Расширенные реанимационные мероприятия при утоплении

Расширенные реанимационные мероприятия                                       при утоплении

Проводятся по стандартному алгоритму специалистами (врачами скорой медицинской помощи, анестезиологами-реаниматологами) и включают в себя: восстановление проходимости дыхательных путей с помощью технических приспособлений, проведение аппаратной ИВЛ, введение медикаментозных средств, регистрацию ЭКГ и дальнейшую транспортировку в стационар.

Особенности:

1) Ведущая роль отводится обеспечению проходимости дыхательных путей и оксигенации. Предпочтительным методом восстановления проходимости дыхательных путей является интубация трахеи. Использование ларингеальной маски не рекомендуется, так как не позволяет герметизировать дыхательные пути и проводить ИВЛ в условиях низкого комплайнса (растяжимости) легочной ткани. Еще до интубации трахеи необходимо обеспечить высокопотоковую подачу кислорода под контролем пульсоксиметрии, что бы купировать гипоксемию. Интубацию трахеи нужно выполнять максимально быстро, вместе с приемом Селлика (надавить на перстневидный хрящ для профилактики регургитации). Предпочтительно проводить ИВЛ с положительным давлением в конце вдоха (ПДКВ) смесью воздуха с высоким содержанием кислорода.  

2) Требуется активное согревание и контроль температуры тела.

3) Введение препаратов. Применяются стандартные схемы введения адреналина (см. главу 1. П. 1. 2. ). При наличии гипотермии (менее 30°С) не следует вводить лекарства и проводить более трех попыток дефибрилляции до тех пор, пока температура не поднимется выше 30°С. Введение антиаритмиков (амиодарон или лидокаин) проводят по показаниям (регистрация ФЖ/ЖТ на ЭКГ).

4) Инфузионная терапия. Ранее считалось, что характер аспирированной жидкости (пресная, соленая или хлорированная вода) влияет на волемический статус и кислотно-основное состояние крови. При утоплении в пресной воде, которая является гипотоничной по отношению к плазме, жидкость по законам осмоса избыточно поникает в сосудистое русло. Возникает гиперволемия, гемодилюция, гемолиз, гиперкалиемия, а так же снижание уровня нартия, кальция и хлора. При утоплении в соленой (морской) воде наоборот: гипертонический раствор в альвеолах вызывает диффузию воды из сосудистого русла и перемещение избытка ионов калия, натрия, кальция, магния и хлора из морской воды в плазму. Возникает гиповолемия, гемоконцентрация, гиперкалиемия, гипернатриемия и т. д. Однако, эти утверждения верны только на ранней стадии утопления. Уже через несколько минут после поступления воды в легкие происходит выравнивание градиента коллоидно-осмотического давления в альвеолах и кровеносном русле малого круга кровообращения, и характер патологических изменений в организме (независимо от типа жидкости) сводится к повреждению альвеолярно-капиллярной мембраны, отеку легких, гиперкалиемии, дыхательному и метаболическому ацидозу, гиповолемии и резкой степени гипоксии. Как показали исследования электролитного состава крови пострадавших от утопления, в 85% случаев уровни электролитов не выходят за пределы нормальных значений. Следовательно, коррекции электролитных нарушений на догоспитальном этапе не требуется; а в дальнейшем (в стационаре) возможно при наличии отклонений по данным лабораторных анализов.

Гиповолемия, возникающая при длительном утоплении, вне зависимости от характера жидкости, требует коррекции на догоспитальном этапе растворами коллоидов (вариант выбора – препарат ГЭК). В идеале, инфузионная терапия после восстановления спонтанного кровообращения должна проводиться под контролем волемического статуса и других гемодинамических показателей.

Постреанимационная помощь

Интенсивная терапия состояния после утопления проводится по принципам ведения острого периода постреанимационной болезни и направлена на уменьшение неврологического дефицита вследствие гипоксического повреждения головного мозга и коррекцию легочных повреждений. Наиболее частыми осложнениями в постреанимационном периоде являются острый респираторный дистресс-синдром и пневмонии.

Острый респираторный дистресс-синдром. Пострадавшие от утопления имеют высокий риск развития острого легочного повреждения. Острый респираторный дистресс-синдром (ОРДС) может развиться в течения 24-72 ч вне зависимости от тоничности аспирированной жидкости (пресная, соленая или хлорированная вода). Основными патофизиологическими механизмами такого повреждения является гипоксемия, вымывание сурфактанта водой, спадение альвеол, внутрилегочное шунтирование. Лечение ОРДС заключается в респираторной поддержке: ингаляция кислорода, ИВЛ в режиме ПДКВ.

Пневмония. Часто аспирированная вода содержит большое количество бактерий, ил или песок, что служит фактором, предопределяющим развитие пневмонии. Рекомендуется профилактическое назначение антибиотиков широкого спектра действия. Рекомендуемые схемы: β -лактамный антибиотик+метронидазол, β -лактамный антибиотик+фторхинолон; альтернатива - монотерапия карбапенемамии.

Гипоксическая энцефалопатия. Меры, направленные на улучшение неврологического исхода, включают применение седативных нейропротекторных средств (предпочтительно – барбитураты – тиопентал натрия; возможно - бензодиазепины, пропофол, оксибутират натрия), мониторинг ВЧД и профилактика отека мозга (диуретики), а также глюкокортикостероиды. Положительное влияние глюкокортикостероидов при отеке мозга не было доказано в широкомасштабных исследованиях, однако, учитывая положительное влияние на исходы ОРДС, может быть рекомендовано в комплексной терапии состояния после утопления. Ориентировочная схема: преднизолон 150-300 мг в сутки в/в капельно, дексаметазон 20-40 мг/сут в/в.