 |
Депрессивные расстройства 9 страница
|
|
|
|
100. Fawcett J, Edwards JH, Kravitz HM, Jeffries H. Alprazolam: an antidepressant? Alprazolam, de-sipramine, and an alprazolam-desipramine combination in the treatment of adult depressed outpatients. J Clin Psychopharmacol 1987; 7: 295-310.
101. Overall JE, Biggs J, Jacobs M, Holden K. Comparison of alprazolam and imipramine for treat-ment of outpatient depression. J Clin Psychiatry 1987; 48: 15-19.
102. Eriksson B, Nagy A, Starmark JE, Thelander U. Alprazolam compared to amitriptyline in the treatment of major depression. Acta Psychiatr Scand 1987; 75: 656-663.
103. Borison RL, Sinha D, Geber S, et al. Double-blind evaluation of alprazolam versus placebo in out-patients with major depression. Biol Psychiatry 1989; 25: 54A.
104. O'Shea B. Alprazolam: just another benzodia-zepine? Ir J Psychol Med 1989; 6: 89-94.
105. Potter WZ, Rudorfer MV, Manji H. The pharma-cologic treatment of depression. N Engl J Med 1991; 325: 633-642.
106. Hu H-Y, Davis JM, Heinze WJ, Pandey GN. Effect of chronic treatment with antidepressants on beta-adrenergic receptor binding in guinea pig brain. Biochem Pharmacol 1980; 29: 2895-2896.
107. Feighner JP. A review of controlled studies of adinazolam mesylate in patients with major depressive disorder. Psychopharmacol Bull 1986; 22 (1): 186-191.
108. Hicks F, Robins E, Murphy G. Comparison of adinazolam, amitriptyline, and placebo in the treatment of melancholic depression. Psychiatry Res 1987; 23: 221-227.
109. Gundlach R, Engelhardt DM, Hankoff L, et al. A double-blind outpatient study of diazepam (Va-lium) and placebo. Psychopharmacologia 1966; 9: 81-92.
110. McDowall A, Owen S, Robin AA. A controlled comparison of diazepam and amylobarbitone in anxiety states. BrJ Psychiatry 1966; 112: 629-631.
111. Rao AV. A controlled trial with " Valium" in obsessive compulsive state. J Indian Med Assoc 1967; 42: 564-567.
112. Hall RCW, Joffe JR. Aberrant response to diazepam: a new syndrome. Am J Psychiatry 1972; 129: 738-742.
113. Lader MH, Petursson. Benzodiazepine derivatives-side effects and dangers. Biol Psychiatry 1981; 16: 1195-1201.
114. Fontaine R, Annable L, Chouinard G, et al. Bro-mazepam and diazepam in generalized anxiety: a placebo-controlled study with measurement of drug plasma concentrations. J Clin Psychopharmacol 1983; 3: 80-87.
115. Wilkinson CJ. Effects of diazepam (Valium) and trait anxiety on human physical aggression and emotional state. J Behav Med 1985; 8: 101-114.
116. Fontaine R, Mercier P, Beaudry P, et al. Broma-zepam and lorazepam in generalized anxiety: a placebo-controlled study with measurement of drug plasma concentrations. Acta Psychiatr Scand 1986; 74: 451-458.
117. Pollack MH, Tesar GE, Rosenbaum JF, et al. Clo-nazepam in the treatment of panic disorder and agoraphobia: a one-year follow-up. J Clin Psy-chopharmacol 1986; 47: 475-476.
118. Lydiard RB, Laraia MT, Ballenger JC, Howell EF. Emergence of depressive symptoms in patients receiving alprazolam for panic disorder. Am J Psychiatry 1987; 144: 664-665.
|
|
|
119. Lydiard RB, Howell EF, Laraia MT, et al. Depression in patients receiving lorazepam for panic. Am J Psychiatry 1989; 146; 629-631.
120. Stramentinoli G, Caho E, Alger S. The increase in SAMe concentration in rat brain after its systemic administration. Comm Psychopharmacol 1977; 1: 89-97.
121. Janicak P, Lipinski J, Davis JM, Altman E, Shar-ma RP. Parenteral SAMe in depression: literature review and preliminary data. Psychopharmacol Bull 1989; 25(2): 238-242.
122. Perry PJ, Pfohl BM, Holstad SG. The relationship between antidepressant response and TCA plasma concentrations. Clin Pharmacokinet 1987; 13: 381-392.
123. Taylor D, Carter R, Eison A, et al. Pharmacology and neurochemistry of nefazodone, a novel anti-depressant drug. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Sup-pi 6): 3-Й.
124. Eison A, Eison M, Torrente J, et al. Nefazodone: preclinical pharmacology of a new antidepressant. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 311-315.
125. Salazar D, Chaikin P, Swanson B, et al. The effects of nefazodone and fluoxetme on platelet serotonin uptake and whole blood serotonin. Clin Pharmacol Ther 1994; 55: 137.
126. Nies A. Monoamine oxidase inhibitors. In: Paykel ES, ed. Handbook of affective disorders. New York: Guilford Press, 1982.
127. Coplan JD, Gorman JM. Detectable levels of fluoxetine metabolites after discontinuation: an unexpected serotonin syndrome. Am J Psychiatry 1993; 150 (5): 837.
128. Feighner JP, Boyer WE, Tyler DL, Nebrosky RJ. Adverse consequences of fluoxetine-MAOl com-bination therapy. J Clin Psychiatry 1990; 51(6): 222-225.
129. Preskorn SH. Selection of an antidepressant: Mir-tazapine. J Clin Psychiatry 1997; (in press).
130. Frazer A, Antidepressants. J Clin Psychiatry 1997; (in press).
131. Zivkov M, Roes KCB, Pols AB. Efficacy of Org 3770 (mirtazapine) vs. amitriptyline in patients with major depressive disorder: a meta-analysis. Hum Psychopharmacology 1995; 10: S135-S145.
132. Fawcett JA, Barkin R. Efficacy issues with anti-depressants. J Clin Psychiatry 1997; (in press).
133. Catterson M, Preskorn SH. Double-blind crossover study of mirtazapine, amitriptyline, and placebo in patients with major depression. In: New Research Program and Abstracts of the 149th annual meeting of the American Psychiatric Association; May 6, 1996; NewYork, NY. Abstract NR157.
Поддерживающее и профилактическое лечение
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПОДДЕРЖИВАЮЩЕЙ ТЕРАПИИ
Гетероциклические антидепрессанты
К настоящему времени накоплен значительный объем информации о поддерживающем анти-депрессивном лечении, хотя в большинстве стран для регистрации препаратов подобная информация не является необходимой. Учитывая рекуррентный характер депрессивного расстройства, в последнее время все больше привлекает внимание специалистов проблема использования антидепрессантов для предотвращения обострения (поддерживающая терапия) и возникновения нового (профилактическая терапия) депрессивного эпизода. Этим объясняется пародоксальное, на первый взгляд, явление — больший объем информации об эффективности поддерживающего лечения СИОСЗ и последующими антидепрессантами, чем о любом из антидепрессантов, появившихся ранее, за исключением имипрамина и амитриптилина.
|
|
|
Существует два типа исследований проблемы предотвращения обострения в течение первого года после формирования состояния ремиссии — перекрестные и продолжающиеся. При перекрестном исследовании больные получают ле-карственные назначения в течение депрессивного эпизода и продолжают принимать эти назначения еще 2-3 месяца после формирования состояния ремиссии. После этого те больные, которые продолжают находиться в состоянии ремиссии, рандомизированно разделяются на две группы для проведения двойного слепого исследования. В одной группе больные продолжают получать лекарственный препарат, в другой — переводятся на плацебо. Все больные наблюдаются чаще всего на протяжении одного года. Результат измеряется числом обострений депрессивного состояния в обеих группах. Исследование с продолжающимся лечением отличается тем, что больным во время острого де-прессивного эпизода рандомизированно назначают активное лекарственное вещество либо плацебо. Только те больные, у которых проявилась положительная клиническая реакция вне зависимости от получаемых назначений, включаются в исследование с продолжающимся лечением. Эти больные продолжают получать первоначальные назначения, не нарушая при этом принципа слепого исследования. Обычный период наблюдения в этих исследованиях также составляет 1 год. Результаты также оцениваются по сравнительной частоте обострений в группе больных, положительно реагировавших на медикаментозное лечение, и в группе больных, реагировавших на плацебо. При такой схеме удается избежать возникновения признаков синдрома отмены, которые могут влиять на вероятность формирования обострения, а также точнее соблюдать принцип двойного слепого исследования. Несмотря на то что эти схемы как бы дополняют друг друга, нам не известны случаи исследования одного и того же антидепрессанта согласно обеим схемам. По одной из схем исследовались следующие препараты: два представителя группы третичных аминов ТЦА (имипрамин и амитриптилин); все препараты СИОСЗ (за исключением флувоксамина); венлафаксин и нефазодон (табл. 7. 19-7. 21).
|
|
|
Решение о применении профилактической терапии должно основываться на следующем:
• Тяжесть депрессивного эпизода.
• Частота возникновения депрессивных состояний.
• Риск суицидального поведения.
• Риск возникновения побочных явлений.
Антидепрессанты не предотвращают обострения маниакальных состояний и даже могут провоцировать его развитие. В связи с этим для профилактики депрессивных состояний в рамках биполярного расстройства применяются препараты стабилизаторы настроения, самостоятельно или в сочетании с антидепрессантами.
Прогноз динамики депрессивного рас-стройства в значительной сгепени связан с возможностью предотвращения обострения, и врачу следует предпринимать все возможное для того, чтобы больной смог соблюдать терапевтические рекомендации. Продолжительность поддерживающей терапии (т. е. продолжение лечения) составляет 6-12 месяцев после перенесенного острого депрессивного эпизода. Современные данные свидетельствуют о том, что для поддерживающей терапии оптимально использование дози-ровок антидепрессанта эквивалентных 200 мг имипрамина [1, 2].
Отмена назначений спустя 6-12 месяцев проводится путем постепенного, на протяжении нескольких недель, снижения дозировки. Это необходимо делать для того, чтобы предотвратить появление вегетативной реакции. При возникновении подобной симптоматики следует возобновить поддерживающее лечение еще на 3-6 месяцев, после чего можно повторить попытку постепенной отмены назначений. Для больных с рекуррентной униполярной депрессией требуется дальнейшее профилактическое лечение.
Селективные ингибиторы реаптейка серотонина
Еще около 20 лет назад были высказаны предположения о необходимости поддерживающей терапии для некоторых категорий депрессивных больных [3].
|
|
|
Наибольшая вероятность обострения депрессивного эпизода соответствует периоду в 4-6 месяцев после формирования картины ремиссии. Риск такого обострения особенно велик при прекращении антидепрессивной терапии в этот период. В этом плане результаты двойных слепых перекрестных исследований с использованием плацебо контроля позволяют утверждать, что применение СИОСЗ предотвращает возникновение обострения после достижения состояния ремиссии [4, 5] (см. табл. 7. 20). В ходе этих исследований больные в состоянии стабильной ремиссии рандомизированно распределяются на две группы, в первой из которых они продолжают получать те же серотони-нергические препараты, а во второй — плаце-бо. Уже в течение первых месяцев наблюдается статистически значимое повышение уровня обострений во второй группе больных по сравнению с первой группой. К концу первого года наблюдения эта разница составляет 30% (т. е. значительно меньше в группе больных, продолжающих принимать СИОСЗ).
Венлафаксин
Эффективность венлафаксина при поддерживающем лечении изучалась в одном исследовании, которое по своему проекту отличалось от аналогичных испытаний СИОСЗ (см. табл. 7. 21). Ддя одногодичного двойного слепого исследования отбирались больные, которые проявили положительную реакцию в рамках двойного слепого контролированного испытания препарата в терапии острого депрессивного эпизода [6]. В различных группах больных терапия осуществлялась ванлафаксином, тразодоном, имипрамином и плацебо. К концу года обострение возникло у 18% больных, принимавших венлафаксин (по сравнению с 32% на плацебо), что было несколько ниже результатов сравни-тельного исследования СИОСЗ и плацебо (см. табл. 7. 20). Это можно объяснить различиями в схемах исследований. В исследовании СИОСЗ большинство больных до периода формирования устойчивой ремиссии получали активное лекарственное вещество и только затем методом случайной выборки часть больных была пере-ведена на назначения плацебо. Напротив, в исследовании венлафаксина больные, которые проявили положительную реакцию на плацебо в фазе испытания препарата при лечении острого депрессивного эпизода, продолжали оставаться на плацебо (не нарушая принципа двойного слепого метода) и в следующей фазе ис-следования при поддерживающем лечении. Вполне вероятно, что существенный процент больных, переключенных в первом исследовании с серотонинергических препаратов на плацебо, нуждался в продолжении активного лечения, чего нельзя было сказать о больных в группе плацебо во втором исследовании. Следовательно, больные в группах плацебо в этих исследованиях могли различаться по показателям динамики болезненного процесса, что и влияло на частоту обострений.
|
|
|
Изложенное выше и составляет суть методологической проблемы схемы исследования, которая была воплощена при испытаниях СИОСЗ. При этом явления отмены активного лекарственного назначения могут быть ошибочно приняты за признаки обострения в рамках естественной динамики болезни. Несмотря на это, результаты обоих исследований сходны и для значительной части больных подтверждают необходимость продолжения лечения на протяжении нескольких месяцев после первичного проявления положительной терапевтической реакции.
Неожиданным в этом исследовании оказалось также то, что уровень обострений у больных, принимавших тразодон или имипрамин, приблизительно равнялся уровню обострений у больных, принимавших плацебо (см. табл. 7. 21). Возможно, это связано с незначительным числом больных в этих группах, а также с тем, что большая частота побочных явлений у этих препаратов делает их прием для больных неудобным, что в конечном счете и отражается на частоте обострений.
Нефазодон
До настоящего времени исследования по применению нефазодона для поддерживающего лечения проводились по схеме, аналогичной со схемой испытания венлафаксина (см. табл. 7. 21). Больным, у которых при лечении острого состояния проявилась положительная реакция на нафазодон, имипрамин или плацебо, было предложено продолжить лечение тем же препаратом еще на один год (не нарушая принципа двойного слепого метода) [7]. Оценка со-стояния больных проводилась ежемесячно. Частота обострений в группе плацебо была в три раза выше, чем у больных, получавших активные лекарственные препараты (22% — плацебо, 10% - нефазодон, 7% — имипрамин). Результаты этого исследования напоминали результаты испытания с венлафаксином (абсолютная разница между уровнем обострений на плацебо и при назначении лекарства составила 12% и 14% соответственно). Таким образом, поддерживающее лечение с использованием нефа-зодона, венлафаксина и СИОСЗ уменьшает риск обострения при сравнении с плацебо, даже несмотря на то, что больные во всех сравниваемых группах первоначально положительно реагировали на назначения, которые они получали в процессе поддерживающей терапии.
Снова сравнивая различные схемы испытаний с препаратами СИОСЗ и с нефазодоном и вен-лафаксином, можно отметить, что в последних двух исследованиях число обострений в группах плацебо было меньше, чем в группе плацебо при исследованиях СИОСЗ. Также можно отметить, что в случае исследований СИОСЗ в группу плацебо, возможно, вошли больные, которые нуждались в активном лечении (т. е. нельзя было с уверенностью говорить, что острый эпизод окончен). Кроме того, у части этих больных изменение назначений на плацебо могло вызвать появление признаков отмены, что ошибочно можно принять за признаки обострения состо-яния. В любом случае обе группы испытаний продемонстрировали важность поддерживающей терапии в снижении риска возникновения обострения депрессивной симптоматики после формирования первичной терапевтической реакции.
Ингибиторы моноаминоксидазы
Поддерживающая терапия препаратами ИМАО назначается больным сроком не менее шести месяцев. При наличии в анамнезе больного указаний на случаи возобновления депрессивных эпизодов вслед за прекращением лечения поддерживающую терапию ИМАО можно продолжать до двух лет и более при условии отсутствия побочных явлений. Имеются данные, что у нескольких больных отмечалось снижение терапевтического эффекта препаратов ИМАО после шести месяцев поддерживающего лечения с одновременным уменьшением побочных явлений (анорексия и бессонница) [8]. К гипотен-зивному эффекту толерантность, по всей видимости, не вырабатывается. Это снижение эффективности можно компенсировать увели-чением дозировки, но степень увеличения ограничивается выраженностью побочных явлений, в особенности гипотензии.
Миртазапин
С миртазапином проводилось двойное слепое неперекрестное исследование по типу продолжающегося лечения. Так же, как и в случае с венлафаксином и нефазодоном, больные после 6-недельного исследования эффективности препарата при лечении острого состояния могли продолжить получаемые назначения на период до одного года. В процессе исследования было продемонстрировано, что миртазапин является эффективным средством при проведении поддерживающей терапии. Частота обострений в группе больных, принимавших миртазапин, составила 18%, амитриптилин — 28% и плацебо - 53% [9].
ЭФФЕКТИВНОСТЬ ПРОФИЛАКТИЧЕСКОЙ ТЕРАПИИ
Профилактическое лечение направлено на предотвращение возможного развития нового депрессивного эпизода, что отличает его от поддерживающего лечения, которое препятствует рецидиву симптомов текущего эпизода. Число исследований профилактической эффективности антидепрессивных препаратов достаточно ограничено. К тому же эти работы отличаются друг от друга методически и тщательностью выполнения. В одном обширном двойном слепом сравнительном исследовании больные были рандомизированно распределены на несколько групп. В первой с профилактической целью назначался имипрамин, во второй проводилась интерперсональная психотерапия, в третьей назначалась комбинация методов лечения двух первых групп, в четвертой и пятой больные получали плацебо, отдельно или в комбинации с психотерапией [1, 2]. Было показано, что у больных с высоким риском возможного обострения профилактическая эффективность имипрамина была выше, чем у больных, которым назначалась психотерапия или плацебо. Однако клинически интерпретировать эти данные трудно. Дело в том, что величина выборки больных в данном исследовании, достаточная, с одной стороны, для определения разницы в эффективности разных способов лечения, с другой стороны, не позволяла оценивать безопасность этих видов терапии в долгосрочной перспективе. Незначительность выборки и критерии отбора больных невольно заставляют задуматься о достоверности результатов этого исследования, которое, возможно, поддерживает популярную среди некоторых психиатров теорию " антидепрессанты навсегда".
В ходе другого, менее строго спланированного, но тем не менее убедительного британского совместного исследования одна часть больных, положительно реагировавших на лечение амитриптилином или имипрамином, продолжала получать ТЦА (75-100 мг/сут), другая часть была переключена на назначения плацебо. После 15 месяцев наблюдения в группе больных, получавших ТЦА, уровень обострений составил 22%, а у больных, принимавших плацебо, — 50% [10]. Помимо этой работы, известны исследования фенелзина с плацебо контролем [8] и сравнительное плацебо контро-лированное исследование фенелзина и норт-риптилина, проводившееся среди больных пожилого возраста [11, 12]. Остальные данные сводятся к результатам сравнения эффективности профилактического лечения трицикличес-кими (или родственными им) антидепрессантами с профилактикой препаратами лития кар-боната [10, 13-21].
До настоящего времени исследований эффективности профилактического использования новых антидепрессивных препаратов (СИОСЗ, бупропиона, нефазодона, венлафаксина, мирта-запина) не проводилось.
ЛИТИЙ
У больных с депрессивным состоянием в рамках биполярного расстройства препараты лития (в сочетании с антидепрессиантами или без них) являются средством выбора для проведения поддерживающего лечения. Альтернативой этому выбору могут служить карбамазепин и вальпроаты (см. разд. " Поддерживающее и про-филактическое лечение" гл. 10). Поддерживающее лечение литием может быть также эффективным в предотвращении обострений у больных с униполярной депрессией (см. табл. 7. 22).
Souza и Goodwill (1991), оценивая профилактическое значение лития, объединили данные как контролированных, так и неконтролированных исследований эффективности лития при назначении его сроком от трех месяцев до пяти лет [22]. По данным восьми контролированных исследований у 263 больных, страдаю-щих униполярным депрессивным расстройством, эффективность лития была значительно выше, чем плацебо. Незначительная тенденция в пользу лития отмечалась при его сопоставлении в качестве средства профилактического лечения с другими антидепрессивными препаратами. В двух исследованиях указывалось на преимущество в профилактической эффективности комбинации лития и имипрамина по отношению к монотерапии литием (р< 0, 02).
В одном раннем исследовании показано, что совокупная вероятность обострения в течение двух лет у 40 больных униполярным депрессивным расстройством составила при применении лития 0, 08, а без него — 0, 58 [23]. В ходе этого исследования был сделан вывод о ценности лития как профилактического средства при униполярном депрессивном расстройстве в отличие от его малой эффективности как средства для лечения острого депрессивного состояния.
ПСИХОТЕРАПИЯ
Как уже отмечалось, согласно данным Frank и др., применение интерперсональной психотерапии как в комбинации с плацебо, так и в комбинации с имипрамином не влияет на вероятность возникновения обострений [1, 2]. Эти данные подтверждают результаты более ранних исследований 1974 г., в которых был сделан вывод о неэффективности психотерапии в плане предотвращения обострения депрессии, несмотря на положительную роль в улучшении социальной адаптации больных [24]. Эти данные указывают, что различные виды терапии создают оптимальные лечебные условия для некоторых больных с депрессивными расстройствами, хотя они и направлены на выполнение различных задач. Такой подход противоположен старым взглядам, противопоставляющим психотерапию и медикаментозное лечение.
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
Литературные данные о поддерживающем лечении депрессивных расстройств позволяют сделать два основных вывода. Первое — это заболевание по своей природе часто является рекуррентным. Второе — антидепрессанты (в до-зировках, сопоставимых с принятыми при лечении острых состояний) в сочетании с психотерапией или без нее могут иметь положительное значение в долгосрочной перспективе. На рис. 7. 2 мы предлагаем наши рекомендации по выбору профилактического лечения, которые как для лечения острых состояний, так и для поддерживающей терапии совпадают с правилами Американской ассоциации психиат-ров по лечению депрессивных расстройств у больных зрелого возраста [25].
ЛИТЕРАТУРА
1. Frank E, Kupfer DJ, Perel JM, et al. Three-year outcomes for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1990; 47: 1093-1099.
2. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM, et al. Five year outcome for maintenance therapies in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1992; 49: 769-773.
3. Davis JM. Overview: maintenance therapy in psy-chiatry. II. Affective disorders. Am J Psychiatry 1976; 133: 1-13.
4. Montgomery SA, Dufour H, Brion S, et al. The pro-phylactic efficacy of fluoxetine in unipolar depression. Br J Psychiatry 1988; 153 (Suppl 3): 69-76.
5. Eric L A prospective, double-blind, comparative, multicentre study of paroxetine and placebo in preventing recurrent major depressive episodes [Abstract]. Biol Psychiatry 1991; 29 (Suppl 11): 254S-255S.
6. Entsuah R, Rudolph R, Dervian A, et al. A low relapse rate confirms the long-term efficacy of ven-lafaxine in the treatment of major depression [Abstract]. Abstracts of Panels and Posters, Poster Session II. ACNP Meeting, Hawaii, Dec. 1993; 129.
7. Anton S, Robinson D, Roberts D, et al. Long-term treatment with nefazodone. Psychopharmacol Bull 1994; 30: 165-169.
8. Robinson D, Lerfald SC, Binnett B, et al. Continuation and maintenance treatment of major depression with the monoamine oxidase inhibitor phenelzine: a double-blind placebo-controlled study. Psychopharmacol Bull 1991; 27: 31-40.
9. Bremner JD, Smith WT. Org 3770 vs. amitripty-line in the continuation treatment of depression: a placebo controlled trial. Eur J Psychiatry 1996; 10(1): 5-15.
10. Mindham RHS, Howland C, Shepherd M. An evaluation of continuation therapy with tricyclic antidepressants in depressive illness. Psychol Med 1973; 3: 5-17.
11. Georgotas A, McCue RE. Relapse of depressed patients after effective continuation therapy. J Affective Disord 1989; 17: 159-164.
12. Georgotas A, McCue RE, Cooper ТВ. A placebo controlled comparison of nortriptyline and phenelzine in maintenance therapy of elderly de-pressed patients. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 783-786.
13. Kane JM, Quitkin FM, Rifkin A, et al. Lithium car-bonate and imiprarmne in the prophylaxis of unipolar and bipolar II illness. Arch Gen Psychiatry 1982; 39: 1065-1069.
14. Prien RF, Kupfer DJ, Mansky PA, et al. Drug therapy in the prevention of recurrences in unipolar and bipolar affective disorders. Arch Gen Psy-chiatry 1984; 41: 1096-1104.
15. Coppen A, Montgomery SA, Gupta RK., Bailey JE. A double-blind comparison of lithium carbonate and maprotiline in the prophylaxis of the affective disorders. Br J Psychiatry 1976; 128: 479-485.
16. Coppen A, Ghose K, Rama Rao VA, Bailey J, Peet M. Mianserin and lithium in the prophylaxis of depression. Br J Psychiatry' 1978; 133: 206-210.
17. Bialos D, Giller E, Jatlow P, Docherty J, Harkness L Recurrence of depression after discontinuation of long-term amitriptyiine treatment. Am J Psychiatry 1982; 139: 325-329.
18. Coppen A, Gupta R, Montgomery S, Bailey J. A double blind comparison of lithium carbonate and Ludiomil in the prophylaxis of unipolar affective illness. Pharmacopsychiatry 1976; 9: 94-99.
19. Quitkin FM, Kane J, Rifkin A, etal. Lithium and imipramine in the prophylaxis of unipolar and bipolar II depression: a prospective, placebo-controlled comparison. Psychopharmacol Bull 1981; 17: 142-144.
20. Stein MK, Rickels K, Weise CC. Maintenance therapy with amitriptyiine: a controlled trial. Am J Psychiatry 1980; 137: 370-371.
21. Kay DWK, Fahy Y, Garside RF. A seven-month double-blind trial of amitriptyiine and diazepam in ECT-treated depressed patients. Br J Psychiatry 1970; 117: 667-671.
22. Souza FGM, Goodwin GM. Lithium treatment and prophylaxis in unipolar depression: a meta-ana-lysis. Br J Psychiatry 1991; 158: 666-675.
23. Souza FGM, Mander AJ, Goodwin GM. The efficacy of lithium in prophylaxis of unipolar depression: evidence from its discontinuation. Br J Psychiatry 1990; 157: 718-722.
24. Prien RF, Kupfer DJ. Continuation drug therapy for major depressive episodes: how long should it be maintained? Am J Psychiatry 1986; 143: 18-23.
25. American Psychiatric Association. Practice guidelines for MDD in adults. Am J Psychiatry 1993; 150(Suppl4): l-26.
ТРИЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Трициклические антидепрессанты — фармакологически достаточно сложные образования. Они медленно, но полностью всасываются в тонком кишечнике, включаются в портальный кровоток и проходят через печень (с достаточно значительным уровнем первичного метаболизма — 40-70%), а затем включаются в общий кровоток, где и осуществляется дистрибуция. У этих веществ большой объем распределения, они яляются высоко липофильными и обладают свойством интенсивно связываться (75-95%) с белковыми комплексами. Период полувыведения колеблется от 16 до 126 часов. Обмен ТЦА в печени осуществляется тремя пу-тями:
• N-деметилированием.
• N-окислением.
• Ароматическим гидроксилированием.
Обычное соотношение между изначальным веществом и деметилированным метаболитом в состоянии устойчивой концентрации в крови составляет от 0, 47 до 0, 70 для имипрамина/ дезипрамина и от 0, 83 до 1, 16 для амитрипти-лина/нортриптилина. Эти типичные соотношения могут быть использованы для определения острой передозировки, при которой данное соотношение увеличивается.
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ РЕАТЕЙКА СЕРОТОНИНА
Все представители этого класса имеют достаточно одинаковые фармакодинамические свойства, но различаются по фармакокинетическим [1]. Клинически наиболее значимыми различиями ЯВЛЯЮТСЯ:
• Период полувыведения.
• Линейная или нелинейная фармакотнетика.
• Возрастные и половые различия уровней кон-центрации препарата в плазме крови.
Все СИОСЗ (за исключением флуоксетина) имеют период полувыведения 15-30 ч. Флуоксетин и его активный метаболит норфлуоксетин имеют период полувыведения 2-4 и 7-15 дней соответственно. При таком периоде полувыведения необходимо несколько недель для достижения состояния устойчивой концентрации и соответственно такой же период для полного выведения препарата из организма при прекращении лечения. Иными словами, максимальный клинический эффект препарата может проявиться через несколько недель после начала его приема и длиться достаточно продолжительное время после прекращения его назначения. Это необходимо учитывать при изменении дозировки препарата или переключении на другое лекарственное средство. Пароксетин и флуоксетин имеют нелинейную фармакокинетику, что означает непропорцио-нально высокое нарастание уровня концентрации этих препаратов в крови при повышении дозировок. Флувоксамин имеет слабо выраженную нелинейную фармакокинетику, а циталоп-рам и сертралин отличаются линейной фармакокинетикой. Поэтому даже незначительное увеличение дозировки флуоксетина и пароксе-тина ведет к непропорционально выраженному клиническому действию, которое связано с уровнем концентрации препарата в крови, что в равной степени относится и к проявлению побочного действия.
|
|
|
