 |
Размеры интубационной трубки
|
|
|
|
| Диаметр трубки, мм | Предполагаемая масса тела ребенка, г |
| 2, 5–3, 0 | < 1 000 |
| 3, 0–3, 5 | 1 000–2 000 |
| 3, 5 | 2 000–3 500 |
| 4, 0 | > 3 500 |
Размер голосовой щели ребенка может отличаться от стандартного и при подготовке к интубации следует позаботиться о наличии трубок всех размеров. Также необходимо убедиться в исправности ларингоскопа, источника кислорода и аппарата (мешка) ИВЛ.
В родильном зале, как правило, используют технику интубации трахеи через рот. Ларингоскоп держат левой рукой, правой открывают рот ребенка. Клинок ларингоскопа вводят через правый угол рта, продвигая по средней линии и отодвигая язык кверху и влево. При погружении клинка внутрь находят первый ориентир – язычок мягкого нёба. Далее ищут второй ориентир – надгортанник. Конструкция клинка предусматривает возможность приподнять надгортанник кончиком ларингоскопа, при этом обнажается голосовая щель – третий ориентир.
Интубационная трубка вводится через правый угол рта и продвигается в голосовую щель между связками на такую глубину, пока за ними остается видна черная линия на трубке. Через С-образную щель ларингоскопа осуществляют визуальный контроль продвижения трубки. Если применялся стилет, то последний удаляют. Интубационную трубку соединяют с мешком или аппаратом ИВЛ и фиксируют лейкопластырем. Глубину стояния эндотрахеальной трубки проверяют по формуле
метка у угла рта, см = 6 см + масса тела больного, кг.
У детей, родившихся до завершения 28-й недели беременности, ИВЛ начинают 30–40% кислородом; после 28-й недели беременности – воздухом и только при неэффективности реанимационных мероприятий повышают концентрацию кислорода. Основанием для этого служит сниженная ЧСС (60–100 ударов в 1 мин) в течение 60 с от начала СЛР. В случаях умеренного снижения ЧСС показано пошаговое (на 10–20 % каждую минуту) увеличение концентрации кислорода до тех пор, пока ЧСС не превысит 100 ударов в 1 мин.
|
|
|
Во всех случаях резкого снижения ЧСС (меньше 60 ударов в 1 мин), требующих проведения непрямого массажа сердца, ИВЛ следует проводить с концентрацией кислорода 90–100 %. При необходимости ИВЛ у детей с ЧСС больше 100 ударов в 1 мин дополнительный кислород применяют, если центральный цианоз (SpO2 < 80 %) сохраняется более 5 мин.
Использование дополнительного кислорода в качестве самостоятельного метода лечения (без ИВЛ) в первые 5 мин жизни не обосновано. При наличии самостоятельного регулярного дыхания дополнительный кислород через лицевую маску показан только в тех случаях, когда у детей на фоне стабильной ЧСС больше 100 ударов в 1 мин разлитой цианоз
(SpO2 < 80–85 %) сохраняется дольше 5 мин после рождения.
Следует помнить, что даже в норме у доношенных детей после рождения уровень насыщения гемоглобина крови кислородом повышается медленно и достигает 90 % только к 5–7-й минуте при родах через естественные родовые пути и к 7–9-й минуте при кесаревом сечении.
Для подбора оптимальной концентрации дополнительного кислорода, а также для мониторирования ЧСС в процессе проведения первичной реанимации новорожденных в родильном зале применяется метод пульсоксиметрии.
Непрямой массаж сердца. НМС показан при ЧСС менее 60 ударов в 1 мин на фоне ИВЛ, проводимой 30 с. НМС выполняют только на фоне адекватной искусственной вентиляции легких.
Непрямой массаж сердца проводят в соотношении с частотой ИВЛ 3: 1. В минуту совершают 90 компрессий и 30 вдохов.
НМС осуществляют двумя разными способами:
1) с помощью двух рук, когда специалист помещает ладони обеих рук под спину новорожденного, а подушечки больших пальцев накладывает на нижнюю треть грудины;
|
|
|
2) с помощью одной руки, когда давление осуществляется указательным и средним пальцами, помещенными на нижнюю треть грудины.
Сжатие грудной клетки производят на глубину, равную примерно ⅓ от ее передне-заднего размера. Отражением эффективности НМС является пульс, пальпируемый на крупных сосудах во время массажа.
Во время НМС обращают внимание на следующее:
– пальцы должны быть наложены на нижнюю треть грудины (несколько ниже линии, соединяющей соски);
– пальцы не следует отрывать от грудной клетки.
Через 30 с после начала НМС необходимо оценить ЧСС. Для этого массаж прекращают на 6 с и подсчитывают этот показатель, как было указано выше. Если ЧСС выше 60 ударов в 1 мин, непрямой массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания. Если ЧСС ниже 60 ударов в 1 мин, продолжают НМС на фоне искусственной вентиляции легких, убедившись в правильности работы оборудования, а также начинают лекарственную терапию.
Лекарственная терапия. Для проведения лекарственной терапии совершают катетеризацию пупочной вены. Если такой возможности нет, адреналин может быть введен эндотрахеально. Однако следует перейти к внутривенному способу, как только венозный доступ будет обеспечен, поскольку эффективность и безопасность эндотрахеального пути недостаточно изучены.
Адреналин:
– увеличивает частоту и силу сердечных сокращений;
– вызывает периферическую вазоконстрикцию, ведущую к увеличению артериального давления.
Показания к применению: ЧСС ниже 60 ударов в 1 мин после 30 с непрямого массажа сердца на фоне адекватной ИВЛ.
Концентрация вводимого раствора – 1: 10 000 (0, 1 мг/мл). 0, 1 мл из ампулы с адреналином следует развести в 1 мл физиологического раствора. Рекомендуемая доза для внутривенного введения 0, 1–0, 3 мл/кг
(0, 01–0, 03 мг/кг) приготовленного раствора. При эндотрахеальном введении адреналина рекомендуемая доза в 3 раза выше: 0, 3–1, 0 мл/кг
(0, 03–0, 10 мг/кг).
Через 30 с от момента введения адреналина ЧСС должна достигнуть 100 ударов в 1 мин. Если через 30 с ЧСС восстанавливается и превышает 60 ударов в 1 мин, другие медикаменты вводить не нужно, НМС прекращают, а ИВЛ продолжают до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
|
|
|
Если через 30 с ЧСС остается ниже 60 ударов в 1 мин, следует продолжить НМС на фоне ИВЛ и выполнить одно из перечисленных ниже мероприятий:
– повторить введение адреналина (при необходимости это можно делать каждые 5 мин);
– если есть признаки острой кровопотери или гиповолемии, ввести изотонический раствор натрия хлорида (физиологический раствор). При подтвержденном или предполагаемом декомпенсированном метаболическом ацидозе применить раствор гидрокарбоната натрия.
Физиологический раствор вводится при необходимости экстренного восполнения новорожденному объема циркулирующей крови при наличии симптомов острой кровопотери или гиповолемии:
– сохраняющаяся бледность, несмотря на адекватную оксигенацию;
– нарушение микроциркуляции (симптом белого пятна более 3 с);
– слабый, нитевидный пульс или невозможность пропальпировать пульс на крупных сосудах;
– отсутствие или недостаточный эффект от проводимых реанимационных мероприятий.
Физиологический раствор вводится в дозе 10 мл/кг в вену пуповины струйно, не быстрее чем за 5 мин.
При получении ожидаемого эффекта и повышении ЧСС (более 60 ударов в 1 мин) другие медикаменты не используют, непрямой массаж сердца прекращают и продолжают ИВЛ до восстановления адекватного самостоятельного дыхания.
При сохраняющихся признаках гиповолемии можно повторить введение раствора для восполнения объема циркулирующей крови в той же дозе.
Если сохраняется брадикардия ниже 60 ударов в 1 мин, продолжают искусственную вентиляцию легких, НМС и вводят 4% гидрокарбонат натрия.
Гидрокарбонат натрия применяют по таким показаниям, как:
– тяжелый метаболический ацидоз (pH < 7, 0, BE > -12);
– отсутствие эффекта от непрямого массажа сердца, введения адреналина и восполнения ОЦК на фоне адекватной ИВЛ (предполагаемый тяжелый метаболический ацидоз, угнетающий сердечную деятельность и дыхание).
Следует использовать раствор концентрацией 4 % (0, 5 мэкв/мл) в дозировке 2 мэкв/кг, или 4 мл/кг.
|
|
|
Гидрокарбонат натрия вводят в вену пуповины со скоростью 2 мл/кг в 1 мин (не быстрее чем за 2 мин).
Окончание реанимационных мероприятий. Если через 10 мин от начала СЛР в полном объеме у ребенка отсутствует сердцебиение, реанимационные мероприятия в родильном зале следует прекратить. В остальных случаях нужно добиваться устойчивого повышения ЧСС более 100 ударов в 1 мин. После первичной стабилизации состояния пациент переводится в палату интенсивной терапии.
В случае доставки ребенка на расстояние более 15–30 м транспортировка должна осуществляться в кувезе, при необходимости – на фоне продолжающейся ИВЛ и инфузии лекарственных препаратов.
|
|
|
