, 0 | 93, 8 |
| Натрий, ммоль/л | 136 – 146 | |
| Калий, ммоль/л | 3, 5 – 5, 5 | 4, 8 |
| Альфа-Амилаза, Ед/л | 25, 0 - 115, 0 | 47, 2 |
Исследование уровня ванилилминдальной кислоты в моче
| Наименование | Нормы | Показатель |
| Ванилилминдальная кислота, мг/сут. | 1, 4 - 6, 5 | 4, 6 |
Результаты инструментальных методов обследования
Суточное мониторирование ЭКГ
Электрокардиография
Заключение: Ритм синусовый, ЧСС 146 уд. /мин., электрическая ось вертикальная, PQ=0, 18, QRS=0, 08, QT=0, 44. Признаки неполной блокады правой ножки пучка Гиса.
Суточное мониторирование артериального давления
Суточное мониторирование АД проведено в амбулаторных условиях без медикаментозного фона в течение 23часов 33 минут. Переносимость исследования в дневные и ночные часы удовлетворительная. Рука – левая, манжета взрослая плечевая средняя. Качество ночного сна удовлетворительное. В дневные часы среднее значение АД 138/80 мм рт. ст. Показатели нагрузки давлением САД и ДАД в пределах нормы. Значение показателей вариабельности САД и ДАД в пределах нормы. В ночные часы среднее значение АД 120/72 мм рт. ст. Показатели нагрузки давлением САД и ДАД в пределах нормы. Значение показателей вариабельности САД и ДАД в пределах нормы. Среднее суточное значение АД 135/77 мм рт. ст. Среднее суточное значение пульсового АД в пределах нормы (42, 3 мм рт. ст. ). Суточный индекс САД и ДАД нормальный (диппер). Величина утреннего подъёма САД и ДАД в пределах нормы. Максимальное АД по САД – 165 мм рт. ст. в 12. 20 при ЧСС 114 уд. /мин. По данным СМАД суточный тренд АД нормотензивного типа. Суточный индекс САД и ДАД нормальный (диппер). Величина и скорость утреннего подъёма САД и ДАД в пределах нормы.
|
|
|
Ультразвуковое исследование щитовидной железы
Щитовидная железа расположена в обычном месте. Контур чёткий, ровный. Размеры: правая доля – ширина 15 мм, толщина 11 мм, длина – 36 мм, объём 3, 3 мл; левая доля – ширина 12 мм, толщина 11 мм, длина 41 мм, объём 2, 8 мл. Перешеек 2 мм. Тиреоидный объём 6, 1 мл. Эхогенность обычная. Эхоструктура однородная. Шейные лимфоузлы не увеличены, с чётким, ровным контуром, обычной структуры, расположены цепочкой. Заключение: патологии не выявлено.
|
|
|
