 |
1. Реанимация беременных. Причины остановки сердца во время беременности
|
|
|
|
Занятие 3. Сердечно-легочная реанимация у особых категорий пациентов и в особых ситуациях
1. Реанимация беременных
2. Реанимация новорожденных в родовом зале
3. Реанимация детей раннего и старшего возраста
4. Реанимация при остром коронарном синдроме
5. Реанимация при утоплении
6. Реанимация при электротравме
7. Реанимация при COVID-19 и особо опасных инфекциях
8. Реанимация при анфилактичеком шоке
9. Констатация смерти человека на основания диагноза «смерть мозга»
1. Реанимация беременных
Частота остановки сердца во время беременности колеблется от: 1/10 000 до 1/ 30 000 родов [4]. Большинство смертей случается за счет острых ситуаций, в связи, с чем матерям проводится реанимация и та или иная интенсивная терапия. Следует отметить, что число случаев " непрямой" смерти - по причинам состояний, которые могут возникать или могут ухудшаться во время беременности - больше, чем смертность по акушерским причинам.
Причины остановки сердца во время беременности
Акушерские причины
- Кровотечение
- Гестационная артериальная гипертензия.
- Перипаратальная кардиомиопатия.
- Анестезиологические осложнения.
- Катастрофы со стороны дыхательных путей.
- Передозировка или токсическое действие лекарственных средств (токсическое действие местных анестетиков).
- Интраоперационная остановка сердца после внутривенной инъекции 0, 2 мг метилэргометрина во время операции кесарево сечения под спинальной анестезией. В качестве экстренной помощи может быть эффективным сублингвальное применение нитроглицерина при симптомах интраоперационного коронарного вазоспазма, развившегося после применения производных эрготамина.
- Эмболия околоплодными водами.
Не акушерские причины
|
|
|
- ТЭЛА.
- Инфекция/сепсис.
- Инсульт.
- Инфаркт миокарда.
- Болезни сердца.
- Врожденные.
- Приобретенные.
- Кардиомиопатия.
- Травма.
Частота летальности от кардиологических осложнений во время беременности увеличилась с 1991 года с увеличением возраста пациенток. В настоящее время кардиальная патология становится первичной причиной материнской смертности. Наиболее частые причины: инфаркт миокарда с последующей диссекцией аорты. Широкомасштабный обзор в США показал, что риск инфаркта миокарда во время беременности выше в 3–4 раза по сравнению с небеременными пациентками того же возраста [3].
Рекомендация 1. Во-первых, необходимо помнить, что в реанимации нуждаются два пациента: мать и плод.
Не смотря на то, что большинство случаев остановки сердца у беременных происходит в отделениях интенсивной терапии, реанимационные мероприятия редко оказываются успешными в связи со сложностями вследствие физиологических изменений, которые происходят во время беременности.
Рекомендация 2. Необходимо помнить о существовании специфических факторов, присущих беременности, которые ухудшают выживаемость пациенток при проведении сердечно-легочной реанимации.
К ним относятся:
- анатомические изменения, осложняющие поддержку проходимости дыхательных путей и выполнение интубации трахеи,
- ларингеальный отек,
- возрастающее потребление кислорода и быстрое развитие ацидоза;
- сниженная функциональная остаточная емкость легких, приводящая к быстрой десатурации,
- высокая вероятность легочной аспирации,
- уменьшение площади грудины и комплайнса системы грудная клетка - легкие, вследствие гипертрофии молочных желез, повышенного уровня стояния диафрагмы и количества внесосудистой воды в легких,
- увеличение реберного угла вследствие роста беременной матки.
В третьем триместре наиболее значимой причиной, затрудняющей выполнение сердечно-легочной реанимации у беременных женщин, является компрессия нижней полой вены беременной маткой и, как следствие, ухудшение венозного возврата в положении женщины на спине. Эти факторы усугубляются при ожирении. Аорто-кавальная компрессия существенным образом изменяет эффективность наружного массажа сердца.
|
|
|
В положении на спине дополнительным фактором становится компрессия нижней полой вены беременной маткой, что затрудняет венозный возврат и снижает сердечный выброс. Все попытки реанимации будут безуспешны, пока будет сохраняться компрессия нижней полой вены. Устранение компрессии достигается положением пациентки с наклоном на бок с использованием клина или ручным смещением матки. Улучшает венозный возврат возвышенное положение ног пациентки. Работает ли поворот влево? Исследование с применением манекена в разных положениях:
- Максимальная сила, приложенная при реанимации: 67% от массы тела
36% при повороте на левый бок на 90 градусов
55% при повороте на 27 градусов
При углах поворота > 30 градусов по горизонтальной оси, манекен или пациент соскальзывают с кровати [5].
Сердечный выброс во время закрытого массажа сердца только при сердечно-легочной реанимации составляет примерно 30%. Сердечный выброс у беременной женщины, лежащей на спине, снижается еще на 30–50% вследствие аорто-кавальной компрессии. В связи с этим, сердечного выброса при непрямом массаже у беременной женщины в этой ситуации может не быть вообще! Естественно, что именно эти факты заставили включить операцию кесарево сечение в комплекс мероприятий, проводимых беременной женщине при остановке сердца.
Рекомендация3. Принять меры к устранению синдрома аорто-кавальной компрессии
Рекомендация 4. Принимать решение о кесаревом сечении в такой ситуации трудно! Найдите для себя ответы на следующие вопросы:
- Прошли ли 3–4 минуты после остановки сердца?
- Есть ли ответ на проводимые у женщины реанимационные мероприятия?
- Были ли реанимационные мероприятия оптимальными и нельзя ли их улучшить?
- Имеется ли состояние, которое можно сразу же купировать (например, судороги)? Если это так, то выполнение кесарева сечения, может быть, и не показано.
Это чрезвычайно высокие и трудновыполнимые требования, если учесть что остановка сердца у матери редкое и часто неожиданное осложнение. Они диктуют необходимость разработки четкого алгоритма и регулярных тренингов. Отсутствие четких стандартов в акушерстве и недостаточные навыки выполнения реанимационных мероприятий являются решающими факторами материнской заболеваемости и смертности. Проводимые неоднократно опросы акушерского и анестезиологического персонала родильных домов показывают значительный недостаток знаний и практических навыков по этой теме [1, 2].
|
|
|
|
Основные мероприятия по поддержанию жизни у беременных: положить женщину на левый бок
|
Ручное смещение матки влево
|
|
Первая помощь:
- Вызов реанимационной бригады.
- Зафиксировать время.
- Положить пациентку на спину, сместить беременную матку влево или повернуть беременную, подложив под правую половину крестца клин.
- Начать непрямой массаж сердца, руки располагать выше,
чем обычно, на 5-6 см. - 100 нажатий в минуту.
- Компрессия/ декомпрессия 50%.
- НЕ ОСТАНАВЛИВАТЬСЯ!
- Поддержание проходимости дыхательных путей.
Специализированная помощь:
Все действия должны осуществляться экстренно и одновременно.
Сотрудники родильного отделения должны быть подготовлены к особенностям сердечно-легочной реанимации у беременных. Пациентке немедленно обеспечить полное мониторное наблюдение и дать 100% кислород. Установить венозный доступ толстой иглой.
|
|
|
