 |
Депрессивные расстройства 13 страница
|
|
|
|
Эти вегетативные побочные явления достаточно умеренны, не причиняют значительного беспокойства и обычно проходят спустя несколько недель после начала лечения. В любом случае, их легко можно компенсировать, меняя дозировку препарата. Назначение бетанехола (UrechoJine) (25-50 мг) три-четыре раза в день может компенсировать расстройства мочеиспускания.
При использовании аналитических методик, измеряющих способность лекарственных веществ связываться с мускариновыми рецепторами головного мозга, тонкого кишечника и других тканей, было установлено, что наиболее выраженным антихолинергическим действием обладает амитриптилин, умеренным — доксе-пин, наиболее слабым — дезипрамин [20]. В ходе исследований in vitro и на животных моделях было показано, что ни один из новых ан-тидепрессантов при обычных терапевтических дозировках не имеет сколь-нибудь значимого антихолинергического действия (табл. 7. 23). В соответствии с фармакологическими свойствами их антихолинергическое действие не превышает действие плацебо. До настоящего времени трудно с уверенностью говорить о том, до какой степени лабораторные данные коррелируют с клиническими, но в любом случае можно допустить, что эта корреляция носит положительный характер.
Центральный антихолинергический синдром
Эта интоксикационная реакция проявляется в виде:
• Выраженных зрительных галлюцинаций.
• Нарушений памяти на текущие события.
• Растерянности.
• Дезориентировки.
Диагноз основывается на типичных клинических проявлениях и их обратимости под действием физостигмина — лекарственного средства, увеличивающего содержание ацетилхолина в головном мозге и таким образом преодолевающего атропиновую блокаду. Отмена препаратов с антихолинергическим действием приводит к исчезновению этих симптомов в течение одного или нескольких дней. В некоторых случаях назначение физостигмина приводит почти к мгновенному облегчению состояния, но его не следует применять как регулярное средство, ввиду возможных ошибок при диагностике состояния больного и собственного холиномиметического токсического действия препарата.
|
|
|
Синдром отмены
Синдром отмены при использовании ТЦА не наблюдается в том плане, в каком он понимается в случае с наркотическими веществами, алкоголем или седативными препаратами. Тем не менее, резкая отмена трициклических препаратов при дозировках 150-300 мг/сут или более, в особенности после трех или более месяцев терапии, может привести к возврату вегетативных симптомов (например, расстройства желудоч-но-кишечного тракта, нарушение вегетативных функций, тревога и ажитация, нарушение сна). Частота появления этих признаков варьирует в зависимости от дозировки и длительности антидепрессивной терапии. Формирование этого синдрома начинается в течение 48 часов после резкой отмены назначений. Эта симптоматика может быть связана с антихолинергической активностью ТЦА. Отмена препарата вызывает повышение чувствительности мускариновых рецепторов, приводящей к " холинергическому перевозбуждению". При необходимости быстрой отмены антидепрессантов в случае развития противоположного фазового состояния (мании или гипомании) кратковременное назначение бензтропина может уменьшить риск развития вегетативных симптомов. Обычно отмену антидепрессантов производят постепенно.
Норадренергическое действие
Повышенная тревожность, тахикардия и тремор могут возникать в начале курса лечения, в особенности у больных с сопутствующими паническими приступами. Действие ТЦА может вызывать устойчивый, мелкоразмашистый тремор, чаще всего в верхних конечностях. Наиболее часто перечисленная симптоматика возникает в результате применения дезипрамина и протриптилина. В этой ситуации целесообразно назначение пропранолола (60 мг/сут), который при этом не вызывает усиления депрессивной симптоматики. Возможен также переход на назначение препарата с менее выраженной норадренергической активностью.
|
|
|
Действие на центральную нервную систему
Существуют сообщения о том, что при прове-дении антидепрессивной терапии появляется бессонница, в особенности у больных пожилого возраста, но это расстройство носит обычно преходящий характер и купируется при смещении приема лекарств на утренние часы или изменении назначений на антидепрессанты с более выраженными седативными свойствами. Все препараты этой группы имеют седативные свойства, но при этом существуют различия в степени их выраженности. Например, амитрип-тилин, доксепин и тразодон обладают более выраженным седативным эффектом, чем все другие представители этого класса (табл. 7. 23). Больные должны знать, что алкоголь может потенцировать седативный эффект этих препаратов. Наиболее вероятным фармакологическим механизмом седативного действия является блокада Нггистаминовых рецепторов.
В то же время наиболее " стимулирующие антидепрессанты" (например, протриптилин, СИОСЗ, венлафаксин или некоторые ИМАО) не по-тенцируют действие алкоголя, но могут вызывать бессонницу. Для предотвращения этого нежелательного явления прием препарат назначают в утренние часы. ТЦА могут вызывать кратковременные состояния шизофреноподоб-ного возбуждения (очень редко), растерянности или мании, но, как правило, только у больных с предрасположенностью к этим состояниям (т. е. эти антидепрессивные препараты могут проявить психодизлептическое действие только у больных, страдавших психотическими расстройствами до проведения данной терапии).
Дополнительно к наблюдениям передозировки этих препаратов можно заметить, что иногда и терапевтические дозы вызывают судорожные явления. Все-таки причина этих приступов может быть различной и требует тщательной оценки. Preskorn и Fast (1992) установили, что единственным фактором риска, связанным с судорожными приступами у восьми больных, получавших стандартные дозировки ТЦА, уровень концентрации препаратов в крови был высокий (в среднем был равен 734±249 нг/мл при диапазоне, равном 438-1200 нг/мл) [21].
|
|
|
Мапротилин и бупропион чаще вызывают судорожные приступы, чем имипрамин, амит-риптилин или нортриптилин. Частота возникновения судорог при применении мапротили-на в 6-30 раз выше, чем у других препаратов. При этом судороги возникают при дозировках, всего лишь немного превосходящих рекомендуемый терапевтический диапазон для этого препарата. Это заставляет многих врачей начинать терапию мапротилином с низкой дозировки (75 мг/сут, а у больных пожилого возраста даже меньше), постепенно увеличивая ее по 25 мг в течение двух или более недель (с учетом того, что период полувыведения препарата составляет приблизительно 48 ч). Средние дозировки мапротилина для амбулаторных больных составляют около 150 мг/сут, максимальные — 225 мг.
В своем обзоре 37 клинических случаев, Davidson (1989) показал, что риск формирования судорожных приступов при использовании бупропиона появляется при превышении максимально рекомендуемой дозировки препарата (т. е. 450 мг/сут) [22]. Повышенный риск возникновения судорожных явлений отмечался также у больных с расстройствами приема пищи, что стало основанием для временного отзыва препарата с рынка.
Тики, дизартрия, парестезия, параличмышц конечностей и атаксия при применении ТЦА встречаются редко. Двигательные расстройства при приеме этих антидепрессантов не характерны, а если и появляются, то только у больных пожилого возраста.
Передозировка
Гетероциклические антидепрессанты яв-ляются третьей по частоте причиной смерт-ности, связанной с приемом лекарств, уступая в этом только комбинации алкоголя с лекарствами и героину [23]. Хотя возможное летальное действие этих препаратов общеизвестно, четких представлений о соответствующих терапевтических мероприятия в этой ситуации не существует.
Передозировка антидепрессантов типа имипрамина вызывает следующую клиническую симптоматику:
|
|
|
• Кратковременное возбуждение, помрачение сознания, судорожные явления.
• Гипотензия, тахикардия, нарушение сердечной проводимости.
• Проявления антихолинергической блокады.
• Паралич кишечника и мочевого пузыря.
• Нарушение температурной регуляции.
• Мидриаз.
• Делириозное состояние.
У больных может развиваться коматозное состояние, длящееся не более 24 ч, осложняемое шоком и угнетением дыхания. Обычно продолжительность коматозного состояния, вызванного передозировкой ТЦА, незначительна.
Наиболее характерными и тяжелыми последствиями передозировки ТЦА являются нарушения сердечной проводимости иреполяри-зации. Клинически это проявляется в следующем:
• Атриовентрикулярная блокада.
• Внутрижелудочковые расстройства проводимости.
• Увеличение интервала QT.
На фоне возникающих нарушений проводимости увеличивается риск появления аритмий. Злокачественные желудочковые аритмии возникают как проявления очень значительной передозировки препаратов.
Летальной может быть дозировка ТЦА в 1 г, а в некоторых случаях даже 500 мг. Все стандартные трициклические антидепрессанты могут стать причиной смерти при передозировке, это же справедливо для некоторых новых гетероциклических антидепрессантов, таких как мапротилин (вероятно, с другим механизмом возникновения терминальной симптоматики) и амоксапин. В 32 случаях смерти от приема чрезмерной дозы препарата, 14 человек скончались по дороге в больницу; 9 — были еще живи при госпитализации, однако, находились в тяжелом состоянии; оставшиеся 9 – были доставлены в стационар в относительно благополучном состоянии, но клиническая симптоматика тяжелой передозировки у них развилась в течение последующих 2 ч [24]. Все больные скончались в течение 24 ч после приема токсической дозы препарата.
Нарушения сердечного ритма (например, тахикардия, мерцательная аритмия, фибриляция желудочков и атриовентри-кулярная или внутрижелудочковая блокада) наиболее часто являются непосредственной причиной смерти. Таким образом, очень важным является поддержание сердечной функции. Если больной выжил в течение первых часов, то при правильных неотложных мероприятиях возможно выздоровление больного без тяжелых последствий. Главное опре-делить, что больной уже не находится под непосредственной угрозой смертельного исхода. Большинство больных с незначительной передозировкой госпитализируются только в связи с этими опасениями. Имеются сообщения о более поздних случаях смертельного исхода (спустя 2-5 дней после передозировки), тем не менее в большинстве из них это было связано с осложнениями, которые возникали намного раньше [25, 26]. Если у больного в течение первых 6 ч не развились основные перечисленные симптомы: помрачение сознания, гипотензия, угнетение дыхания, судорожные приступы, признаки блокады или аритмии, то очень маловероятно, что они возникнут позже.
|
|
|
Литературные данные указывают, что судорожные приступы и аритмии возникают при уровне концентрации ТЦА в крови 1000 нг/мл. Однако длительность интервала QRS может стать более важным ранним предиктором тяжести состояния больного в случаях передозировки лекарства. Так, в 49 клинических случаях передозировки ТЦА судорожные приступы возникали при продолжительности QRS более 0, 10 с, а желудочковая аритмия — при QRS интервале большем, чем 0, 16 с [26]. Таким образом, при острой передозировке ЭКГ является более надежным и быстрым способом оценки тяжести состояния. Однако при продолжительности интервала QRS меньшем 0, 10 с трудно все же с уверенностью говорить о безопасном со-стоянии больного, а также рекомендовать определенные сроки обязательного измерения ЭКГ. .
Наиболее частыми проявлениями острой передозировки со стороны сердечно-сосудистой системы являются тахикардия и гипо-тензия. Гипотензия частично связана с уменьшением относительного объема крови. Хотя лабораторные данные и свидетельствуют об отсутствии прямого эффекта гетероциклических антидепрессантов на функцию левого желудочка, в двух клинических случаях летальной передозировки препаратов было зарегистриро-вано, что при нормальном ритме и деполяризации желудочков был резко снижен сердечный выброс. Можно предположить, что при очень высоких уровнях концентрации гетероциклические антидепрессанты могут непосредственно повреждать миокард [28].
В случае передозировки мапротилина причиной смерти в большей степени является токсическое действие на ЦНС, чем кардиологические осложнения.
Передозировка тразодона редко ведет к летальному исходу. SSR1, венлафаксин, нефазодон и миртазапин в целом безопасны при передозировке, однако для окончательного суждения требуются более обширные клинические данные.
Лечение
Основным принципом лечения последствий передозировки, в отношении которого не существует разногласий, является немедленная отмена препарата и неотложная интенсивная терапия. При подозрении о передозировке необходимо немедленно приступать к опорожнению желудка, поскольку диализ (после всасывания препарата) является менее эффективным способом выведения препарата. Лечение должно включать:
• Вызывание рвоты или искусственный отсос из полости желудка.
• Лаваж с активированным углем.
• Противосудорожные средства (в/в диазепам).
• Купирование коматозного расстройства.
• Поддержка функции дыхания.
• Мониторинг и купирование кардиотоксических эффектов.
Раствор активированного угля, вводимый многократно через зонд после опорожнения желудка, способствует быстрому выведению трициклических антидепрессантов [29].
В некоторых случаях считают, что при возникновении желудочковых аритмий, необходимо назначать квинидин или ему подобные вещества. Но если врач вспомнит, что гетероциклические антидепрессанты сами по себе являются противоаритмическими средствами, то, возможно, ему будет понятна потенциальная опасность такого подхода. Более правильным будет рассматривать такие состояния, как ана-логичные передозировке квинидина, которые лечатся назначением гипертонического раствора натрия бикарбоната и электростимуляцией. Терапевтический режим должен как минимум гарантировать, что лечение не вызовет обострения или ухудшения симптоматики. Проявления тахикардии чаще всего не представляют особой опасности, и многие врачи сомневаются в необходимости применения физостигмина.
Другие побочные явления
Увеличение массы тела
Многие антидепрессанты (например, третичные амины ТЦА, миртазапин) вызывают прибавку в весе, однако точный механизм этого явления неизвестен. Возможно, тем больным, у ко-торых это явление становится серьезной проблемой, предпочтительнее было бы назначать бупро-пион, СИОСЗ, фенилпиперазины и венлафаксин. При назначении СИОСЗ в течение первых 6-8 недель лечения может возникать умеренная потеря в весе, которая имеет преходящий характер. Именно временный характер этого явления не позволил продолжить разработки с препаратами этой группы с целью выпуска лекарственного средства для борьбы с проблемой прибавки веса.
Половая дисфункция
Приапизм представляет собой патологическую, болезненную и продолжительную эрекцию, которая не зависит от сексуального возбуждения и вызывается различными причинами, в том числе и следующими лекарственными препаратами:
• Антипсихотическими средствами (например, хлорпромазин и тиоридазин).
• Наркотическими веществами типа марихуаны и кокаина.
• Антигипертоническими средствами типа гуанитидина и гидралазина.
• Антидепрессантами типа тразодона.
Появление этого синдрома следует рассматривать как неотложное состояние и больной должен находиться под наблюдением в течение нескольких часов после его возникновения. При нарастании отека полового члена требуется немедленная отмена лекарственного препарата и консультация уролога. Застой крови и нарастание отека могут привести к фиброзу тканей полового члена и в конечном счете к импотенции. Такое неотложное состояние требует прямой инъекции в луковицу полового члена или хирургического вмешательства по снятию отека [30].
Гиперсенсмтивность
Кожные реакции могут возникать на ранних этапах лечения и стихают по мере его продолжения. Желтуха, которая также может возникать в начале лечения, развивается так же, как и в случае с хлорпромазином, по типу холестаза. Агранулоцитоз является очень редким осложнением (в равной степени это относится к случаям лейкоцитоза, лейкопении и эозинофилии). Говорить о его преимущественном появлении при использовании какого-либо антидепрессанта не представляется возможным.
СЕЛЕКТИВНЫЕ ИНГИБИТОРЫ РЕАПТЕЙКА СЕРОТОНИНА
В связи с широким распространением накопился достаточно большой массив информации об этих препаратах. При клинических сравнительных испытаниях СИОСЗ и третичных аминов ТЦА было продемонстрировано, что профиль побочных свойств новых препаратов позволяет больному лучше их переносить, однако при сравнении с вторичными аминами ТЦА это пре-имущество не выглядит столь очевидным [31-36]. Наиболее важным преимуществом СИОСЗ является то, что они не вызывают тяжелых побочных явлений (например, замедления сердечной
ПРОВОДИМОСТИ, СУДОРОЖНЫХ ПрИСТуПОВ, ПОСТуральной гипотензии) и при передозировке не приводят к летальному исходу.
Профили побочного действия СИОСЗ и ТЦА в целом различны, кроме тех признаков, которые касаются агонизма к серотонину [32-34, 37]. К наиболее частым осложнениям относятся:
• Головная боль, головокружение
• Тошнота, поносы, запор
• Сонливость или бессонница
• Потливость, тремор, сухость во рту
• Тревога, беспокойство
К менее частым побочным явлениям относятся:
• Прибавка в весе
• Подавление эякуляции и/или оргазма
• Бруксизм (скрежетание зубами по ночам), миоклонии, парестезии
К побочным явлениям, наиболее часто требующим дополнительного терапевтического вмешательства, относятся:
• Тошнота. Обычно преходящая и связана с величиной дозировки. Состояние значительно улучшается при снижении дозировки и при назначении симптоматического лечения (например, диета, антацидные средства, до-полнительное назначение препаратов, блокирующих 5-НТ3 рецепторы, типа цизаприда).
• Анорексия. Более выражена у больных с чрезмерным весом и пристрастием к пище, богатой углеводами. Может вызывать зависимость от препарата СИОСЗ у больных, щщашщих бy-лимией или нервной анорексией.
• Усиление тревоги и раздражительности. Возникает в начале лечения, особенно у боль ных с выраженными сопутствующими симптомами тревоги. Состояние улучшается при проведении психотерапевтической поддержки, уменьшении дозировки препарата или дополнительном назначении бензодиазепинов.
• Тремор. Состояние улучшается при уменьшении дозировки, назначении β -блокаторов или бензодиазепинов.
Эти побочные явления практически никогда не требуют отмены назначений. Некоторые из них (например, тревога, тремор или тошнота) обратимы при изменении дозировки препарата [37, 38]. Как и случае с другими видами антидепрессантов, терапевтическая реакция при назначении СИОСЗ носит запаздывающий характер, однако в отличие от ТЦА преимуществом СИОСЗ является то, что они назначаются сразу в терапевтически эффективной дозировке и не требуют постепенного ее наращивания. У них также наблюдается плоский характер кривой взаимоотношения дозировки и терапевтической реакции, означающий, что повышение дозировки не ведет к повышению качества терапевтической реакции. Понимание врачом этих сведений позволяет избежать (или уменьшить вероятность) возникновения побочных явлений, в том смысле, что врач не испытывает искушения повышать дозировку препарата в течение первых 2-4 недель терапии.
В дополнение к отличному от ТЦА профилю побочных свойств СИОСЗ обладают намного более широким диапазоном безопасности, так, даже 10-кратное превышение дневной дозировки не вызывает угрожающих жизни больного проявлений интоксикации [32]. По этой причине многие практические врачи предпочитают данные препараты при лечении больных с высоким риском суицидального поведения.
Это объяснение, однако, заставляет сомневаться, не приведет ли применение флуоксети-на (и других СИОСЗ) к увеличению риска суицида у некоторых больных [39, 40]. Однако клинические испытания нескольких СИОСЗ не показали увеличения частоты суицидальных попыток или завершенных суицидов по сравнению с боль-ными, принимающими ТЦА или плацебо [37, 41, 42]. В своем превосходном обзоре Mann и Kapur (1991) приходят к заключению, что для большинства больных суицидальный риск связан с самим депрессивным состоянием, а общая частота суицидов одинакова среди больных, принимающих различные виды антидепрессантов. Однако возможно, что в определенной подгруппе больных, в большей степени подверженных побочному действию серотонинергических препаратов, эти осложнения в виде повышения тревоги и акатизии могут стать провоцирующи-ми факторами для парадоксального усиления суицидальных идей и поведения [41]. Далее они предполагают, что биохимическим механизмом этого явления может быть временное снижение уровня обмена в пресинаптических серотонинергических нейронах. Тщательное наблюдение за динамикой этих побочных явлений и самооценка больных являются наиболее надежным способом предотвращения тяжелых последствий в случае их острого усиления.
ИНГИБИТОРЫ МОНОАМИНОКСИДАЗЫ
Несмотря на противоречивые впечатления, ИМАО в целом хорошо переносятся, если больные соблюдают ограничения в диете и избегают приема медикаментов, содержащих симпа-томиметические амины. Таким образом, побочное действие этих препаратов редко приводит к их отмене, за исключением возможных случаев гипотензии. В плане опасности передозировки ИМАО занимают положение между ТЦА и СИОСЗ. Тяжелая интоксикация ИМАО не такое уж частое явление, но требует немедленной отмены препаратов и назначения симптоматического лечения.
Гипотонические реакции
Основной проблемой при назначении ИМАО (в случае, если соблюдается диета) является снижение артериального давления, которое может быть достаточно ощутимым и должно тщательно контролироваться во избежание неожиданной обратной гипертонической реакции [43-46]. В большинстве случаев это снижение АД по своему происхождению является ортостатическим, однако у определенных больных оно может быть общим. Это побочное явление первоначально клинически может проявляться в виде повышенной утомляемости и снижении инициативы. Следовательно, ничего не подозревающий практический врач может ошибочно интерпретировать это явление как ухудшение депрессивного эпизода. Постоянный контроль кровяного давления (как в положении лежа, так и сидя) должен проводиться при каждом посещении больным врача, а также желательно измерение АД и между визитами. Это рекомендуется делать как можно чаще до тех пор, пока у больного не будет достигнута оптимальная (в смысле эффективности, переносимости и безопасности) дозировка препарата.
Одной из фармакологических теорий, объясняющей механизм возникновения посту-ральной гипотензии, является теория ложного трансмиттера. Тирамин превращается в инертный метаболит (октопамин), который, являясь ложным трансмиттером, частично заполняет везикулы, предназначенные для хранения запасов норадреналина. Однако точного доказательства этой теории пока нет.
Иногда дозировка ИМАО может быть уменьшена, но это побочное явление часто возникает при минимальных терапевтических дозировках. Купировать данное осложнение можно с помощью увеличения потребления жидкости и соли, использования обтягивающих чулок и назначения минералокортикоидов (например, флуорогидрокортизона в дозе 0, 3-0, 8 мг).
Гипертонический криз
К счастью, гипертонические кризы являются очень редким осложнением при терапии ИМАО, но в случае их возникновения они становятся тяжелыми и фатальными. Эти осложнения являются результатом взаимодействия ИМАО с тираминсодержащими пищевыми продуктами или симпатомимети-ческими лекарственными средствами. Продромальные признаки включают:
• Резкое повышение артериального давления
• Тяжелые головные боли в области затылка
• Ригидность затылочных мышц
• Повышенное потоотделение
• Тошнота и рвота
В связи с риском этого осложнения до начала терапии ИМАО всегда необходимо взвешивать способность больного соблюдать рекомендуемые ограничения в диете. Стационарным больным назначают специальную диету, а амбулаторные больные должны быть опрошены по поводу возможных в прошлом суицидальных поступков, готовности соблюдать диету, а также желательно, чтобы они дали расписку о том, что предупреждены о необходимости диеты. Больным, которые не могут соблюдать рекомендации или склонны к суицидальным поступкам, назначать препараты ИМАО не следует.
В табл. 7. 24 перечислены пищевые продукты и лекарственные вещества, которых необходимо избегать при приеме препаратов ИМАО. Последние исследования свидетельствуют о неожиданно большом содержании тирамина в некоторых сортах пива, особенно в лагере, а также в безалкогольном пиве [48, 119]. Полный список веществ, содержащих тирамин, приведен Shulman и др. (1989) в работе [47].
Неспецифическое лечение гипертонических кризов включает:
• Отмену препаратов ИМАО.
• Повышение кислотности мочи для ускорения ее выведения.
• Поддержание уровня глюкозы и температурного баланса.
Для купирования гипертонии назначают 5 мг фентоламина в/в с последующими в/м введениями по 0, 25-0, 5 мг каждые 4-6 ч. В качестве альтернативного средства можно рекомендовать хлорпромазин 50 мг в/м с последующими введениями по 25 мг в/м каждые 1-3 ч, или нифедипин по 10 мг под язык. Во избежание чрезмерной компенсации и развития гопото-нии необходимо следить за артериальным давлением.
Мы исследовали содержание моноаминок-сидазы в тромбоцитах после отмены фенелзи-на и показали, что полупериод восстановления МАО составляет 5 дней [49]. Однако больным следует рекомендовать придерживаться диеты около 12 дней после прекращения лечения.
FDA зарегистрировало МАО-Б ингибитор L-депренил для лечения болезни Паркинсона.
Список пищевых продуктов и лекарственных веществ, несовместимых с ингибиторами моноаминоксидазы
Высокое содержание тирамина (необходимо исключить)
Выдержанный сыр (например, чеддер, камемберт)
Дрожжевые продукты
Соленая или маринованная рыба, устрицы
Копченые мясопродукты, любые мясные консервы
Куриная или говяжья печень (больше двух дней хранения)
Фасоль
Квашеная капуста
Сушеные, засахаренные бананы
Лакрица
Определенные сорта пива
Умеренное содержание тирамина (разрешается ограниченное количество)
Соевый соус
Сметана
Глутамат натрия, цикломаты
Продукты с низким содержанием тирамина (допустимые)
Пастеризованные сыры, творог
Умеренные количества алкоголя Напитки, содержащие кофеин Свежая печень Копченая рыба
Необходимо исключить
Стимуляторы
Противоотечные средства Антигипертензивные средства Антидепрессанты
Гетероциклические
Серотонинергические
Бупропион
фенилпиперазины
Венлафаксин Наркотические средства
Меперидин
Необходимо ограничить
Декстрометорпан
Средства, повышающие давление
Общие анестетики
Седативные средства
Средства, применяемые при гипогликемии
Допустимые средства
Безрецептурные лекарства, содержщие кофеин или другие стимуляторы (эфедрин)
При низком уровне концентрации этот препарат не вступает во взаимодействие с тирамином, однако существуют серьезные сомнения в его антидепрессивном действии при этих концентрациях. В настоящее время разрабатываются и вскоре появятся на рынке США другие обратимые и избирательные ИМАО препараты. Как уже отмечалось, в некоторых странах уже используют обратимый и избирательный ингибитор МАО-А — моклобемид.
Серотониновый синдром
Серотониновый синдром является инток-сикационным гиперсеротонинергичес-ким состоянием, которое может быть результатом чрезмерной стимуляции 5-НТ1А рецепторов ствола мозга и спинного мозга [50]. Он характеризуется следующими признаками:
• Желудочно-кишечные признаки:
• Брюшные колики.
• Метеоризм.
• Понос.
• Неврологические признаки:
• Дрожание.
• Миоклонические судороги.
• Дизартрия.
• Нарушения координации.
• Головная боль.
• Сердечно-сосудистые признаки:
• Тахикардия.
• Гипотония.
• Артериальная гипертония.
• Острая сердечно-сосудистая недостаточность — смерть.
• Психические расстройства:
• Признаки гипомании.
• Скачка идей.
• Ускоренная речь.
• Повышение настроения или дисфория.
• Помрачение сознания.
• Дезориентировка.
• Другие признаки:
• Повышенное потоотделение.
• Повышение температуры.
• Гипертермия.
• Гиперрефлексия.
Гиперпиретическая реакция и смерть могут наступить в результате редкого лекарственного взаимодействия, чаще всего ИМАО с СИОСЗ, венлафаксином или нефазодоном (но, возможно, также и с гетероциклическими антидепрессантами и меперидином). Поэтому обязательно необходимо соблюдать 2-недельный перерыв при переводе назначений с СИОСЗ на ИМАО и как минимум 5 недель — при переключении с флуоксетина на ИМАО, в особенности на транилцип-ромин. Более длительные интервалы требуются при дозировке флуоксетина свыше 20 мг/сут, так как этот лекарственный препарат подавляет процесс собственного клиренса, и поэтому его период полувыведения становится еще более продолжительным. Вероятно, перерыв в несколько дней является достаточным в плане безопасности при переводе больного с назначений трициклических антидепрессантов на ИМАО. При первых признаках развития этого синдрома требуется немедленная отмена спровоцировавшего его препарата. В этой ситуации целесообразно применение метисергида (анта-гониста серотонина) или пропранолола (антагониста 5-НТ1А рецепторов), хотя клинического подтверждения этому пока нет.
|
|
|
