 |
Анамнез жизни. Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования. Клинический анализ крови. Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (троп
|
|
|
|
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально.
- Работала директором фабрики до 65 лет.
- Мать больной страдала сахарным диабетом 2 типа, отец – ХОБЛ. Умерли в возрасте более 70 лет.
- Замужем. Имеет 2 взрослых детей.
- В возрасте 40 лет перенесла ампутацию матки с придатками по поводу миомы.
- Не курит. Алкоголь не употребляет.
Объективный статус
Состояние средней тяжести. Рост 165 см, вес 105 кг, окружность талии 102 см. На коже верхних век плоские, слегка возвышающиеся образования жёлтого цвета. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. ЧД 18 в минуту. Границы сердца расширены вверх до II межреберья, влево до левой переднее-подмышечной линии. Тоны сердца приглушены, аритмичны. ЧСС 90 в мин. Пульс удовлетворительного наполнения, напряжен, 84 в минуту. Дефицит пульса около 6 в мин. АД 160/90 ммрт. ст. Живот увеличен за счет подкожной клетчатки, при пальпации мягкий, безболезненный. Размеры печени по Курлову 12x10x9 см. Почки не пальпируются. Стул, диурез в норме.
Результаты лабораторных методов обследования
Клинический анализ крови
| Наименование | Нормы | Результат |
| Гемоглобин | 130, 0 - 160, 0 | |
| Эритроциты | 4, 00 - 5, 70 | 4, 3 |
| Лейкоциты | 4, 00 - 9, 00 | 8, 4 |
| Нейтрофилы | 48, 00 - 78, 00 | |
| Лимфоциты | 17, 0 - 48, 0 | |
| Моноциты | 2, 0 - 10, 0 | |
| Эозинофилы | 0, 0 - 6, 0 | |
| Базофилы | 0, 0 - 1, 0 | |
| Тромбоциты | 150, 0 - 320, 0 |
Биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
| Показатель | Результат | Норма |
| Белок общий | 63-87 г/л | |
| Креатинин | 44-115 мкмоль/л | |
| Мочевина | 8, 1 | 2, 5-8, 3 ммоль/л |
| Мочевая кислота | 120-430 мкмоль/л. | |
| Холестерин общий | 8, 1 | 3, 3-5, 8 ммоль/л |
| ЛПНП | 5, 4 | < 3 ммоль/л, < 2, 5 ммоль/л у больных ИБС |
| ЛПВП | 0, 8 | > 1, 2 ммоль/л |
| Глюкоза | 7, 5 | 3, 5-6, 2 ммоль/л |
| Гликозилированный гемоглобин | 6, 9 | < 6, 5% |
| Билирубин общий | 8, 49-20, 58 мкмоль/л | |
| Билирубин прямой | 4, 4 | 2, 2-5, 1 мкмоль/л |
| Триглицериды | 5, 3 | менее 1, 7 ммоль/л |
| АСТ | до 42 Ед/л | |
| АЛТ | до 38 Ед/л | |
| Калий | 4, 5 | 3, 35-5, 35 ммоль/л |
| Натрий | 130-155 ммоль/л |
Общий анализ мокроты
|
|
|
| Показатель | Результат |
| Характер | Слизистая |
| Цвет | Прозрачная |
| Эозинофилы | Отсутствуют |
| Спирали Куршмана | Отсутствуют |
| Кристаллы Шарко-Лейдена | Отсутствуют |
| Лейкоциты | Единичные в препарате |
| Атипичные клетки | Не обнаружены |
| Микобактерии туберкулеза | Не обнаружены |
Результаты инструментальных методов обследования
ЭКГ в 12 отведениях
Эхо-КГ
Аорта не расширена. Створки аортального клапана и стенки аорты уплотнены, расхождение створок полное. Толщина задней стенки 13 мм, межжелудочковой перегородки 14 мм. Зоны с нарушением локальной сократимости не выявлены. ФВ ЛЖ 55%. Митральная регургитация 2 ст, трикуспидальная регургитация 1 ст. Расширение полостей обоих предсердий.
Диагноз
ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. ХСН I ст., III ФК NYHA
1. Выберите необходимые для постановки диагноза лабораторные методы обследования (выберите 2)
+ биохимический анализ крови с определением липидного профиля, АЛТ, АСТ, глюкозы, мочевины, креатинина, калия, натрия, маркеров некроза миокарда (тропонины I и/или Т, КФК и ее МВ-фракция)
- анализ мочи по Зимницкому
- общий анализ мокроты
- бензидиновая проба
+ клинический анализ крови
- генетическое исследование для выявления мутации в генах, кодирующих белки цитоскелета кардиомиоцитов (ламины, десмин)
|
|
|
2. Выберите необходимые для постановки диагноза инструментальные методы обследования (выберите 2)
+ ЭКГ в 12 отведениях
- спирометрия
- УЗИ почек
+ Эхо-КГ
- ЭГДС
3. Какой предполагаемый основной диагноз?
- Распространенный остеохондроз позвоночника, первичный, медленно прогрессирующий с вторичным корешковым синдромом, часто рецидивирующее течение. Хроническая дорсопатия, торакалгия, умеренные болевые ощущения. Спондилоартроз шейного и грудного отделов. Плечелопаточный периартрит. Мышечно-тонический синдром
- Хроническая обструктивная болезнь легких, бронхитический фенотип, тяжелой степени (III cтадия), обострение. Хроническое легочное сердце II ФК. Дыхательная недостаточность III ст. Вторичные тракционные бронхоэктазы. Внебольничная очаговая полисегментарная пневмония в нижней доле левого легкого. Сахарный диабет 2 типа, целевой уровень гликозилированного гемоглобина менее 7%. Диабетическая макро- и микроангиопатия, офтальмопатия, полинейропатия. Ожирение 2 ст
- Гастроэзофагеальная рефлюксная болезнь с пищеводными и непищеводными проявлениями. Эрозивный рефлюксный эзофагит. Недостаточность кардии. Аксиальная грыжа пищеводного отверстия диафрагмы. Хронический эрозивный гастродуоденит, ассоциированный с Helicobacterpylori, обострение
+ ИБС: стабильная стенокардия III ФК. Трепетание предсердий, перманентная форма. Гипертоническая болезнь III стадии, 3 степени, очень высокого риска. Сахарный диабет 2 типа. ХСН I ст., III ФК NYHA
4. Изменения на ЭКГ, выявленные у данной больной
+ трепетание предсердий с неправильным (вариабельным) проведением. Гипертрофия левого желудочка
- атриовентрикулярная блокада II ст. с периодикой Самойлова-Венкебаха. Наджелудочковая экстрасистолия по типу бигеминии
- миграция водителя ритма по предсердиям. Гипертрофия правого желудочка и неполная блокада правой ножки пучка Гиса
- синоатриальная блокада 2 степени. Частая наджелудочковая экстрасистолия. Блокада передней ветви левой ножки пучка Гиса
|
|
|
