Клинические особенности болевого абдоминального синдрома.

При сборе анамнеза, врач должен полу­чить сведения об особенностях начала и развития болей, интенсивности и характере, продолжитель­ности и причинах обострения и стихания болей.

Дебют боли может быть внезапным, постепен­ным и медленным. Внезапное начало развивается при париетальном (соматическом) типе боли.

Внезапное начало болей в животе (в течение не­скольких секунд или минут) характерно для перфорации желудка или кишечника, расслаивающейся аневризмы брюшного отдела аорты, перекрута яич­ника и разрыва трубы при внематочной беремен­ности. Больной часто принимает вынужденное по­ложение и застывает в нем.

При локализации в правой подвздошной облас­ти внезапная схваткообразная боль может быть проявлением синдрома подвижной слепой кишки или спаечного процесса. В этих случаях ее появле­ние связано с изменением положения тела и физи­ческой нагрузкой. Обычно она кратковременная.

Боль, постепенно нарастающая в течение не­скольких часов, наблюдается при многих заболева­ниях. При локализации ее в правой подвздошной области, в первую очередь, у врача и у больного воз­никает мысль о возможности острого аппендицита, что часто и подтверждается. Однако при этом за­болевании боль сначала обычно появляется в мезогастрии и лишь спустя некоторое время переме­щается из средних отделов живота в правый ниж­ний квадрант.

Постепенно нарастающая боль вправой под­вздошной областихарактерна для острого аппенди­цита, а также для воспаления дивертикула Меккеля, низкой тонкокишечной непроходимости, ущемленной правосторонней паховой грыжи, тер­минального илеита и почечной колики с локализа­цией камня в правом мочеточнике. У женщин ост­рая боль в правой подвздошной области может быть при воспалении придатка и внематочной бе­ременности.

Имеет значение продолжительность боли: при остром аппендиците анамнез короткий, но у пожилых лиц могут возникнуть трудности с оценкой анамнестических данных. Кроме того, надо пом­нить о возможности хронического рецидивирую­щего аппендицита. В этом случае у больного по­добные приступы уже возникали прежде, но закан­чивались самостоятельно без оперативного вмеша­тельства.

Постепенное начало болей в животе характерно также для тромбоза или эмболии мезентериальных сосудов, внутрибрюшных абсцессов при болезни Крона и дивертикулита толстой кишки.

Медленно нарастающая боль (в течение несколь­ких дней и недель) бывает при постепенном наруше­нии кишечной проходимости вследствие опухоли или болезни Крона. Появлению боли обычно пред­шествует обильный прием пищи или физическая нагрузка.

Постоянная тупая боль в правой подвздошной области нередко наблюдается при запорах и явля­ется признаком переполнения и растяжения сле­пой кишки фекалиями. Причиной болей в правом нижнем квадранте может явиться раздражение сле­пой и восходящей кишки желчью в случае асин­хронного с пищей сокращения желчного пузыря.

Интенсивность боли обычно нарастает при не­проходимости кишечника, но может и временно ослабевать, если проходимость частично восста­навливается. Смена эпизодов острых болей вре­менным их прекращением особенно свойственна тонкокишечной инвагинации. При остром аппен­диците боль также может приобретать волнообразную интенсивность, а при перфорации отростка временно стихнуть вследствие падения давления  его просвете.

Связь болей с положением тела особенно характерна для перитонита,  при котором даже незначительное сотрясе­ние тела вызывает усиление болей в животе. При ишемическом абдоминальном синдроме больные безуспешно пытаются найти положение, при котором боль стала бы менее жестокой. При остром аппендиците с ретроцекальным положением отрост­ка больной лежит на спине с согнутой в бедре и ко­лене правой ногой. Больной с обострением хрони­ческого панкреатита часто принимает колено-лок­тевое положение, при котором уменьшается давле­ние на поджелудочную железу располагающихся над нею органов и тканей.

Нарастание и ослабление болей. Боль при заболеваниях желудка, желчевыводящих путей и поджелудочной железы появляется вскоре после еды. При патологии тонкой кишки она возникает на высоте кишечного пищеварения, т. е. во второй половине дня. При патологии левых отделов толстой кишки боль нарастает перед сту­лом или в связи с метеоризмом, а уменьшается по­сле отхождения газов и стула. Нередко боль в жи­воте и позывы к дефекации возникают после каж­дого приема пищи, что связано с повышенным гастроцекальным рефлексом и особенно часто на­блюдается у больных СРК.

Боль, усиливающаяся после стула, при ходьбе и сотрясении тела, обычно свидетельствует о спаеч­ном процессе и воспалении стенки желудка или кишечника, распространяющемся на висцераль­ную брюшину.

При функциональных заболеваниях боль связа­на с нарушениями тонуса желудка или кишечника и воспринимается как тупая или спастическая. Она возникает в разное время после еды, нередко про­воцируется эмоциональным напряжением. Боль редко будит пациентов, но часто мешает уснуть. Болезненные ощущения могут продолжаться мно­гие годы, варьируя в интенсивности и продолжи­тельности в различные дни, но без заметного на­растания. Механизм подобной боли связан с силь­ными ритмическими или постоянными мышечны­ми сокращениями или растяжением кишки газом, а также с изменением рецепторной чувствительно­сти раздраженного кишечника. При пальпации бо­левые точки совпадают с проекцией ободочной кишки.

Приступообразная боль может быть результатом как функционального спазма желудка, желчного пузыря или кишечника, так и непроходимости больного органа вследствие сужения его просвета воспалительного или опухолевого происхождения, наличия конкремента в желчном пузыре.

Боль в брюшной полости сопутствует различ­ным заболеваниям или повреждениям централь­ной и периферической нервной системы.

Раздражение спинного мозга при искривлениях позвоночника, смещении межпозвоночных дисков, артритах, артрозах, туберкулезе и новообразо­ваниях способно вызывать боль в брюшной полости, создающую значительные трудности при дифференциальной диагностике с болезнями органов пищеварения.

Клиническими проявлениями висцеральной ги­перчувствительности являются симптомы гипералгезии и аллодинии. Гипералгезия может прояв­ляться в виде повышенной чувствительности к бо­левым стимулам и ощущением боли, вызванным неболевыми стимулами. Аллодинией называется расстройство функции, вызываемое болевыми воз­действиями. СРК и такие симптомы, как метео­ризм, нарушение моторики, транзита и акта дефе­кации, рассматриваются как вторичные, вызван­ные синдромом боли.

Далеко не всегда удается определить пусковой момент, повлекший за собой нарушение функции органа. В развитии заболевания большое значение имеют состояние высшей нервной деятельности и тип личности больного. Считается, что по характе­ру выраженности нервно-психических реакций больные с СРК составляют пограничную группу между нормой и психопатологией.