5. Реанимация при утоплении. Базовые реанимационные мероприятия  при утоплении

5. Реанимация при утоплении

Утопление – это состояние, возникающее при случайном или намеренном погружении в жидкость (чаще, воду) и характеризующeeся затруднением или полным прекращение легочного газообмена.

Всемирная Организации Здравоохранения (ВОЗ) установила, что утопление ежегодно уносит 450 000 жизней. 70% утоплений происходит в состоянии алкогольного опьянения. Существует много различных определений состояния утопления. Традиционно в отечественной литературе различают несколько видов утопления: 1) истинное (первичное, аспирационное, «влажное») утопление – когда происходит аспирация воды или другой жидкости в дыхательные пути пострадавшего; 2) асфиктическое утопление – когда при попадании первой порции жидкости в верхние дыхательные пути происходит ларингоспазм, препятствующий дальнейшей аспирации жидкости; позже ларингоспазм сменяется аноксической релаксацией гортани; 3) синкопальное утопление – когда погружение в воду приводит к первичной остановке кровообращения (асистолия, фибрилляция желудочков сердца); 4) «смерть в воде» - терминальное состояние, развившееся во время нахождения в воде, но не связанное с попаданием воды в дыхательные пути (острый коронарный синдром, нарушение мозгового кровообращения, эпилептический приступ). Последние 3 вида объединяют под понятием «сухое» или вторичное утопление, подчеркивая вторичность попадания воды в легкие. Очевидно, что подобные классификации имеют в своей основе определенные патофизиологические особенности, но неактуальны для практической деятельности, тем более на этапе оказания неотложной помощи. Поэтому, для внесения ясности Международный Согласительный Комитет по Реанимации (International LiaisonCommittee on Resuscitation, ILCOR) предложил новые определения утопления. Само по себе утопление определяется как «процесс первичного нарушения дыхания в результате частичного или полного погружения в жидкую среду». В данном определении подразумевается, что на пути движения воздуха имеется препятствие в виде жидкости, что делает невозможным вхождение воздуха в дыхательные пути извне.

ILCOR не рекомендует более использовать ранее принятые термины: сухое и влажное утопление, активное и пассивное утопление, вторичное утопление и др. Таким образом, диагноз «утопление» основывается на факте полного или частичного (по крайней мере - лицо и дыхательные пути) погружения в воду, а так же некоторого времени пребывания под водой, переохлаждения и психической травмы. После погружения в воду пострадавший может остаться в живых или погибнуть, но в любом случае он считается пострадавшим от утопления.

Извлечение пострадавшего из воды. Должно проводиться квалифицированными спасателями. Основная рекомендация: при извлечении пострадавшего из воды позаботьтесь о собственной безопасности! 1) Вызовите спасателей. Не входите в воду (! ), если не имеете специальной подготовки или плавательных средств. Если это возможно, наденьте спасательный жилет, плавательный круг или любое другое плав-средство, прежде чем войти в воду. Если пострадавший недалеко от берега, можно попытаться дотянуться до него рукой, палкой, или другим вспомогательным предметом. Если неподалеку имеется лодка или другое средство перемещения по воде- используйте его.

2) При транспортировке пострадавшего – поддерживайте его в горизонтальном положении, это сведет к минимуму гемодинамические реакции (ортостатическая гипотония), риск ухудшения деятельности сердца и возможную спинальную дислокацию (при предполагаемой травме позвоночника).

3) Не рекомендуется иммобилизировать шейный отдел позвоночника жестким шейным воротником. Данная рекомендация основана на следующих фактах: во-первых, частота травмы шейного отдела позвоночника не превышает 0, 5% (даже в случае ныряния, катания на водных лыжах и др).; во-вторых, иммобилизация шейного отдела непосредственно во время извлечения из воды технически трудно выполнима, приводит к задержке эвакуации из воды и реанимации; в-третьих, нарушение техники иммобилизации может привести к сдавлению дыхательных путей. Таким образом, для профилактики спинальной травмы, достаточно поддерживать горизонтальное положение пострадавшего во время извлечения (см. п2) и ограничить пассивное сгибание/разгибание в шейном отделе позвоночника пострадавшего.

Базовые реанимационные мероприятия                                                 при утоплении

Искусственная вентиляция легких. Особенности: ИВЛ при утоплении имеет ведущее значение, потому что основной причиной остановки кровообращения является дыхательная гипоксия. ИВЛ при утоплении может быть начата непосредственно во время извлечения пострадавшего (при наличии соответствующей подготовки).

ИВЛ «на воде».  Для выполнения ИВЛ на воде придерживайтесь следующих правил: 1) Позаботьтесь о собственной безопасности: не проводите ИВЛ на глубоководье. ИВЛ на глубоководье проводится специально обученными тренированными спасателями, и/или при наличии плавательных средств. 2) Проводите ИВЛ изо рта в нос, так как технически зтрудно одновременно плыть и зажимать нос пострадавшему. 3) Если пострадавший недалеко от берега (ориентировочно может быть доставлен на сушу в течение 5 мин), то проводите ИВЛ во время его транспортировки к берегу (на мелководье); 4) если пострадавший далеко от берега (5 мин и более для эвакуации), проведите ИВЛ на месте в течение 1 мин (10-15 вдохов), затем максимально быстро эвакуируйте его на сушу не предпринимая попыток ИВЛ; 5) начните ИВЛ на мелководье, когда появится уверенность в собственной безопасности.

ИВЛ «на суше», после извлечения из воды проводится по стандартной методике. 1)Начните ИВЛ с пяти искусственных вдохов. 2) Не старайтесь «удалить всю воду из легких». Из легких – это невозможно, а из желудка- бесполезно. Чаще всего при утоплении в дыхательные пути попадает небольшое количество жидкости и значительная её часть подвергается резорбции в кровь к моменту извлечения из воды. Попытки удалить воду, абдоминальные толчки и пр. приводят к регургитации желудочного содержимого (воды, газа, рвотных масс) и последующей аспирации. Поэтому не рекомендуются любые механические приемы для удаления жидкости из дыхательных путей/и/или желудка («переламывание жертвы» и др. см. рис. 21 б), кроме активной аспирации содержимого (электроотсосом). 3) Допускается удаление видимого инородного тела, вызывающего обструкцию. 4) Если регургитация все-таки произошла (это происходит примерно в 75-80% случаев во время ИВЛ или компрессий грудной клетки), поверните пострадавшего на бок, обеспечив отток регургитата (рис. 21 а). При повороте соблюдайте меры предосторожности спинальной травмы (горизонтальное положение), это может потребовать участия нескольких человек. После оттока регургитата верните пострадавшего в исходное положение, продолжите ИВЛ.

    ПРАВИЛЬНО                            НЕ РЕКОМЕНДУЕТСЯ

Рис. 21. Удаление жидкости из ротовой полости и верхних дыхательных путей

Непрямой массаж сердца. После извлечения пострадавшего из воды следует проверить дыхание. Если дыхание отсутствует, следует начать непрямой массаж сердца. Компрессии грудной клетки проводятся по стандартной базовой методике (см. главу 1. П. 1. 1. 3. ). При возникновении регургитации во время компрессий действуйте, как описано выше (п. 3., рис. 21 а).

Электрическая дефибрилляция. Если вы диагностировали остановку кровообращения после извлечения из воды (пациент не дышит и не реагирует на внешние воздействия) и есть в наличии дефибриллятор, дефибрилляция должна быть проведена. Дефибрилляция проводится по базовой методике (см главу1 П. 1. 2. 3. 2). Если используется АВД, наклейте электроды на грудную клетку, следуйте голосовым инструкциям дефибриллятора.

Особенности:

1) Перед выполнением дефибрилляции протрите насухо грудную клетку пострадавшего, электроды должны накладываться только на сухую поверхность (! );

2) Длительное нахождение в воде часто приводит к снижению температуры тела. При наличии гипотермии (температура тела пострадавшего менее 30°С), проведите только 3 попытки дефибрилляции. Дефибрилляцию можно продолжить после согревания пострадавшего, когда истинная температура тела станет выше 30°С.