 |
3. Сердечно-легочная реанимация у детей
|
|
|
|
3. СЕРДЕЧНО-ЛЕГОЧНАЯ РЕАНИМАЦИЯ У ДЕТЕЙ
Существуют различия между остановкой кровообращения у взрослых, которая имеет преимущественно кардиогенное происхождение, и у детей, являющейся, как правило, следствием гипоксии. Это обстоятельство, а также анатомические и физиологические особенности детского организма придают реанимационным мероприятиям в педиатрии определенную специфику. Кроме того, СЛР у детей зависит от возрастной группы (грудной возраст и более старший), поскольку каждая из них отличается своими особенностями.
Проходимость дыхательных путей. Также как у взрослых, интубация трахеи у детей выступает предпочтительным методом поддержания проходимости дыхательных путей. На догоспитальном этапе при оказании помощи пациентам до 1 года предпочтительна трахеальная трубка без манжетки (если ее внутренний диаметр больше 5, 5 мм). Для грудных детей (но не для новорожденных) и детей более старшего возраста правильно подобранная по размеру трахеальная трубка с манжеткой тоже безопасна, однако следует уделять особое внимание ее правильному положению, размеру и давлению в ней. Избыточное раздувание манжетки может привести к ишемическому некрозу окружающих тканей гортани и последующему стенозу. Необходимо поддерживать давление в манжетке не выше 20 см вод. ст. и регулярно его проверять.
Ниже приведен внутренний диаметр трахеальной трубки для разных возрастов:
1) новорожденные – 2, 5–3, 5 мм;
2) дети грудного возраста – 4, 0–4, 5 мм;
3) дети старше года – в соответствии с формулой
(возраст, лет + 16) / 4.
Использование ларингеальных масок у маленьких детей связано с более высоким риском осложнений по сравнению с взрослыми.
|
|
|
Техника компрессий. При выполнении реанимации у грудных детей одним человеком нажатие осуществляется двумя пальцами одной руки, при наличии большего числа спасателей – двумя большими пальцами обеих рук с охватыванием грудной клетки (рис. 20).
У детей старшего возраста компрессии проводятся одной или двумя руками в зависимости от предпочтений спасателя. Грудная клетка в передне-заднем направлении должна сжиматься на одну треть своей высоты.
Рис. 20. Расположение рук при непрямом массаже сердца
у грудных детей
Дозы лекарственных средств. Рекомендуемая доза адреналина для внутривенного и внутрикостного введения детям составляет 10 мкг/кг. Использование магния показано пациентам с подтвержденной гипомагниемией или трепетанием – мерцанием (фибрилляцией) желудочков независимо от причины их возникновения.
При интратрахеальном пути введения лекарственных средств имеется значительная вариабельность альвеолярной абсорбции препаратов, тем не менее ниже приводятся дозы, которыми следует руководствоваться:
– адреналин – 100 мкг/кг;
– лидокаин – 2–3 мг/кг;
– атропин – 30 мкг/кг.
Перед введением препарат необходимо развести в 5 мл изотонического раствора, а после инстилляции дополнить пятью дыхательными циклами. Вводить интратрахеально водорастворимые препараты (глюкоза, бикарбонат, кальций) нельзя, потому что они повреждают слизистую оболочку дыхательных путей.
Дефибрилляция. Дефибрилляция может выполняться автоматически (с использованием АВД) либо вручную с помощью однофазного или двухфазного импульса. У больных старше одного года допускается применение автоматических внешних дефибрилляторов, тестированных на правильность выявления аритмии у детей. При работе с ручными дефибрилляторами как с монофазной, так и с двухфазной формой импульса нужно выбрать ненарастающую дозу в 4 Дж/кг. Двухфазная форма дефибриллирующей волны столь же эффективна, как монофазная, но в меньшей степени вызывает постшоковую дисфункцию миокарда.
|
|
|
Рекомендуется следующий диаметр пластин:
– для грудных детей и детей с массой тела менее 10 кг – 4, 5 см;
– детей с массой тела более 10 кг (старше года) – 8–12 см.
Для уменьшения трансторакального импеданса во время дефибрилляции нужно прилагать усилие около 3 кг для ребенка с массой тела менее 10 кг и 5 кг – для более крупных детей.
4. Реанимация при остром коронарном синдроме
При подозрении на ОКС диагностические и лечебные мероприятия должны выполняться безотлагательно и быстро. Медицинский персонал службы медицины катастроф, оказывающий помощь данным больным, должен иметь хорошую подготовку по вопросам диагностики и лечения острого коронарного синдрома, необходимую аппаратуру (электрокардиограф, дефибриллятор, портативную кислородную аппаратуру, портативный кардиомонитор) и лекарственные препараты, требующиеся для оказания медицинской помощи больным с острым коронарным синдромом, инфарктом миокарда и его осложнениями.
3. 1. Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме с
подъемом сегмента ST:
- постельный покой (с приподнятым головным концом кровати, носилок);
- контроль частоты дыхательных движений (ЧДД), частоты сердечных сокращений (ЧСС), АД, насыщения Hb кислородом;
- мониторное наблюдение за ЭКГ;
- готовность к проведению дефибрилляции и сердечно-легочной реанимации;
- регистрация ЭКГ (как можно быстрее, в течение 10 мин от начала первого контакта с пациентом);
- аспирин 150–300 мг (первую дозу разжевать), в последующем 75– 150 мг/сут;
- клопидогрель 300 мг внутрь, затем 75 мг/сут;
- кислородотерапия (при снижении сатурации кислорода менее 95 %, признаках острой сердечной недостаточности);
- при болях: нитроглицерин – 0, 5 мг табл. под язык или спрей – 1 доза (0, 4 мг). При сохранении боли через 3–5 мин повторный прием нитроглицерина. При отсутствии эффекта от нитроглицерина, если есть удушье, возбуждение – морфин 4-8 мг внутривенно (1 мл 1 % р-ра морфина следует развести на 10 мл 0, 9 % р - ра натрия хлорида, вводить дробно медленно по 2 мг морфина), возможно повторное введение через 5 мин 2 мг.
|
|
|
У пожилых людей для обезболивания можно использовать промедол 1–2 мл внутривенно. При сохраняющемся болевом синдроме – в/в инфузия нитроглицерина (начальная скорость 5–10 мкг/мин, максимальная – 200 мкг/мин, дозу увеличивают постепенно до исчезновения боли или адекватного снижения АД). Контроль АД (исключить снижение АД сист. менее 100 мм рт. ст.! );
- при сохраняющейся ишемии, особенно в сочетании с тахикардией, артериальной гипертензии при отсутствии признаков сердечной недостаточности и иных противопоказаний – бета-блокаторы внутривенно и затем внутрь – метопролол 2, 5–5 мг внутривенно в течение 2 мин, повторно через 5 мин до общей дозы 15 мг, поддерживающая доза 25– 100 мг 2 р/сут внутрь (при отсутствии противопоказаний);
- при возбуждении – седативная терапия;
- лечение осложнений (при их появлении);
- реперфузионная терапия – первичное чрескожное коронарное вмешательство (ЧКВ) (в сосудистом центре) или тромболитическая терапия (догоспитальный тромболизис). Реперфузионная терапия (включая догоспитальный тромболизис) должна выполняться больным с ОКСпST как можно в более ранние сроки.
Показания для проведения тромболитической терапии: ОКС с подъемами сегмента ST (клинические симптомы и признаки на ЭКГ – стойкий подъем сегмента ST или появление «новой» полной блокады левой ножки пучка Гиса) – до 12 ч от начала приступа (I A).
Абсолютные противопоказания к проведению тромболитической терапии:
- геморрагический инсульт или инсульт неизвестной этиологии в
анамнезе;
- ишемический инсульт в предыдущие 6 мес.;
- повреждения или новообразования центральной нервной системы;
- недавняя обширная травма, операция, повреждение головы (в течение
последних 3 нед. );
- желудочно-кишечное кровотечение (в течение последнего месяца);
- наличие признаков кровотечения или геморрагического диатеза (за
исключением менструации);
- расслоение стенки аорты.
Препараты для проведения тромболитической терапии (ТЛТ):
· Стрептокиназа - в/в введение в дозе 1500000 МЕ в течение 30–60 мин.
|
|
|
· Рекомбинантный тканевой активатор плазминогена (Алтеплаза) по схеме «болюс + инфузия»: 15 мг в/в болюсно, затем инфузия 0, 75 мг/кг (максимально 50 мг) в течение 30 мин, затем 0, 5 мг/кг (максимально 35 мг) в течение 60 мин.
· Тенектеплаза отличается возможностью использования в виде однократного болюса, что особенно удобно при лечении в догоспитальном периоде. Дозировка определяется массой тела больного: в/в болюсно за 5– 10 сек 30 мг при массе тела < 60 кг, 35 мг при 60–70 кг, 40 мг при 70–80 кг; 45 мг при 80–90 кг и 50 мг при массе тела > 90 кг.
· Пуролаза по схеме «болюс + инфузия». Болюс составляет 2000000 МЕ; последующая инфузия 4000000 МЕ в течение 30–60 мин. После проведения ТЛТ показана антитромбиновая терапия: гепарин 4– 5 тыс. ед. болюсно, затем 800–1000 ед. /ч под контролем активированного частичного тромбопластинового времени (АЧТВ) (50–70 сек) в течение 48 ч или низкомолекулярные гепарины. Продолжается дезагрегантная терапия (аспирин, клопидогрель). При осложнениях ОКСпST/ИМпST – соответствующее лечение.
Пострадавших следует экстренно госпитализировать в сосудистый центр, имеющий возможность проведения чрескожного коронарного вмешательства (ЧКВ) (ЧКВ-центр), при невозможности – госпитализировать в палату интенсивной терапии кардиологического отделения (реанимационное отделение многопрофильной больницы).
3. 2. Экстренные мероприятия при остром коронарном синдроме без подъема ST.
В эту группу входят больные с наличием депрессий сегмента ST, инверсии зубца Т, ложноположительной динамики зубца Т, или отсутствием типичных для ОКС изменений ЭКГ при явной клинической картине ОКС.
Таким больным показаны:
- постельный покой (с приподнятым головным концом кровати,
носилок);
- контроль АД, ЧСС, ЧД, сатурации кислорода, мониторное
наблюдение за ЭКГ;
- кислородотерапия (по показаниям);
- аспирин внутрь 150–300 мг (первая доза - разжевать таблетку, не
покрытую оболочкой), затем по 75–150 мг, 1 р/сут;
- гепарин (нефракционированный или НМГ);
- бета-блокатор (метопролол, эсмолол, пропанолол, атенолол) внутрь – при отсутствии явных клинических противопоказаний (выраженные гипотензия, брадикардия, застойная сердечная недостаточность, обострение бронхиальной астмы).
При наличии противопоказаний или непереносимости бета-блокаторов их можно заменить на антагонисты кальция (недигидропиридины – дилтиазем или верапамил).
При продолжающейся или повторяющейся боли в грудной клетке добавляют нитраты внутрь или внутривенно. Для купирования интенсивных болей и при отсутствии эффекта от нитратов – применение анальгетиков, включая наркотические.
При повышенном возбуждении – седативная терапия. Лечение осложнений (при их появлении).
Тромболитическая терапия не рекомендуется больным с ОКС без стойких подъемов сегмента ST.
|
|
|
