 |
Какое оборудование абсолютно необходимо?
|
|
|
|
Какое оборудование абсолютно необходимо?
- Пульсоксиметр.
- Реанимационная тележка, дефибриллятор.
- Автоматический внешний дефибриллятор – обсуждается (! )
- Инструменты для проведения кесарева сечения.
- Оборудование, необходимое при трудной интубации –
ларингеальная маска, аппарат для высокочастотной вентиляции, фибробронхоскоп. - Устройство для согревания крови и быстрой ее трансфузии.
- Оборудование для катетеризации центральных вен и артерий.
- Интралипид для применения в случае токсического действия местных анестетиков.
Дефибрилляция
- Не противопоказана.
- Используйте тот же уровень энергии как описано в протоколах ACLS (расширенная сердечно-легочная реанимация).
- Расположение лопастей, прокладок.
- Освободите грудную клетку.
- Адгезивные электроды.
Удалите фетальный монитор.
- Не проводите мониторинг плода во время реанимации.
В случае несвоевременно начатой сердечно-легочной реанимации и запоздалом родоразрешении, остановка сердца у беременной ухудшает исход для матери и плода.
Редкая частота этого осложнения затрудняет выработку оптимальной лечебной стратегии и не позволяет подвести доказательную базу под наши рекомендации. По этой причине текущие протоколы основываются на описании случаев и рекомендациях экспертов. Хотя необходимость выполнения кесарева сечения в течение четырех минут от момента остановки сердца окончательно не доказана, все же есть основания в настоящее время рекомендовать именно такой алгоритм действий.
Резюме
- Остановка сердца – возможный финал при многих критических состояний состояниях.
- Выживание матери и плода зависят от БЫСТРОЙ и качественной реанимации.
- Необходимо предусмотреть возможность выполнения раннего (< 5 мин. ) кесарева сечения.
- Извлечение плода часто необходимая составляющая восстановления кровообращения у матери и плода, а не просто последняя отчаянная попытка.
- Реанимационные мероприятия следует продолжать и во время извлечения плода.
- Может оказаться результативным трансабдоминальный или открытый массаж сердца (торакотомия).
- Обучение по сердечно-легочной реанимации и интенсивной терапии у беременных необходимо для всех медработников акушерских клиник и отделений
2. РЕАНИМАЦИЯ НОВОРОЖДЕННЫХ
В РОДИЛЬНОМ ЗАЛЕ
|
|
|
Тяжелая анте- и интранатальная гипоксия плода является одной из основных причин высокой перинатальной заболеваемости и смертности в Российской Федерации. По разным оценкам, в проведении первичных реанимационных мероприятий в родильном зале нуждаются 0, 5–2, 0 % доношенных детей и 10–20 % недоношенных и переношенных. При этом отличительной особенностью реанимации новорожденных выступает то, что подавляющему большинству из них, требуется только вспомогательное дыхание и лишь малому числу приходится выполнять непрямой массаж сердца и вводить медикаменты. Тем не менее персоналу, обученному мероприятиям по поддержанию жизни у новорожденных, необходимо присутствовать при всех родах и осуществление реанимации новорожденному должно быть их единственной обязанностью. Более того, согласно большинству национальных стандартов, один специалист, имеющий опыт интубации трахеи у новорожденных, присутствует в учреждении постоянно, а при родах с высоким риском для плода находится в родильном зале. Акушер-гинеколог заранее оповещает о рождении ребенка неонатолога или другого медицинского работника, владеющего в полном объеме методами первичной реанимации новорожденных, для подготовки оборудования. Врача такой квалификации нужно заблаговременно предупредить о факторах риска рождения ребенка в асфиксии.
|
|
|
Независимо от исходного состояния, характера и объема проводимых реанимационных мероприятий через 1 и 5 мин после рождения следует провести оценку ребенка по шкале Апгар (табл. 1).
Таблица 1
Критерии оценки новорожденного по В. Апгар
| Признак | 0 баллов | 1 балл | 2 балла |
| ЧСС | – | Меньше 100 в 1 мин | Больше 100 в 1 мин |
| Дыхание | Отсутствует | Слабый крик (гиповентиляция) | Сильный крик (адекватное дыхание) |
| Мышечный тонус | Низкий (ребенок вялый) | Умеренно снижен (слабые движения) | Высокий (активные движения) |
| Рефлексы | Не определяются | Гримаса | Крик или активные движения |
| Цвет кожи | Синий или белый | Выраженный акроцианоз | Полностью розовый |
В случае продолжения реанимации более 5 мин жизни должна быть выполнена третья оценка по Апгар через 10 мин после рождения. При подсчете оценки на фоне ИВЛ учитывают только наличие спонтанных дыхательных усилий пациента: при их наличии за дыхание выставляют 1 балл, при их отсутствии – 0. Экскурсия грудной клетки в ответ на принудительную вентиляцию легких во внимание не принимается.
Интерпретация оценки по Апгар через 1 мин после рождения:
– 8 баллов и более – отсутствие асфиксии новорожденного;
– 4–7 баллов – легкая и умеренная асфиксия;
– 1–3 балла – тяжелая асфиксия.
Оценка по Апгар через 5 мин после рождения имеет не столько диагностическое, сколько прогностическое значение и отражает эффективность (или неэффективность) проводимых реанимационных мероприятий. Существует сильная обратная связь между второй оценкой по Апгар и частотой неблагоприятных неврологических исходов.
Оценка 0 баллов через 10 мин после рождения является одним из оснований для прекращения первичной реанимации.
Алгоритм принятия решения о начале первичных реанимационных мероприятий.
1. Зафиксировать время рождения ребенка.
2. Оценить необходимость перемещения ребенка на реанимационный столик, ответив на 4 вопроса:
1) ребенок доношенный?
2) околоплодные воды чистые, явные признаки инфекции отсутствуют?
3) новорожденный дышит и кричит?
4) у ребенка хороший мышечный тонус?
3. Если на все 4 вопроса медицинский работник, оказывающий помощь новорожденному, может ответить «да», следует накрыть ребенка сухой теплой пеленкой и выложить на грудь матери. Однако нужно помнить, что в течение всего периода пребывания в родильном зале новорожденный должен оставаться под тщательным наблюдением медицинского персонала.
|
|
|
Если хотя бы на один из вышеприведенных вопросов специалист отвечает «нет», он обязан перенести ребенка на подогреваемый столик (в открытую реанимационную систему) для углубленной оценки его состояния и при необходимости для проведения первичных реанимационных мероприятий.
4. Первичные реанимационные мероприятия осуществляются при наличии у ребенка показаний и при условии хотя бы одного признака живорождения:
– самостоятельном дыхании;
– сердцебиении (частоте сердечных сокращений);
– пульсации пуповины;
– произвольных движениях мышц.
5. В случае отсутствия всех признаков живорождения ребенок считается мертворожденным.
Последовательность основных реанимационных мероприятий. СЛР у новорожденных повторяет последовательность реанимационных мероприятий у взрослых:
1) начальные мероприятия – восстановление проходимости дыхательных путей, тактильная стимуляция и др. (этап A);
2) искусственная вентиляция легких (этап B);
3) непрямой массаж сердца (этап C);
4) введение медикаментов (этап D).
Объем и характер лечения в родильном зале определяется состоянием ребенка и его реакцией на проводимые реанимационные мероприятия, поэтому каждые 30 с нужно делать оценку состояния новорожденного и, в зависимости от ее результатов, принимать решение о переходе на следующий этап СЛР.
Оценка состояния ребенка в первые минуты жизни осуществляется по трем основным признакам:
1) наличие и характер самостоятельного дыхания;
2) частота сердечных сокращений;
3) цвет кожных покровов.
Критерии эффективности реанимационных мероприятий:
– регулярное и эффективное самостоятельное дыхание;
– ЧСС более 100 ударов в 1 мин.
Начальные мероприятия. Начальные мероприятия занимают
20–30 с и включают:
|
|
|
– поддержание нормальной температуры тела новорожденного;
– придание положения на спине;
– обеспечение проходимости дыхательных путей;
– тактильную стимуляцию.
Поддержание температуры тела. С целью профилактики гипотермии сразу после рождения ребенок должен быть уложен на реанимационный столик под источник лучистого тепла и обсушен теплой пеленкой. Обсушивание детей, родившихся на сроке более 28 недель беременности, следует проводить промокая, не вытирая, после чего влажную пеленку нужно сбросить с поверхности стола.
Детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности, надо помещать во влажном состоянии в пластиковый мешок или оборачивать пленкой из термоустойчивого пластика пищевого класса. Дополнительное обсушивание пеленкой в таком случае не производится во избежание избыточной тактильной стимуляции.
Следует придать ребенку положение со слегка запрокинутой головой на спине.
Санация ротоглотки показана только тем новорожденным, у которых в течение первых 10 с жизни не появилось адекватное самостоятельное дыхание или обнаружилось большое количество отделяемого. Во всех остальных случаях рутинная санация не обязательна.
Содержимое ротовой полости следует очищать с помощью баллончика или специального катетера для санации верхних дыхательных путей, подключенного через тройник к аспиратору. Доношенному ребенку нельзя вводить катетер на глубину более 5 см. Разряжение не должно быть более 100 мм рт. ст. (≈ 0, 1 атм). Эту манипуляцию не делают дольше 5 с. Сначала очищают рот, затем, при необходимости, носовые ходы, при этом избегают глубокой санации глотки из-за возможного провоцирования брадикардии, ларинго- и бронхоспазма.
Тактильная стимуляция. Если после обсушивания (что также выступает тактильной стимуляцией) и санации самостоятельное дыхание не появилось, следует похлопать новорожденного по стопам или погладить по спине. Эта процедура не должна длиться более 10–15 с.
Тактильная стимуляция не показана глубоко недоношенным детям.
Искусственная вентиляция легких. Показания к проведению ИВЛ новорожденным:
– отсутствие дыхания;
– нерегулярное дыхание (судорожное типа «gasping»);
– ЧСС меньше 100 ударов в 1 мин.
ИВЛ в родильном зале может осуществляться:
1) саморасправляющимся мешком;
2) поточнорасправляющимся мешком;
3) ручным аппаратом ИВЛ с Т-коннектором;
4) традиционным аппаратом ИВЛ.
Независимо от типа используемых устройств ИВЛ выполняется через маску или эндотрахеальную трубку.
Немедленная интубация трахеи показана детям:
|
|
|
– с подозрением на диафрагмальную грыжу;
– родившимся с примесью мекония в околоплодных водах, угнетенным самостоятельным дыханием или его отсутствием и сниженным мышечным тонусом;
– родившимся ранее 27-й недели беременности, с целью профилактического введения сурфактанта.
В остальных случаях первичной реанимации новорожденных ИВЛ следует начинать через лицевую маску.
Если масочная ИВЛ затягивается более чем на 3–5 мин, нужно установить желудочный зонд диаметром, соответствующим 4–5 Fr. Он вводится на глубину, равную расстоянию от угла рта до козелка уха, и далее до нижнего края мечевидного отростка грудины. После этого совершается аспирация содержимого желудка, зонд фиксируется лейкопластырем к верхней губе или щеке и ИВЛ возобновляется.
Основным критерием эффективности искусственной вентиляции легких является частота сердечных сокращений более 100 ударов в 1 мин. Через 30 с после начала ИВЛ необходимо оценить ЧСС. Этот показатель во время реанимационных мероприятий подсчитывается за 6 с. Затем результат умножается на 10 и получается значение ЧСС за 1 мин, на основании которого принимается решение о дальнейших действиях:
1) ЧСС менее 60 ударов в 1 мин – выполнить интубацию трахеи и начать ИВЛ через интубационную трубку. Эти мероприятия должны проводиться быстро, не дольше чем за 30 с, после чего требуется снова оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии менее 60 ударов в 1 мин приступают к непрямому массажу сердца на фоне ИВЛ через эндотрахеальную трубку со 100% концентрацией кислорода;
2) ЧСС более 60, но менее 100 ударов в 1 мин – проверить плотность прилегания маски, чуть больше разогнуть голову ребенка, увеличить давление на вдохе (если возможно), осуществить аспирацию из верхних дыхательных путей и делать ИВЛ еще 30 с, после чего оценить ЧСС. При сохраняющейся брадикардии (менее 100 ударов в 1 мин) выполнить интубацию трахеи;
3) ЧСС более 100 ударов в 1 мин – продолжить искусственную вентиляцию легких до восстановления регулярного дыхания.
При неэффективной (ЧСС менее 60 ударов в 1 мин через 30 с ИВЛ) или недостаточно эффективной масочной вентиляции легких (ЧСС
60–100 ударов в 1 мин через 60 с ИВЛ), а также при необходимости непрямого массажа сердца проводится интубация трахеи.
Размер интубационной трубки подбирается на основании предполагаемой массы тела ребенка (табл. 2).
Таблица 2
|
|
|
