 |
Депрессивные расстройства 12 страница
|
|
|
|
Post и Kramlinger (1989) предложили использование комбинации лития и карбамазе-пина при лечении депрессивных больных с явлениями терапевтической резистентности [14]. Возможно, терапевтическое действие в этом случае связано с тем, что карбамазепин, имеющий трициклическую структуру, напоминающую структуру имипрамина, вызывает повыше-ние чувствительности постсинаптических серо-тониновых рецепторов по типу того, как это происходит в случае со стандартными препаратами (имипрамин). Сочетанное применение стабилизаторов настроения (литий, вальпроа-ты, карбамазепин) и антидепрессантов вызывает положительную терапевтическую реакцию у аффективных больных с быстрой сменой фаз или со смешанными состояниями в рамках биполярного расстройства, значительно снижая при этом склонность к переключению с одной фазы на другую.
Альтернативные способы монотерапии
Основными альтернативными средствами монотерапии являются:
• Электросудорожная терапия.
• Литий.
• Вероятно, противосудорожное средство ла-мотриджин.
• Буспирон.
• Психостимуляторы.
• Стереотактическая хирургия.
Назначение электросудорожной терапии должно рассматриваться для наиболее тяжелых депрессивных состояний (т. е. тех, которые ассоциируются с наличием меланхолических или психотических признаков, когда резко возрастает вероятность аутоагрессивного поведения) или в случаях резистентности или непереносимости медикаментозной терапии в прошлом. Существуют ограниченные свидетельства того, что назначение стандартных гетероциклических антидепрессантов депрессивным больным, страдающими биполярным расстройством, может способствовать возникновению противоположной аффективной фазы, У таких больных препаратами выбора могут являться стабилизаторы настроения (литий, вальпроаты, карбамазепин) как в виде монотерапии, так и в комбинации с антидепрессантами. Монотерапия психостимуляторами (например, метилфенидат) может иметь положительный эффект у некоторых больных пожилого возраста и у больных с синдромом приобретенного иммунодефицита (см. также гл. 14). Некоторым тяжелым депрессивным больным, устойчивым к любому из видов биологической терапии, может быть показана стереотактйческая трактотомия в об-ласти хвостатого ядра [15]. На рис. 7. 1 представлена обобщенная схема ведения депрессивных больных, состояние которых в недостаточной степени купируется стандартными видами терапии.
|
|
|
ДЕПРЕССИВНЫЕ СИНДРОМЫ, ВЫЗВАННЫЕ ПРИМЕНЕНИЕМ ЛЕКАРСТВЕННЫХ СРЕДСТВ
Терапия подобных расстройств в первую очередь предполагает выявление вызвавшего его лекарственного средства, (например, резерпин, а-метилдопа). Во многих случаях отмена такого препарата и назначение общеукрепляющего лечения приводит к улучшению состояния в течение нескольких дней. В тех же случаях, когда это не приносит ожидаемых результатов, многие врачи прибегают к назначению антидепрессантов.
Если депрессивные состояния возникают в результате длительного применения психоактивных веществ (например, алкоголя), помимо общеукрепляющего лечения и методов, направленных на преодоление лекарственной зависимости, следует провести дезинтоксикацию. У большинства больных алкоголизмом депрессивные признаки формируются сразу после прекращения длительного и тяжелого запоя. Эта депрессивная симптоматика в большинстве случаев купируется в течение двух недель пос-ле проведения дезинтоксикации и назначения общеукрепляющей терапии (см. разд. " Больные алкоголизмом" гл. 14). В тех случаях, когда этого не происходит, можно предполагать наличие раннее существовавшего депрессивного расстройства, которое само по себе могло привести к формированию явлений зависимости, поскольку такие больные часто прибегают к самолечению, прежде чем обратиться к врачу. Эту возможность всегда необходимо учитывать при сборе анамнестических сведений. Если у больного после соответствующей терапии абстинентного состояния по-прежнему сохраняются признаки депрессии, то следует перейти к пробному назначению антидепрессантов, при котором необходимо учитывать особенности соматического состояния больного, в частности, насколько фармакодинамические и фарма-кокинетические свойства выбранного препарата могут влиять на него (см. гл. 3).
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА
1. McCombs JS, Nichol MB, Stimmei GL, Sclar DA, Beasley CM Jr, Gross LS. The cost of antidepressant drug therapy failure: a study of antidepres-sant use patterns in a Medicaid population. J Clin Psychiatry 1990; 51 (Supp 16): 60-69.
2. Wells KB, Katon W, Rogers B, Camp P. Use of minor tranquilizers and antidepressant medications by depressed outpatients: results from the medical outcomes study. Am J Psychiatry 1994; 151 (5): 694-700.
3. MacEwan WG, Remick RA. Treatment-resistant depression: a clinical perspective. Can J Psychiatry 1988; 33: 788-792.
4. Guscott R, Grof P. The clinical meaning of refractory depression: a review for the clinician. Am J Psychiatry 1991; 148: 695-704.
5. White K, Simpson G. Treatment resistant depression. Psychiatr Ann 1987; 17: 274-278.
6. Paykel ES, Van Waerkom AE. Pharmacologic treat-ment of resistant depression. Psychiatr Ann 1987; 17: 327-331.
7. Nemeroff CB. Augmentation regimens for Depres-sion. J Clin Psychiatry 1991; 52 (Suppl 5): 21-27.
8. Heninger GR, Charney DS, Sternberg DE. Lithium carbonate augmentation of antidepressant treatment. Arch Gen Psychiatry 1983; 40: 1335-1342.
9. Nelson JC, Mazure CM. Lithium augmentation in psychotic depression refractory to combined drug treatment. Am J Psychiatry 1986; 143: 363-366.
10. Pope HG, McElroy SL, Nixon RA. Possible syner-gism between fluoxetine and lithium in refractory depressioa AmJ Psychiatry 1988; 145= 1292-1294.
11. Nelson JC, Mazure CM, Bowers MB Jatlow PL A preliminary open study of the combination of fluoxetine and desirnipramine for rapid treatment of major depression. Arch Gen Psychiatry 1991; 48: 303-307.
12. Weiberg JB, Rosenbaum JF, Biederman J, Sachs GS, Pollack MH, Kelly K. Fluoxetine added to non-MAOI antidepressants converts nonresponders to responders: a preliminary report. J Clin Psychiatry 1989; 50: 447-449.
13. Anton RF, Burch EA. Amoxapine versus amitripty-line combined with perphenazine in the treatment of psychotic depression. Am J Psychiatry 1990; 147: 1203-1208.
14. Post RM, Kramlinger KG. The addition of lithium to carbamazepine. Antidepressant efficacy in treatment-resistant depression. Arch Gen Psychi-atry 1989; 46: 794-800.
15. Poynton A, Bridges PK, Bartlett JR Resistant bipolar affective disorder treated by stereotactic subcaudate tractotomy. Br J Psychiatry 1988; 152: 354-358.
Значение социо- и психотерапии
Поскольку целью данной книги в основном является рассмотрение психофармакотерапии, мы не ставим перед собой задачу сделать исчерпывающий обзор значения психотерапии. Тем не менее нам бы хотелось высказать определенные рекомендации по поводу ее применения при лечении депрессивных расстройств. В широком понимании психотерапия подразумевает как элементарное разъяснение сути болезненного состояния и психологическую поддержку, так и психодинамическую, ориентированную на инсайт терапию.
|
|
|
Поскольку ни об одной болезни нельзя сказать, что она протекает в абсолютно изолированной среде, постольку предпи-сываемые медикаментозные назначения не являются самодостаточными. Можно говорить о тонком взаимодействии между личностью и индивидуальными особенностями болезни (т. е. социально-психологические жизненные факторы больного могут усиливать или, наоборот, смягчать проявления болезни). Болезненное состояние может влиять на способ самооценки больных и на их представление об отношении к ним окружающих. Это особенно важно помнить при ведении больных с тяжелой психической патологией, потому что именно эти больные не в состоянии провести грань между собой и собственным страданием, а также сопутствующей социальной стигматизацией. Подобное утверждение в первую очередь относится к депрессивным больным, со-стояние которых отличается такими переживаниями, как чувство вины, самоуничижения, безнадежности и беспомощности. Эти ощущения больных, а также отсроченное начало действия медикаментозной терапии и обусловливают обязательность разъяснительной психоте-рапии.
В ходе ряда контролированных исследований нескольким группам амбулаторных больных проводилась соответственно только медикаментозная терапия, только психотерапия, комбинация медикаментозной и психотерапии и плацебо [1-4]. По определенным показателям комбинированная медикаментозная и психотерапия имела более высокую эффективность (потенцируя друг друга), чем каждая из них самостоятельно. В других исследованиях не смогли обнаружить положительный эффект от применения групповой психотерапии [5].
Первым шагом в любом терапевтическом процессе является разъяснение. Информация должна быть предоставлена больному в благосклонной манере с учетом жизненной ситуации, которая может влиять на его состояние. Больной должен знать, почему ему показана медикаментозная терапия и чего следует ожидать в результате ее применения. Это предполагает разъяснение следующего:
|
|
|
• Каким образом предположительно лекарство воздействует на состояние больного?
• Как следует принимать лекарства?
• Какой образ жизни можно вести при приеме лекарств, и от каких привычек и занятий следует отказаться на это время?
• Какие можно ожидать побочные явления лечения, и что следует в таком случае делать?
Однако разъяснительные мероприятия на этом не заканчиваются и их следует проводить на протяжении всего курса лечения. Поскольку при депрессии возникает расстройство концентрации и внимания, желательно эти пояснения повторять при последующих встречах с боль-ным и, в свою очередь, просить больного повторить эти пояснения и постараться вызвать у него вопросы в целях уточнения уточнения тех или иных моментов лечения. Принципиально важно не допустить разочарования больного, поддерживая его оптимизм и информированность об отсроченном терапевтическом действии антидепрессантов.
Также правильным будет объяснение существующих возможностей терапии. Больной должен быть заверен в том, что в случае недостаточного эффекта при назначении одного антидепрессанта существует большая вероятность успешного лечения с применением другого препарата. Разъяснение и вовлечение больного в процесс принятия решения о назначении медикаментозного лечения и выбора препарата является не только " политически правильным", но и имеет самостоятельное терапевтическое значение, поскольку:
• Адресуется к таким переживаниям, как потеря контроля над собой и собственной несостоятельности.
• Делает больного непосредственным участником лечебного процесса.
• Укрепляет готовность больного к соблюдению терапевтического режима.
Разъяснительные мероприятия следует продолжать даже после формирования картины ремиссии. Важно, чтобы больной понимал цели поддерживающей и профилактической терапии, а также знал предположительные сроки лечения. Больной и его близкие должны также уметь распознать ранние признаки возможно-го обострения. Это связано с тем, что раннее обнаружение обострения позволит раньше возобновить лечение, что может сократить длительность самого эпизода и соответствующей медикаментозной терапии [6].
Более формально понимаемая психо-терапия назначается в более сложных слу-чаях или при наличии длительно сущест-вующих характерологических нарушений. Такое решение должно быть принято с учетом особенностей жизненной ситуации данного больного. По возможности интенсивную психотерапию назначают после того, как оценена терапевтическая реакция на медикаментозную терапию и проведены разъяснительные мероприятия. Многие проблемы, кажущиеся непреодолимыми, после купирования депрессии выглядят вполне разрешимыми. Это особенно следует иметь в виду при терапии больного с первичным депрессивным эпизодом, без выраженных преморбидных личностных особенностей и с длительностью болезни до одного года. Это также относится к больным с рекуррентным депрессивным расстройством, которые в межприступный период отличаются хорошим уровнем социальной реабилитации.
|
|
|
ЛИТЕРАТУРА
1. Klerman GL, Dimascio A, Weissman M, Prusoff В, Paykel ES. Treatment of depression by drugs and psychotherapy. Am JPsychiatry 1974; 131: 186-191.
2. Weissman MM, Klerman GL, Paykel ES, Prusoff B, Hanson B. Treatment effects on the social adjustment of depressed patients. Arch Gen Psychiatry 1974; 30: 771-778.
3. Klerman GL, Weissman MM, Rounsaville BJ, Chevron ES. Interpersonal psychotherapy of depression. New York: Basic Books, 1984.
4. Weissman MM, Jarrett RB, Rush JA. Psychotherapy and its relevance to the pharmacotherapy of major depression: a decade later (1976-1985). In: Meltzer HV, ed. Psycho-pharmacology: the third generation of progress. New York: Raven Press, 1987; 1059-Ю69.
5. Coui L, Lipman RS, Derogatis LR, Smith JE III, Pat-tison JH. Drugs and group psychotherapy in neurotic depression. Am J Psychiatry 1974; 131: 191-198.
6. Kupfer DJ, Frank E, Perel JM. The advantage of early treatment intervention in recurrent depression. Arch Gen Psychiatry 1989; 46: 771-775.
Осложнения антидепрессивной терапии
Поскольку большинство антидепрессантов практически не отличаются друг от друга по своей антидепрессивной эффективности, то одним из наиболее сложных аспектов проведения антидепрессивной терапии является проблема выбора лекарственного препарата на основе оценки профиля побочных свойств. Одним из основных достижений в фармакологии антидепрессантов является создание препаратов с более благоприятным профилем побочных свойств, чем у традиционных трициклических антидепрессантов и ИМАО, вне зависимости от их сравнительной эффективности [1]. Это стало возможным благодаря созданию веществ, которые сохранили способность воздействовать на те рецепторные зоны, которые опосредуют антидепрессивный эффект (например, структуры обратного захвата серотонина), но при этом лишены свойств действовать на нежелательные рецепторные зоны (например, ацетилхолино-вые рецепторы, натриевые канальцы). Такой подход обеспечил лучшую переносимость и большую безопасность новых антидепрессивных препаратов. В табл. 7. 23 перечислены наиболее общие возможные побочные эффекты некоторых антидепрессантов, а также их относительную тяжесть.
Точное определение побочных явлений, вызванных лекарственными средствами, осложняется тем, что часто жалобы на них (например, головная боль, утомляемость, сухость во рту, головокружение) бывают проявлением деп-рессии и могут возникать у больных, принимающих плацебо препараты [1]. Некоторые из этих признаков возникают еще до начала лечения, другие проявляются спонтанно, но в любом случае они не имеют отношения к действию лекарств. Все это указывает на важность проведения исследований с налаженным конт-ролем, что позволяет определять побочные явления, чаще возникающие в группе с активными медикаментозными назначениями.
Наиболее изучены в плане побочного действия трициклические антидепрессанты, затем фенилпиперазины (тразодон, нефазодон), СИОСЗ и венлафаксин. Хотя СИОСЗ применяются в кли-нической практике непродолжительный период времени, их широкое распространение позволило накопить значительный массив данных о побочном действии.
ГЕТЕРОЦИКЛИЧЕСКИЕ АНТИДЕПРЕССАНТЫ
Вторичные трициклические амины (например, нортриптилин, дезипрамин) лучше переносятся больными и до некоторой степени безопаснее третичных родоначальных соединений (ами-триптилина, имипрамина) [2, 3]. Это связано с различием в фармакологических свойствах, которые включают способность последних связывать:
• Мускариновые ацетилхолиновые рецепторы, которые опосредуют их атропиноподобное действие.
• Пктаминовые рецепторы, которые опосредуют их седативное действие, что, возможно, связано с увеличением веса.
• а-адренергические рецепторы, которые опосредуют их ортостатическое гипотензив-ное действие [4].
Дополнительно необходимо отметить, что одни из наиболее важных побочных эффектов — кардиотоксичность и нейротоксичность — зависят от свойства препаратов стабилизировать клеточные мембраны путем подавления активности натриевых канальцев [5].
Вышеперечисленное действие третичных аминов ТЦА более интенсивно, чем вторичных аминов ТЦА. Следовательно, последние в целом лучше переносятся больными и более безопасны в применении. Кроме того, исследования уровней концентрации препаратов в крови показали, что вторичные амины обладают более мощным антидепрессивным действием, чем их родоначальные вещества. Таким образом, они могут применяться в более низких концент-рациях, что увеличивает их переносимость и безопасность [6]. Это объясняет, почему вторичные амины получают все большее распространение в клинической практике, а применение третичных аминов сокращается.
Мы желали бы подчеркнуть, что вто-ричные амины ТЦА при передозировке могут быть весьма токсичными, что всегда необходимо учитывать при их назначении больным с высоким риском совершения суицидальных поступков. Также, несмотря на менее выраженное побочное действие, они могут вызывать антихолинергическую, антигистастаминовую и ортостатическую симптоматику, что в некоторых случаях требует прекращения их приема. У таких больных для до-стижения оптимальной терапевтической реакции и снижения вероятности развития побочных эффектов необходимо контролировать уровень концентрации лекарственного вещества в крови.
Наиболее сложные проблемы применения гетероциклических антидепрессантов связаны:
• С действием на сердечно-сосудистую систему.
• С действием на центральную нервную систему.
• С действием на периферическую нервную систему.
• С различными аспектами передозировки препаратов.
Действие на сердечно-сосудистую систему
Вскоре после введения ТЦА в клиническую практику выяснилось, что понятие передозировки таких препаратов часто является вторичным по отношению к таким явлениям, как сердечная блокада и желудочковые аритмии [7]. Это выз-вало опасения, что у больных с подверженным подобным сердечным заболеваниям ТЦА даже в пределах терапевтически оптимальной концентрации в крови могут вызвать данные осложнения. Однако к настоящему времени сформировалось более четкое представление о действии этих антидепрессантов на сердечно-сосудистую систему. Это действие можно разделить на следующие категории:
• Ортостатическая гипотензия (значительная, даже в пределах терапевтических дозировок).
• Нарушения проводимости, аритмии (значительные во многих случаях передозировки).
• Нарушения сократительной способности миокарда (незначительные за редким исключением определенных случаев передозировки).
Ортостатнчоская гипотензия
Одним из наиболее частых и потенциально наиболее опасных побочных явлений при применении гетероциклических ан-тидепрессантов (также как и ИМАО) является ортостатическая гипотензия. Это явление ведет к отмене антидепрессантов приблизительно у 10% соматически благополучных больных с депрессивными расстройствами. С этим осложнением также связывают учащения, особенно у больных пожилого возраста, таких явлений, как переломы, раны мягких тканей, инфаркт миокарда и внезапная смерть.
К настоящему времени наиболее изученным в этом плане препаратом является имип-рамин. Данные исследований свидетельствуют, что гипотензия возникает также в результате действия амитриптилина и десметилимипра-мина. В меньшей степени известно о действии на артериальное давление доксепина, хотя этот препарат очень широко используется. Единственным трициклическим антидепрессантом, о котором известно, что он в значительно меньшей степени вызывает гипотензию, является нортриптилин [8].
У больных, подверженным сердечно-сосудистым заболеваниям, частота воз-никновения и выраженность лекарственной гипотензии значительно выше. При назначении имипрамина 25 депрессивным больным, страдающим сердечной недостаточностью, ортостатический криз возник в 50% случаев [9]. Напротив, при назначении нортриптилина (в пределах терапевтической концентрации препарата в крови) это осложнение проявилось только у одного из 21 депрессивного больного без явлений сердечной недостаточности. 19 больных из этой группы ранее принимали имипра-мин, что привело к развитию у 8 больных обморочных состоянии.
Механизм действия
Механизм, лежащий в основе гипотензивного эффекта неясен, но различные авторы предполагают участие следующих процессов:
• Блокада периферических α -адренергических рецепторов.
• Усиление стимуляции центральных α -адренергических рецепторов.
• Непосредственная адренергическая вазодилятация.
Тразодон, активность которого в этом плане аналогична, также вызывает постуральную гипотензию. Но нортриптилин, действие которого в этом отношении является более благоприятным, блокирует а! -рецепторы в той же степени, что и другие препараты. Вероятное объяснение заключается в том, что терапевтический уровень концентрации нортриптилина в крови намного ниже, чем тразодона.
Однако эта биохимическая характеристика отнюдь не означает, что терапевтическое или побочное действие препарата зависит именно от этого свойства. Необходимо еще иметь доказательство, что постуральная гипотензия у больных, принимающих антидепрессанты, связана со свойством этих препаратов блокировать а-адренергическую систему.
Интересно, что существенным фактором риска развития ортостатических явлений при терапии имипрамином является само депрессивное состояние. Так, в одном из исследований 22 кардиологическим больным с явлениями сердечной недостаточности и без признаков депрессии назначали имипрамин для купирования аритмии. Только у одного больного (4%) препарат был отменен в связи с развитием ортостатических явлений [10, 11]. Это контрастирует с 50%-й частотой возникновения гипотензии у депрессивных больных с аналогичной степенью выраженности сердечной недостаточности и сопоставимым уровнем концентрации имипрамина в крови. Muller и др. (1961) также обнаруживают явления гипотензии у 24 из 37 кардиологических больных с признаками депрессивного расстройства и ни у одного из кардиологических больных без сопутствующей депрессивной симптоматики [12].
Лечение
Больной всегда должен быть предупрежден о возможных побочных явлениях и проинструктирован о том, что вставать с постели он должен постепенно, сначала садясь и спуская ноги на пол. При возникновении чувства слабости он должен немедленно лечь в постель. Эти элементарные инструкции очень важны, потому что результатом возможного падения могут быть переломы конечностей и сотрясения головного мозга.
В случае длительного существования гипотензии рекомендуют использовать костыли, инфузию жидкости, а также назначение в некоторых случаях минералокортикоида флуоро-гидрокортизона (Florinef, 0, 025-0, 05 мг два раза в день).
Нарушения сердечной проводимости; аритмии
Случаи внезапной смерти возможны среди больных с сопутствующими сердечными заболеваниями, принимающих антидепрессанты. Однако в этих случаях достаточно сложно установить причинную связь с приемом психо-тропных препаратов. Более того, Roose (1992), обобщив литературные данные, указал, что де-прессивное расстройство часто сопутствует инфаркту миокарда, осложняя процесс восстановления кардиологических больных [13].
В самом начале клинического применения имипрамина было установлено, . что у некоторых больных развиваются признаки сердечной блокады первой степени, но только спустя 15 лет удалось подтвердить, что эти явления могут представлять собой побочное действие антидепрессанта при уровне концентрации, не превышающем терапевтического диапазона, В настоящее время точно установлено, что все стандартные гетероциклические антидепрессанты при терапевтических (или немного выше) уровнях концентрации препаратов в крови вызывают увеличение интервалов PR, QRS или QT.
Электрофизиологические исследования подтвердили, что гетероциклические антидепрессанты проявляют свое действие в основном на ритмику в ножках пучка Писа. Хотя в результате их действия у депрессивных больных с нормальной до лечения электрокардиограммой и увеличиваются интервалы PR и QRS, необходимо иметь в виду, что сами по себе такие умеренные изменения ЭКГ клинического значения не имеют. Тем не менее эта способность лекарств снижать сердечную проводимость вызывает вопрос, не влечет ли это возрастания риска атриовентрикулярной блокады у больных с предрасположенностью к подобной патологии. Подобные опасения подкреплялись данными о частоте атриовентрикулярной блокады при передозировке ТЦА, в частности имипрамина.
Roose и др. (1987) исследовали 41 больного с депрессивной симптоматикой, у которых наблюдались признаки атриовентрикулярной блокады первой степени или блокады ножки пучка Гиса. Эта группа больных сравнивалась со 151 больным, у которых до проведения антидепрессивной терапии электрокардиограмма была в пределах нормы [14]. Все больные получали назначения имипрамина или нортрипти-лина с уровнем концентрации препарата, не превышающим терапевтического порога. Частота возникновения атриовентрикулярной блокады первой и второй степени в первой группе была значительно выше (9%), чем у больных с нормальной ЭКГ (0, 7%) (£ < 0, 05, по методу Фишера). Кстати, у больного во второй группе, у которого развилась атриовентрикулярная блокада, при обследовании с помощью катетеризации обнаружилось нарушение проводимости пучка Гиса.
Установлено, что ТЦА при терапевти-ческих уровнях концентрации в крови оказывают клинически выраженное про-тивоаритмическое действие [15]. Имипра-мин и нортриптилин (и, вероятно, остальные гетероциклические антидепрессанты) имеют такие же электрофизиологические характеристики, что и соединения I типа (А, В) (квини-дин, прокаинамид, дизопирамид). Эти ТЦА даже могут быть использованы при лечении аритмий у кардиологических больных без признаков депрессии [16].
Прежде считалось, что эти препараты про-тивопоказаны больным, пе; ренесшим кардиологические заболевания, так как ТЦА при передозировке вызывали тяжелые аритмии. Однако не обязательно, что их кардиологическое действие при терапевтическом уровне концентрации в крови и при токсическом уровне одинаково. В одном из исследований у 17 из 22 кардиологических больных с желудочковыми аритмиями без признаков депрессии на фоне лечения ими-прамином подавлялось до 75% преждевременных вентрикулярных сокращений [17]. С позиции врачей-кардиологов особенно важно, что применение имипрамина позволяет купировать сложные типы нарушения ритма, а также подавляет различные варианты тахикардии (99%±2%). Необходимо отметить, что совместное назначение аналогичных по действию веществ (например, имипрамина и квинидина) может привести к эффекту усиления аритмии.
Проблемы, связанные с сократительной способностью миокарда
До недавнего времени было принято считать, что гетероциклические антидепрессанты не-благоприятно действуют на функцию левого желудочка (ЛЖФ). Для оценки ЛЖФ использовался метод измерения времени систолы, который частично зависел от длительности интервала QRS. Поскольку гетероциклические антидепрессанты увеличивают интервал QRS, то связанный с этим явлением метод измерения времени систолы может показать преувеличенный эффект ТЦА на функцию левого желудочка.
Появление метода радиоизотопной ангиографии обеспечило более надежную оценку действия лекарственных средств на ЛЖФ. При использовании этой методики было показано, что относительно низкие дозы имипрамина и доксепина не влияли на ЛЖФ у 17 депрессивных больных. Вслед за этим Glassman и др. (1983) сообщили о данных радиоизотопной ангиографии в процессе применения имипрамина при терапевтических уровнях концентрации препарата в крови у 15 депрессивных больных с признаками нарушения ЛЖФ средней и тяжелой степени [18]. Действие имипрамина никоим образом не отразилось на показателях измерения ЛЖФ, но в 50% случаев привело к тяжело переносимой ортостатической гипотензии. Таким образом, ТЦА в связи с их свойством вызывать ортостатическую гипотензию и замедление внутрисердечной проводимости следует применять особенно осторожно у больных с сердечной недостаточностью.
Roose и Glassman (1984) пришли к заключению, что ТЦА следующим образом действуют на сердечно-сосудистую систему:
• Проявляют себя как антиаритмические средства, эффективные при терапии больных с эктопической желудочковой активностью.
• Практически не влияют на сердечный выброс, даже у больных с сердечной недостаточностью.
• Замедляют сердечную проводимость, что увеличивает риск появления осложнений данного типа у больных с признаками частичной блокады ножек пучка тса [19].
Антихолинергическое действие
К типичным вегетативным симптомам, являющимися следствием антихолинергических свойств трициклических антидепрессантов, относятся:
• Сухость во рту.
• Нарушения аккомодации; в редких случаях усиление закрытоугольной глаукомы.
• Сердцебиение; тахикардия; головокружение.
• Задержки мочеиспускания; запоры; изредка непроходимость кишечника, которая при позднем обнаружении может оказаться фатальной.
• Нарушение памяти.
Наиболее часто встречающимся побочным симптомом со стороны вегетативной нервной системы является сухость во рту, поэтому больной всегда должен знать о возможности ее появления. Может возникать также обильное ночное потоотделение, однако точный механизм этого явления неизвестен. Также увеличивается риск развития кариеса зубов в связи с потерей бактериостатического действия слюны. Все это в большей степени осложняется, когда больной пытается облегчить свои ощущения с помощью леденцовых конфет и освежительных напитков, следовательно, больным необходимо рекомендовать ограничить поступление сахара в организм.
|
|
|
