 |
Депрессивные расстройства 16 страница
|
|
|
|
86. Harvey AT, Preskorn SH. Cytochrome P450 enzymes: interpretation of their interactions with selective serotonin reuptake inhibitors (Part II). J Clin Psychopharmacol 1996; 16 (5): 345-355.
87. Nelson DR, Kamataki T, Waxman DJ, et al. The P450 superfamily: update on new sequence, gene mapping, accession numbers, early trivial names of enzymes, and nomenclature. DNA Cell Biol 1993; 12(1): 1-51.
88. Nebert DW, Nelson DR, Feyereisen R. Evolution of the Cytochrome P450 genes. Xenobiotica 1989; 19 (10): 1149-1160.
89. Gonzalez FJ, Gelboin HV. Human cytochromes P450: evolution and cDNA-directed expression. Environ Health Perspect 1992; 98: 81-85.
90. Harvey AT, Preskorn SH. Interactions of serotonin reuptake inhibitors with tricyclic antide-pressants. Arch Gen Psychiatry 1995; 52: 783-784.
91. Von Moltke L, Greenblatt D, Schmider J, Har-matz J, Shader R. Metabolism of drugs by cyto-chrome P450 ЗА isoforms. Clin Pharmacokinet 1995; 29 (Suppl 1): 33-44.
92. Crewe HK, Lennard MS, Tucker GT, Woods FR, Haddock RE. The effect of paroxetine and other specific serotonin re-uptake inhibitors on cy-tochrome P4501ID6 activity in human liver mi-crosomes. Br J Clin Pharmacol 1991; 32: 658P-659P
93. Dufour H, Bouchacourt M, Thermoz P, et al. Cit-alopram — a highly selective 5-HT reuptake in-hibitor — in the treatment of depressed patients. Int Clin Psychopharmacol 1987; 2: 225-237.
94. Lemberger L, Bergstrom R, Wolen R, Farid N, Enas G, Aronoff G. Fluoxetine: clinical pharmacology and physiologic disposition. J Clin Psychiatry 1985; 46 (3): 14-19.
95. Ciraulo D, Shader R. Fluoxetine drug-drug interactions 1: antidepressants and antipsychotics. J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (1): 48-50; Part II. J Clin Psychopharmacol 1990; 10 (3): 213-217.
96. Salama A, Shafey M. A case of severe lithium toxicity induced by combined fluoxetine and lithium carbonate [Letter]. Am J Psychiatry 1989; 146 (2): 278.
97. Feighner J, Boyer W, Tyler D, Neborsky R. Adverse consequences of fluoxetine-MAOI combination therapy. J Clin Psychiatry 1990; 51(6): 222-225.
98. Sternbach H. Danger of MAOI therapy after fluoxetine withdrawal [Letter]. Lancet 1988; ii: 850-851.
99. McCabe B. Dietary tyramine and other pressor amines in MAOI regimens: a review. J Am Diet Assoc 1986; 76: 1059-1064.
100. Folks D. Monoamine oxidase inhibitors: reap-prisal of dietary considerations. J Clin Psycho-pharmacol 1979; 40: 33-37.
101. Cooper B, Hester T, Maxwell R. Behavioral and biochemical effects of the antidepressant bupro-pion (Wellbutrin): evidence of selective blockade of dopamine uptake in vivo. J Pharmacol ExpTher 1980; 215: 127-134.
102. Ferris R, Maxwell R, Cooper B, Soroho F. Neuro-chemical and neuropharmacological investigations into the mechanisms of action and bupro-pion hydrochloride — a new atypical antidepressant agent. In: Costa E, Racogoni B, eds. Typical and atypical antidepressants: molecular mechanisms. New York: Raven Press, 1982.
103. Taylor D, Carter R, Eison A, et al. Pharmacology and neurochernistry of nefazodone, a novel antidepressant drug. J Clin Psychiatry 1995; 56 (Suppl 6): 3-11.
|
|
|
104. Eison A, Eison M, Torrente J, et al. Nefazodone: preclinical pharmacology of a new antidepres-sant. Psychopharmacol Bull 1990; 26: 311-315.
105. Frewer L, Lader M. The effects of nefazodone, imipramine, and placebo, alone and combined with alcohol in normal subjects. Int Clin Psychopharmacol 1993; 8: 13-20.
106. Frazer A. Antidepressants. J Clin Psychiatry 1997; (in press).
107. Remeron (mirtazapine) package insert.
108. Ramin SM, Little BB, Gilstrap LC. Psychotropics in pregnancy. In: Gilstrap LC, Little BB, eds. Drugs and pregnancy. New York: Elsevier, 1992: 154-174.
109. Goldberg HL Psychotropic drugs in pregnancy and lactation. Int J Psychiatry Med 1994: 24 (2): 129-147.
110. Chambers CD, Johnson KA, Dick LM, Felix RJ, Jones KL Birth outcomes in pregnant women taking fluoxetine. N Eng J Med 1996; 335 (14): 1010-1015.
111. Pastuszak A, Schick-Boschetto B, Zuber C, et al. Pregnancy outcome following first trimester exposure to fluoxetine (Prozac). JAMA 1993; 269 (17): 2246-2248.
112. Goldstein DJ. Effects of third trimester fluoxetine exposure on the newborn. J Clin Psychopharmacol 1995; 15(6): 417-420.
113. Stanford MS, Paton JH. In utero exposure to fluoxetine HCI increases hematoma frequency at birth. Pharmacol Biochem Behav 1993; 45 (4): 959-962.
114. Di Pasquale E, Monteau R, Hilaire G. Endogenous serotonin modulates the fetal respiratory rhythm. - an in vitro study in the rat. Brain Res Dev 1994; 80 (1-2): 222-232.
115. Romero G, Toscano E, Del Rio J. Effect of prenatal exposure to antidepressants on 5-HT-stim-ulated phosphoinositide hydrolysis and 5-HT2 receptors in rat brain. Gen Pharmacol 1994; 25(5): 851-856.
116. Cabrera TM, Battaglia G. Delayed decreases in brain 5-hydroxytryptamine 2A/2C receptor density and function in male rat progeny following prenatal fluoxetine. J Pharmacol Exper Ther 1994; 269 (2): 637-645.
117. Yavarone MS, Shuey DE, Tamir H, Sadler TW, Lauder JM. Serotonin and cardiac morphogenesis in the mouse embryo. Teratology 1993; 47 (6): 573-584.
118. Shuey DL, Sadler TW, Lauder JM. Serotonin as a regulator of craniofacial morphogenesis: site specific malformations following exposure to serotonin uptake inhibitors. Teratology 1992; 46 (4): 367-378.
119. Tailor SAN, Shulman Kl, Walker SE, Moss J, Gardner D. Hypertensive episode associated with phenelzine and tap beer — a reanalysis of the role of pressor amines in beer. J Clin Psycho-pharmacol 1994; 14 (1): 5-14.
Электросудорожная терапия и другие виды биологической терапии
Электросудорожная терапия
Электросудорожная терапия (ЭСТ) является наиболее эффективным видом лечения тяжелых депрессивных расстройств, при которых чаще всего наблюдаются мелан-холические или психотические признаки (или их сочетание). Первоначально ЭСТ использовалась только при лечении острых состояний, но в настоящее время признана целесообразность применения ее при поддерживающей терапии у больных с частыми обострениями, возникающими, несмотря на проводимую адекватную фармакотерапию.
|
|
|
Наиболее безопасной и эффективной формой проведения судорожной терапии является электростимуляция (по сравнению с фармакологическим способом вызова судорог). В 1938 г. Gerletti и Bini впервые испытали этот метод, и вплоть до появления эффективной фармакотера-пии ЭСТ оставалась основным способом лечения тяжелых аффективных расстройств и психотических состояний [1]. Однако после успешного введения в практику стандартных психотроп-ных средств (например, антидепрессантов, ан-типсихотических препаратов, лития и других стабилизаторов настроения, а также их различных комбинаций) этому виду биологической терапии была отведена второстепенная роль.
Сомнения по поводу этого вида терапии подкреплялись существующими вопросами, касающимися процесса прохождения электрического заряда через головной мозг человека (явление, в некоторых случаях относимое к разряду патологических). В определенных профессиональных кругах высказывались опасения по поводу необратимых расстройств памяти и возможного органического поражения головного мозга, несмотря на отсутствие объективного подтверждения этому [2]. На пике своей популярности ЭСТ использовалась при самых раз-нообразных состояниях, что в настоящее время признано неадекватным. Соответствующие отчеты, опубликованные в США и Великобритании, указывали на неадекватность инструктивных материалов по применению ЭСТ [3, 4]. Отчасти, основываясь на этих соображениях, наиболее воинствующие представители антипсихиатрии пытались ввести запрет или максимально сузить применение этого вида терапии.
Примерами этому могут служить предпринятые в начале 80-х годов в Беркли, Калифорния, и в начале 90-х годов в Техасе попытки законодательно ограничить использование ЭСТ. В противоположность этому в профессиональных кругах по мере накопления информации и опыта применения ЭСТ постепенно формировалось более благоприятное отношение [5, 6]. На рис. 8. 1 показано место ЭСТ в общем процессе терапии, как это представляется нам.
Тактика дополнительных потенцирующих назначений
|
|
|
• В анамнезе положительная реакция только на ЭСТ
• Высокий риск
• Желание больного
• Психотическая депрессия
• Маниакальный делирий
• Органические психозы (устойчивый синдром Паркинсона)
• Кататония устойчивая к терапии лоразепамом
• НЗС резидентный к терапии дантроленом и бромокритпином
• Подострое состояние
• Положительная в прошлом реакция на унилатеральную недоминатную ЭСТ
• Значительный риск (например, выраженные суицидальные намерения)
• Положительная в прошлом реакция на унилатеральную недоминатную ЭСТ
• Билатеральная ЭСТ
• Унилатеральная недоминантная ЭСТ
К одним из показаний относятся положительная реакция на ЭСТ в прошлом и устойчивость к (или непереносимость) стандартной фармакотерапии. Более того, для больных с высоким риском суицидального поведения или утяжеления соматического состояния ЭСТ назначается в порядке неотложной помощи. И в заключение, для больных, предпочитающих этот эффективный, быстро действующий, относительно кратковременный способ лечения, ЭСТ может быть средством первого выбора. Например, в одном из недавних сообщений указывается, что ЭСТ по сравнению с фармако-терапией в значительно большей степени сокращает сроки стационарного лечения и уменьшает расходы на лечение больных с депрессивными расстройствами [7].
МЕХАНИЗМ ДЕЙСТВИЯ
ЭСТ вызывает улучшение:
• Эмоционального состояния.
• Сна.
• Аппетита, с сопутствующей прибавкой в весе.
• Полового влечения.
• Общей социальной активности больного.
Биологический механизм действия ЭСТ неизвестен, но в большинстве существующих теорий проводится параллель с предполагаемым механизмом действия антидепрессантов (см. также разд. " Механизм действия" гл. 7).
Нейротрсжсмиттерные теории
Аминная теория депрессивных расстройств указывает на ведущее значение нарушений в регуляции действия одного или нескольких нейромедиаторов, например, норадреналина или серотонина (5-НТ), которое ведет к появлению характерных психических и вегетативных признаков. У животных электрошок вызывает увеличение синтеза норадреналина, серотонина и дофамина в центральной нервной системе. Это влечет за собой снижение чув-ствительности постсинаптических норадренер-гических Р]-рецепторов и в отличие от трицик-лических антидепрессантов (ТЦА) и ингибиторов моноаминоксидазы (ИМАО) повышение чувствительности 5-НТ2 постсинаптических рецепторов [8-10]. Несовпадение результатов исследований на животных и у людей связано со следующими отличиями:
|
|
|
• Использование в экспериментальных работах тканей головного мозга животных, тогда как у людей берутся для работы периферические ткани, а также различия в действии электрошока у животных и людей.
• Преобладание в ЦНС норадренергических Pi-рецепторов, а в периферических тканях — норадренергических р2-рецепторов.
• Данные о функциональной активности рецепторов у здоровых молодых особей животных отличаются и зачастую не могут быть положены в основу объяснения активности рецепторов после проведения терапии у лю-дей, здоровых или страдающих депрессивными расстройствами.
Дальнейшая детальная разработка этих теорий акцентирует внимание на модулирующем взаимодействии нескольких нейромедиаторных систем (например, теория разрешающего механизма; теория холинергтески-адренергическо-го равновесия}. Считается возможным также участие других медиаторов (дофамина, гамма-аминомаслянной кислоты (ГАМК) и эндогенных опиатов), действие которых проявляется в формировании вегетативных нарушений, характерных для депрессивных расстройств. Интересно, что на основании данных об эффективности ЭСТ у больных, страдающих болезнью Паркин-сона, было высказано предположение о связи депрессии с функциями дофамина и ГАМК (см. разд. " Механизм действия" гл. 7) [11, 12].
Нейроэндокринная теория
В другой теории рассматривается действие различных лигандов на соответствующие им рецепторы в диэнцефальной и мезотемпоральной областях головного мозга. Кластеры клеток в гипоталамусе координируют нормальное регулирование вегетативных функций (сон, аппетит, половое влечение), которые обычно нарушаются при депрессии. Кроме того, в лимбичес-кой области модулируются различные компоненты психической деятельности и эмоционального состояния, нарушение которых происходит при возникновении депрессии.
Fink и Nemeroff высказывают предположение о существовании нейропептида " антиде-прессина", который выделяется при стимуляции диэнцефальной зоны и влияет на функционирование гипоталамической и, возможно, лим-бической систем [13]. Периодические судорожные приступы, вызываемые действием ЭСТ, приводят к увеличению уровня содержания аце-тилхолина, что в свою очередь может усилить процесс образования этого предполагаемого пептида. В поддержку своей теории они предлагают несколько доказательств. Используя аналогию с ролью инсулина в развитии диабета, они обращают внимание на следующее:
|
|
|
• ЭСТ усиливает образование и выделение нескольких нейропептидов (включая инсулин), некоторые из которых, например, тиреотропин-рилизинг-гормон (ТРГ), проявляют преходящее антидепрессивное действие.
• Под действием ЭСТ происходит уменьшение выраженности нарушений регуляции вегетативных (например, аппетит, сон, половое влечение) и нейроэндокринных (например, повышение уровня кортизола) функций, которое опосредуется структурами ЦНС и является характерным для состояний выраженной депрессии.
• Повышение проницаемости гематоэнцефали-ческого барьера, вызванное действием ЭСТ, облегчает распространение нейропептидов в ЦНС.
Нейрофизиологические теории
После серии судорожных приступов в течение определенного периода времени (обычно 2-3 раза в неделю на протяжении 3-5 недель) наблюдается увеличение мозгового кровотока (прежде всего из-за увеличения его в системе большого круга кровообращения), а также быстрое и продолжительное повышение уровня метаболизма в головном мозге. Типичным изменением после нескольких сеансов ЭСТ является замедление ритма на ЭЭГ, которое ассоциируется с повышением активности ацетилхолина. Такое изменение амплитуды и частоты, похоже, может влиять на таламокортикальные и диэнцефальные структуры, которые ответственны за сформировавшиеся психические нарушения в виде психотических или меланхолических симптомов.
ЭЭГ в межприступные периоды характеризуется десинхронизацией в покое, ведущей к высокоамплитудным синхронным паттернам и симметричным всплескам функциональной активности как показателя судорожных явлений центрального происхождения. При успешном лечении происходит снижение средней частоты и повышение амплитуды электрофизиологической активности, что является обязательной, хотя и не достаточной характеристикой антидепрессивного действия. После 2-8 недель курса ЭСТ, картина ЭЭГ возвращается к обычному ритму а-волн, сопоставимому с ритмом на исходных электроэнцефалограммах.
Изменения в физиологической структуре сна включают сокращение фазы быстрого движения глаз, 4-й стадии сна и увеличение общей продолжительности сна. Авторы изучали действие ЭСТ на структуру сна у пяти депрессивных больных. Улучшение клинического состояния больных совпало с нормализацией всех параметров сна (продолжительность, насыщаемость сном и др. ), кроме продолжительности фазы быстрого движения глаз. Интересно, что длительность этой фазы, прежде чем прийти в норму к концу курса ЭСТ, сначала еще больше сокращается [14]. Предварительно можно предположить, что такое неожиданное первоначальное сокращение фазы быстрого движения глаз может являться предиктором окончательных результатов лечения.
Для объяснения эффективности ЭСТ и некоторых противоэпилептических препаратов при лечении аффективных расстройств была предложена ипротивосудорожная" гипотеза. Антиконвульсанты (например, карбамазепин и дивалпроэкс) влияют на судорожную активность следующим образом:
• Увеличивают порог возникновения приступа.
• Уменьшают общую продолжительность приступа.
• Снижают выраженность метаболической реакции на судорожный приступ.
• Уменьшают проявления киндлинг-эффекта.
Интересно, что ЭСТ вызывает те же эффекты (см. разд. " Механизм действия" гл. 10). Таким образом, хотя ЭСТ и вызывает судорожные явления, окончательным результатом лечения является противосудорожное действие. Известно, что электрошок уменьшает явления киндлинга в эксперименте на животных моделях [15J. Этот нейроэлектрический феномен, вызываемый стрессовыми факторами, имеет также значение в течении некоторых биполярных расстройств. Поэтому он служит в качестве эвристической, негомологичной модели патогенеза определенных аффективных расстройств [16].
В заключение Small и коллеги предложили концепцию гемисферного равновесия, которая соотносит эффективность ЭСТ с процессом восстановления равновесия между правосторонними и левосторонними функциями головного мозга [17].
ПОКАЗАНИЯ И ПРОТИВОПОКАЗАНИЯ
Как уже отмечалось выше, несмотря не то что чаще всего ЭСТ используется как " крайнее средство", существуют ситуации, когда к ней прибегают как к основному виду терапии. В последнем докладе Американской ассоциации психиатров об основных задачах ЭСТ обсуждаются 4 конкретные ситуации:
• Лечение больных с высоким риском суицидального поведения.
• Лечение больных с быстро прогрессирующим ухудшением соматического или психического состояния (или обоих).
• Лечение больных с положительной в прошлом терапевтической реакцией на ЭСТ или недостаточной реакцией на фармакотерапию.
• Лечение больных, которые предпочитают этот вид терапии длительному и порой безуспешному подбору медикаментозного лечения [18].
К этому списку мы могли бы добавить депрессивные состояния с бредовой (или психотической) симптоматикой (см. также гл. 6 и 7).
Некоторые специалисты утверждают, что отсутствие у больного реакции на адекватную фар-макотерапию является также предиктором плохой реакции на ЭСТ [19, 20]. Другие приводят доводы в пользу преимущества этого метода терапии над антидепрессантами (как в виде монотерапии, так и в комбинации с антипсихотическими препаратами) при лечении больных с психотическими и непсихотическими депрессивными состояниями, резистентными к лекарственной терапии [21-23]. В поддержку этого положения высказались в своем обсуждении Schatzberg и Rothschild (1992) [24].
Помимо депрессивных расстройств показаниями для назначения ЭСТ являются:
• Маниакальные расстройства (особенно на фоне делириозного нарушения сознания).
• Шизофренические расстройства (особенно с " продуктивными" признаками).
• Двигательное торможение (кататония), сопутствующее аффективным расстройствам, шизофрении или органическим аффективным расстройствам (например, при системной красной волчанке) [24а].
• Вторичные аффективные нарушения при органических процессах.
Как это ни парадоксально, но ЭСТ одинаково эффективна при острых состояниях как в маниакальной, так и в депрессивной фазах биполярного расстройства, являясь, по сути, единственным бимодальным видом терапии. Так, например, в своем литературном обзоре Mukherjee и др. показали, что применение ЭСТ ассоциируется с выраженным клиническим улучшением или ремиссией в 80% случаев при лечении острых маниакальных состояний [25]. То же вряд ли можно утверждать в отношении лития, дивалпроэкса или карбамазепина, которые в лучшем случае обладают относительно слабым антидепрессивным эффектом. Применение лекарственной терапии может спровоцировать переключение с депрессивной на маниакальную фазу, тогда как ЭСТ может контролировать обе фазы заболевания.
При шизофрении ЭСТ, так же как антипсихотические препараты, наиболее эффективна при лечении больных с острыми психотическими состояниями на раннем этапе становления болезни. Кататония с явлениями негативизма характеризуется обездвиженностью, невозможностью общения и неспособностью выполнять элементарные функции по уходу за собой, что со временем может представлять угрозу для жизни больного. Такое состояние блестяще ку-пируется применением ЭСТ.
Клинический пример: У больного мужчины в возрасте 31 года наблюдались устойчивая психотическая симптоматика, депрессивные эпизоды с явлениями ажитации и сопутствующими попытками самоповреждения. На протяжении последних пяти лет он находился в стационар-ных условиях (за исключением нескольких месяцев амбулаторного лечения). Назначение хлорпромазина, тиоридазина, локсапина, лития, амитриптилина и диазепама было малоэффективным. До проведения ЭСТ он получал назначения флуфенезина 120 мг/сут и при этом продолжал испытывать императивные слуховые галлюцинации, приказывающие ему нанести самоповреждения, а также бредовые идеи преследования и религиозного содержания. На этом фоне усилились депрессивные переживания и ажитация. В течение этого периода больной пытался разбить себе лицо, расцарапать мошонку и кусал себя за руки. Пероральный прием антипсихотических препаратов был прекращен и больному было назначено 15 сеансов унилатеральной недоминантной ЭСТ, в результате которой исчезло двигательное беспокойство и склонность к самоповреждениям. Затем был возобновлен пероральный прием флуфеназана с последующим переводом на депо форму (4, 0 мл каждые 2 недели). Больной был переведен на режим дневного стационара с вовлечением в трудотерапию. Спустя год состояние больного оставалось благополучным, и его не помещали в больницу.
К другим расстройствам, при которых может применяться ЭСТ, относятся:
• Органические психические расстройства.
• Судорожные приступы, трудно поддающиеся лечению.
• Болезнь Паркинсона.
• Птопитуитризм.
• Злокачественный нейролептический синдром (ЗНС).
В частности, была проведена оценка сообщений об использовании ЭСТ в течение или вскоре после эпизода ЗНС. Основной целью было установление возможных летальных осложнений этого метода при лечении ЗНС. Davis и др. (1991) сделали обзор сообщений в мировой периодике и обнаружили сведения о приблизительно 1000 случаях ЗНС у 755 больных [26]. Используя показатель смертности, они сопоставили результаты лечения среди больных, получавших только поддерживающую неспецифическую терапию, специфическую терапию (агонисты допамина или дантролен) в сочетании с поддерживающей терапией, а также ЭСТ. Уровень смертности составил в этих группах соответственно 21, 9, 7 и 10, 7%. Среди умерших или испытывавших тяжелые побочные явления больных, леченных ЭСТ, большинство продолжало получать нейролептические средства. В результате можно утверждать, что применение ЭСТ было клинически эффективным, что подтверждается одинаковым уровнем смертности в группе больных, получавших ЭСТ, и в группе больных, получавших специфическую лекарственную терапию. Этот уровень был в два раза ниже, чем в группе больных, получавших неспецифическую поддерживающую терапию. Количественный состав группы больных (28 че-ловек), получавших ЭСТ, не позволял говорить о статистической значимости полученных результатов.
В последнем докладе Американской ассоциации психиатров об Основных задачах ЭСТ высказывается концепция относительных противопоказаний и не предлагаются никакие абсолютные противопоказания для применения ЭСТ [18]. В частности, излагается призыв к определенной осторожности в связи с возможным повышением риска летального исхода при следующих состояниях:
• Обширные супратенториалъные повреждения головного мозга.
• Недавно перенесенный инфаркт миокарда (менее чем три месяца назад).
• Недавние внутричерепные кровоизлияния.
• Кровотечение, или неустойчивая аневризма, или пороки развития артерио-венозной системы.
• Отслойка сетчатки.
• Феохромоцитома.
• 4-й и 5-й уровни риска по классификации Американской ассоциации анестезиологов.
При назначении подобным больным ЭСТ всегда необходимо взвешивать все факторы " за" и " против", а также консультироваться с соответствующим специалистом.
ЭФФЕКТИВНОСТЬ
Лечение острых состояний
Эффективность ЭСТ выше по сравнению с эф-фективностью плацебо, имитацией ЭСТ и активной лекарственной терапией. До появления эффективной фармакотерапии проводились обширные сравнительные исследования эффективности лекарственной терапии и ЭСТ при лечении тяжелых депрессивных состояний. Делая обзор соответствующих литературных сообщений, мы проводили количественный анализ данных отдельных исследований (в основном I и II класса методик) эффективности ЭСТ по сравнению со всеми другими видами лечения выраженных депрессивных расстройств [27]. ЭСТ сравнивалась с имитацией ЭСТ, плацебо, стандартными трициклическими антидепрессантами и ингибиторами моноаминоксидазы (табл. 8. 1 [28-33], 8. 2 [34-37], 8. 3 [31, 35-40] и 8. 4 [30, 34-37]). Мы также сравнили относительную эффективность билатеральной и унилате-ральной недоминантной формы проведения ЭСТ (табл. 8. 5 [22, 41-52]). Был проведен мета-анализ всех работ, которые соответствовали нашим ап-риорным критериям включения (табл. 8. 6-8. 11). Общая эффективность ЭСТ составила 78%, что в значительной степени превосходит таковую при применении трицик-лических антидепрессантов, чья общая эффективность составила 64%, а также выше эффективности плацебо, имитации ЭСТ и ингибиторов моноаминоксидазы, которая располагалась в диапазоне от 28% до 38%. Это различие становилось особенно впечатляющим, если принять во внимание тот факт, что большинство больных, леченных с помощью ЭСТ, до этого проявили неудовлетворительную реакцию на медикаментозную терапию, что и служило основанием для назначения ЭСТ. Однако адекватность проводимой им фар-макотерапии можно поставить под сомнение. Наш анализ не обнаружил значительного различия между эффективностью билатеральной и унилатеральной недоминантной ЭСТ (т. е. только 7% общей разницы).
Поддерживающая терапия
Так же, как у больных, леченных медикаментозно, после купирования острого состояния больным, леченным ЭСТ, требуется назначение поддерживающей терапии. Однако вопрос о поддерживающей терапии с помощью ЭСТ является более сложным, поскольку большинству больных ЭСТ назначалось в связи с наличием у них терапевтической резистентности или непереносимости лекарственных средств. Возможные схемы лечения для этой группы больных включают:
• Применение тех антидепрессантов, на которые в прошлом у больного была частичная терапевтическая реакция.
• Назначение лития или комбинации лития и антидепрессанта больным как с униполярным, так и с биполярным расстройством.
• Совместное назначение антидепрессанта и антипсихотического средства.
• Самостоятельное назначение антипсихотического препарата (в частности, клозапина или другого нового атипичного антипсихотического препарата).
• Противосудорожные средства, типа дивал-проэкса или карбамазепина, отдельно или вместе с другими стабилизаторами настроения
• Поддерживающее лечение ЭСТ.
Открытые клинические исследования указывают на возможную целесообразность использования ЭСТ в качестве поддерживающей терапии (количество данных систематических контролированных испытаний недостаточно). Такая методика основывается на постепенном изменении режима сеансов ЭСТ. Частоту сеансов уменьшают, начиная с двух сеансов в неделю, до такой частоты, которая соответствует поддержанию достигнутого в результате терапии состояния больного. При этом часто возникают проблемы с готовностью больного придерживаться терапевтического режима при переводе на амбулаторное лечение, однако последние публикации свидетельствуют об эффективности и безопасности такого метода лечения у больных с продолжительными и часто обостряющимися депрессивными состояниями [53, 54]. Некоторые сомнения могут возникнуть в связи с сообщением о том, что больные с недостаточной реакцией на предшествующее медикаментозное лечение также плохо реагируют на ЭСТ и последующую поддерживающую лекарственную терапию [55, 5 5 а].
Применение электросудорожной терапии
Определенные усовершенствования электросудорожной терапии повысили ее эффективность и снизили вероятность некоторых наиболее серьезных побочных явлений. К этим усовершенствованиям ОТНОСЯТСЯ:
• Усовершенствование в методике анестезии.
• Избирательное наложение электродов (например, унилатеральное недоминантное расположение электродов вместо билатерального).
• Изменение характера электростимуляции с синусоидального на короткоимпульсный ток.
• Лучшее понимание значения электрического стимула самого по себе.
• Усовершенствование способа оценки адекватности вызванной судорожной активности.
Подготовка к ЭСТ
Стандартные процедуры, предшествующие ЭСТ, включают:
• Всестороннее обследование соматического и неврологического состояния больного.
• Стандартные гематологические лабораторные исследования (например, общий анализ крови) и биохимическое исследование крови.
• Оценку состояния сердечно-сосудистой системы и электрокардиограмму.
• Стандартную оценку познавательных функций больного.
При необходимости назначают рентгенографию (фронтальную и боковую проекции) грудной клетки и позвоночника для исключения возможных проблем со стороны опорно-двигательного аппарата. В этом случае рентгенография должна быть сделана повторно после проведения ЭСТ для того, чтобы зафиксировать возможные изменения.
|
|
|
