 |
Анамнез заболевания. Анамнез жизни. Объективный статус. Результаты лабораторных методов обследования. Клинический анализ крови
|
|
|
|
Анамнез заболевания
- Данные симптомы стали беспокоить около 2 лет назад после длительного тяжёлого психоэмоционального стресса.
- К врачу не обращалась, для уменьшения болей принимает спазмолитики с кратковременным эффектом. Связь диареи с характером пищи отсутствует.
- Отмечает нарастание интенсивности симптомов в период менструации.
- Снижения аппетита и веса не отмечает.
Анамнез жизни
- Росла и развивалась нормально.
- Профессия: преподаватель вуза.
- Перенесённые заболевания: ОРВИ.
- Беременности – 3, роды – 2.
- Наследственность и аллергоанамнез не отягощены.
- Вредные привычки: курит с 20 лет (5 сигарет в день).
- Часто употребляет шоколад, газированные напитки, основной приём пищи в вечерние часы, перед сном.
Объективный статус
Состояние удовлетворительное. Гиперстенической конституции, рост – 1, 60 м, масса тела – 80 кг, индекс массы тела – 31, 2 кг/м2, температура тела – 36, 3°C. Кожные покровы и видимые слизистые нормальной окраски, периферические лимфоузлы не увеличены, отёков нет. При сравнительной перкуссии лёгких – лёгочный звук, при аускультации – везикулярное дыхание, ЧДД – 18 в минуту. Тоны сердца приглушены, ритмичные, ЧСС – 88 в минуту. АД – 110/70 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот умеренно вздут, незначительная разлитая болезненность при поверхностной и глубокой пальпации, преимущественно в подвздошных областях, больше слева. Симптомы раздражения брюшины отсутствуют. Печень и селезёнка не увеличены. Симптом поколачивания отрицательный с обеих сторон.
При опросе определяется значительно сниженный фон настроения, склонность к ипохондрии.
Результаты лабораторных методов обследования
|
|
|
Клинический анализ крови
| Показатель | Результат | Нормы |
| Эритроциты (RBC), *1012/л | 4, 4 | м. 4, 4-5, 0 ж. 3, 8-4, 5 |
| Гемоглобин (Hb), г/л | м. 130-160 ж. 120-140 | |
| Гематокрит (HCT), % | м. 39-49 ж. 35-45 | |
| Цветовой показатель (ЦП) | 0, 94 | 0, 8-1, 0 |
| Усреднённое значение объёма эритроцита (MCV), (фл) | 80-100 | |
| Среднее содержание гемоглобина в эритроците (MCH), (пг) | 26-34 | |
| Средняя концентрация гемоглобина в эритроците (MCHC), г/дл | 34, 8 | 32, 0-37. 0 |
| Ретикулоциты (RET), ‰ | 2-12 | |
| Тромбоциты (PLT), *109/л | 180-320 | |
| Лейкоциты (WBC), *109/л | 7, 6 | 4-9 |
|
Лейкоцитарная формула | ||
| Нейтрофилы палочкоядерные, % | 1-6 | |
| Нейтрофилы сегментоядерные, % | 47-72 | |
| Эозинофилы, % | 1-5 | |
| Базофилы, % | 0-1 | |
| Лимфоциты, % | 19-37 | |
| Моноциты, % | 2-10 | |
| СОЭ, мм/ч | м. 2-10 ж. 2-15 | |
Биохимический анализ крови
| Показатель | Значение | Норма | Единицы измерения |
| Общий белок | 65-85 | г/л | |
| Альбумин | 35-50 | г/л | |
| Креатинин | 44-125 | мкмоль/л | |
| Общий билирубин | 5-21 | мкмоль/л | |
| Холестерин общий | 3, 6 | 3, 1-5, 2 | ммоль/л |
| Щелочная фосфатаза | 53-128 | Ед/л | |
| Аланинаминотрансфераза | 10-40 | Ед/л | |
| Аспартатаминотрансфераза | 15-40 | Ед/л | |
| α -амилаза | 28-100 | Ед/л | |
| Калий | 4, 2 | 3, 4-5, 3 | ммоль/л |
| Глюкоза | 5, 0 | 4, 0-6, 1 | ммоль/л |
| СРБ | 1, 5 | 0-5 | мг/л |
Копрограмма, кал на скрытую кровь
Кал на скрытую кровь
Реакция кала на скрытую кровь отрицательная
Копрограмма
| Показатель | Результат | Норма | ||
| Количество | 180 г/сутки | 100-250 г/сутки | ||
| Консистенция | разжиженный | оформленный | ||
| Форма | полуоформленный | цилиндрическая | ||
| Запах | слабый каловый | нерезкий | ||
| Цвет | коричневый | коричневый | ||
| Реакция | нейтральная | нейтральная/ слабощелочная (pH 6, 5-7, 5) | ||
| Кровь | нет | нет | ||
| Слизь | нет | нет | ||
| Остатки непереваренной пиши | нет | нет | ||
| Реакция на кровь | отрицательная | отрицательная | ||
| Реакция на стеркобилин | положительная | положительная | ||
| Реакция на билирубин | отрицательная | отрицательная | ||
|
Микроскопическое исследование
| ||||
| мышечные волокна с исчерченностью/неисчерч. | нет/единичн. | единичные/в небольшом количестве | ||
| Соединительная ткань | нет | нет | ||
| Жир нейтральный | нет | нет | ||
| Жирные кислоты | нет | нет | ||
| Растительная клетчатка | единичн. | в небольшом количестве | ||
| Крахмал внутриклеточный | нет | нет | ||
| Слизь | нет | нет | ||
| Эпителий: цилиндр. /плоский | нет | в небольшом количестве | ||
| Лейкоциты | нет | единичные | ||
| Эритроциты | нет | нет | ||
| Яйца глист | нет | нет | ||
Бактериологическое исследование крови на стерильность
Роста микроорганизмов не обнаружено
Результаты инструментальных методов обследования
Ультразвуковое исследование органов брюшной полости
Печень в размерах не увеличена, контуры ее ровные, четкие, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, очаги не визуализируются, сосудистый рисунок в норме, внутрипеченочные желчные протоки не расширены. Воротная вена – 12 мм (N), нижняя полая вена – 16 мм (N), селезеночная вена – 7 мм (N), брюшная аорта – 15 мм (N). Желчный пузырь обычных размеров, контур ровный, четкий, стенка не утолщена, конкременты не визуализируются, холедох не расширен. Поджелудочная железа в размерах не изменена, контуры ровные, эхогенность паренхимы в пределах нормы, эхоструктура однородная, вирсунгов проток не расширен. Селезенка не увеличена в размерах, эхогенность в пределах нормы, эхоструктура однородная.
Заключение: УЗ-признаков патологических изменений органов брюшной полости не выявлено.
Эзофагогастродуоденоскопия
Аппарат свободно введен в пищевод. Просвет пищевода не изменен, содержимого нет. Стенки пищевода эластичны. Перистальтика сохранена во всех отделах. Слизистая оболочка его розовая на всем протяжении. Нижний пищеводный сфинктер смыкается полностью.
В просвете желудка незначительное количество слизи. Перистальтика равномерная. Кардиальный отдел желудка: слизистая оболочка розовая, кардия смыкается полностью. Складки по большой кривизне желудка и в теле желудка не изменены. Слизистая оболочка их розовая, гладкая. Угол желудка дифференцируется, слизистая оболочка розовая, гладкая. В антральном отделе слизистая в норме. Привратник сомкнут, проходим аппаратом.
Луковица двенадцатиперстной кишки округлая, в просвете ее содержимого нет. Слизистая оболочка в луковице розовая, рельеф в норме. Слизистая оболочка в постбульбарных отделов двенадцатиперстной кишки розовая, бархатистая. Зона большого дуоденального соска не изменена.
|
|
|
|
|
|
