 |
Занятие 23. Острый пульпит, клиническая картина, дифференциальная диагностика
|
|
|
|
Воспаление пульпы зуба (пульпит) в практике стоматолога терапевтического профиля встречается довольно часто. В структуре стоматологической помощи по обращаемости больные пульпитом составляют 28-30%.
Важную роль играют субъективные данные. Ведущий симптом - самопроизвольно возникающая боль. При острых формах она появляется без внешнего воздействия на пульпу и носит приступообразный характер. При прогрессировании воспаления боль иррадиирует по ходу ветвей тройничного нерва. Приступы боли часто возникают ночью. При хронических формах пульпита боль обычно появляется под влиянием раздражителя, но в отличие от кариеса не прекращается после устранения его действия и продолжается некоторое время.
Боль при пульпите связана с ноцицептивной активностью безмиелиновых волокон, которые проводят боль и реагируют на раздражения, вызывающие повреждение тканей. Химические медиаторы воспаления - брадикинин, 5-гидрокситриптамин и простагландины - непосредственные или опосредованные стимуляторы боли и влияют на возбудимость чувствительных нервных волокон. Вазоактивные вещества - гистамин и брадикинин - активируют безмиелиновые волокна пульпы. Они вызывают вазодилатацию и увеличивают проницаемость сосудов, приводя к повышению интерстициального давления около нервных окончаний. Давление играет важную роль в формировании порога раздражения. При острых формах пульпита полость зуба обычно не вскрыта, отток экссудата затруднен. Достигнув определенной величины, давление способствует проталкиванию экссудата через дентинные канальцы наружу в кариозную полость. При этом отек ткани пульпы несколько уменьшается, и боль на какое-то время стихает. У больных хроническими формами пульпита полость зуба вскрыта, поэтому давление не достигает силы, вызывающей приступ самопроизвольной боли. Убедительное объяснение возникновения самопроизвольной боли при пульпите до настоящего времени отсутствует. Предполагают, что усиление болей ночью, характерное для острого пульпита и обострения хронического пульпита, связано с преобладанием в ночное время активности парасимпатической нервной системы над симпатической.
|
|
|
При диагностике пульпита большое значение придают объективному обследованию больного. Обычно при всех формах пульпита выявляют значительных размеров кариозную полость, зондирование дна которой болезненно. При хронических формах при зондировании выявляют вход в полость зуба. Температурные пробы, особенно на холод, положительны. Болевая реакция при пульпите возникает обычно от действия слабых раздражителей. Здоровая пульпа воспринимает тепло при температуре 50-60 °С и ощущает холод при 15-20 °С. Диапазон температурных колебаний, на который отвечает воспаленная пульпа, значительно сужен, и орошение зуба водой температуры 28-30 °С уже вызывает боль.
При вертикальной перкуссии боль отсутствует или проявляется в разной степени. Электровозбудимость пульпы угнетена (20-80 мкА). Проводя электроодонтометрию, необходимо учитывать ряд факторов местного (болезни пародонта) и общего характера (болезни центральной нервной системы, эндокринные поражения), которые влияют на чувствительность пульпы к электрическому току. По литературным данным, с возрастом у пациента меняется чувствительность пульпы зубов к электрическому току. У пациентов в возрасте 61-70 лет нормальная реакция пульпы на ток 40-50 мкА, 81-90 лет - 50-55 мкА.
Слизистая оболочка в области переходной складки не изменена. Рентгенологически установлено, что при острых формах пульпита периапикальные ткани интактны, а при хронических - изменения периапикальных тканей в виде фиброзной или гранулирующей формы периодонтита у 25-49% больных. Реодентография позволяет объективно оценить состояние пульпы с учетом реакции ее сосудистой системы на воспаление.
|
|
|
Пульпит начальный (гиперемия) (К04. 00)
Пациент жалуется на впервые появившуюся быстропроходящую боль от температурных, механических и химических раздражителей в течение 2-3 дней. Самопроизвольная боль отсутствует, но иногда возникает «ощущение зуба». При осмотре определяют глубокую кариозную полость, зондирование дна и стенок кариозной полости достаточно болезненно. Реакция на действие температурных раздражителей слабоболезненная, сохраняется в течение короткого времени (несколько секунд).
Пульпит острый
Клинические проявления острого пульпита характеризуются впервые появившимися болями, продолжающимися в течение 2 сут, боль чаще возникает ночью. Характер боли режущий, стреляющий. Болевой приступ провоцируют холодное и горячее, пациент указывает на причинный зуб. Боль может возникать самопроизвольно, без видимой причины. Частота и продолжительность приступов болей не постоянны: 10-30 мин, но не более часа.
Кариозная полость заполнена размягченным дентином. По мере удаления кариозного дентина выявляют одну или две болезненные точки, которые расположены ближе к рогу пульпы, полость зуба не вскрыта, вертикальная перкуссия безболезненна. Прикладывание к шейке зуба ватного тампона, смоченного холодной водой, вызывает боль, которая возникает тотчас после введения раздражителя и не сразу успокаивается после его удаления. Электрометрия пульпы указывает на снижение порога ее возбудимости в пределах 15-25 мкА. Рентгенологически определяют лишь локализацию кариозной полости, периапикальная область не изменена. На реодентограмме амплитуда пульсовых колебаний сосудов пульпы снижена в 10 раз по сравнению с симметричным интактным зубом.
Острый пульпит следует дифференцировать от гиперемии пульпы, острого гнойного, хронического, и от папиллита. Острый пульпит от гиперемии пульпы отличается самопроизвольными приступообразными болями, усиливающимися ночью, продолжительной болью на внешние раздражители. Отсутствие иррадиирующих болей отличает острый пульпит от острого гнойного пульпита. При хроническом пульпите реже появляется самопроизвольная и ночная боль. Она чаще возникает от температурных раздражителей, что и отличает его от острого пульпита. Иногда при обследовании зуба с хроническим пульпитом обнаруживают вскрытую полость зуба и резкую болезненность и кровоточивость пульпы при зондировании этого участка. Электровозбудимость пульпы снижена - 20-30 мкА. При папиллите десневой сосочек всегда отечен и гиперемирован. Кариозная полость при этом отсутствует, а при ее наличии признаков воспаления пульпы не выявляют.
|
|
|
Острый гнойный пульпит (пульпарный абсцесс)
Эта форма пульпита характеризуется приступообразной болью, которая нередко достигает значительной силы, особенно ночью. Характерна упорная ночная боль. Из-за иррадиации боли пациент часто не может указать причинный зуб. Боль возникает чаще от горячего, холод может ее купировать. Иногда боль не исчезает, а только затихает. Продолжительность боли 2-14 сут. Боль не локализована, иррадиирует по ветвям тройничного нерва: при пульпите зубов верхней челюсти - в висок, надбровную, скуловую область и в зубы нижней челюсти; при пульпите зубов нижней челюсти - в затылок, ухо, подчелюстную область, в висок и в зубы верхней челюсти.
При пульпите фронтальной группы зубов возможна иррадиация боли на противоположную сторону челюсти. У пациента страдает общее самочувствие и снижена работоспособность. При осмотре и зондировании определяют глубокую кариозную полость, которую можно легко вскрыть. Зондирование болезненно по всему дну. Вертикальная перкуссия зуба болезненна, порог электровозбудимости пульпы снижен (30-40 мкА).
Рентгенологически обычно патологических изменений в периапикальной области не определяют, иногда - нечеткость компактной пластинки кости, ограничивающей периодонт (табл. 37).
Таблица 37. Алгоритм диагностики пульпита
| Компоненты действия | Средства действия, методика работы
| Критерии самоконтроля | |||
| Острый пульпит | Острый гнойный пульпит | ||||
| Жалобы больного | Стоматологический кабинет | 1. Острая кратковременная боль без видимых причин, в течение нескольких минут до получаса. | 1. Острая приступообразная боль без видимых причин, в течение нескольких часов. | ||
| 2. Боль локализована в области зуба, с длительными безболезненными промежутками, 2 ч и более. | 2. Боль с иррадиацией по ходу тройничного нерва. | ||||
| 3. Боль возникает от всех раздражителей (химических, механических, температурных) и сохраняется после их устранения. | 3. Боль возникает от всех раздражителей (химических, механических, температурных), длительно сохраняются после их устранения. | ||||
| 4. Приступы боли усиливаются ночью | 4. Приступы боли часто возникают ночью и продолжаются 1 ч и более | ||||
Окончание табл. 37
| Компоненты действия | Средства действия, методика работы | Критерии самоконтроля | |
| Острый пульпит | Острый гнойный пульпит | ||
| Осмотр | Набор стоматологических инструментов (стоматологическое зеркало, зонд) | Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина; зуб может быть запломбирован | Глубокая кариозная полость с большим количеством размягченного дентина; зуб может быть запломбирован |
| Вертикальная перкуссия зуба | Ручка зонда | Безболезненная | Иногда болезненная |
| Зондирование дна кариозной полости | Стоматологический зонд | Болезненность дна кариозной полости в одной точке, которая сохраняется после прекращения зондирования; полость зуба не вскрыта | Болезненность зондирования кариозной полости по всему дну, которая сохраняется после прекращения зондирования; полость зуба не вскрыта |
| Дополнительные методы исследования: | |||
| а) температурная проба; | Тампон с горячей или холодной водой (сухой лед, разогретая гуттаперча) | 1. Боль на раздражение зуба холодной или горячей водой, сохраняющаяся после устранения раздражителя. | 1. Боль при раздражении зуба холодной или горячей водой, вызывающем приступ боли с иррадиацией боли по ходу тройничного нерва. |
| б) электровозбудимость; | Аппарат для электроодонто- метрии | 2. Со дна кариозной полости - 15-25 мкА. | 2. Со дна кариозной полости - 20-35 мкА. |
| в) рентгенография | Рентгеновский кабинет с рентгеновскими установками, радиовизиограф | 3. Скрытая кариозная полость в пришеечной области, на контактной поверхности и под искусственной коронкой | 3. Скрытая кариозная полость в пришеечной области, на контактной поверхности и под искусственной коронкой |
Острый гнойный пульпит необходимо дифференцировать от острого и хронического пульпита, острого верхушечного периодонтита и периапикального абсцесса, невралгии тройничного нерва, гайморита, луночковых болей.
|
|
|
Для острого пульпита характерны короткие болевые приступы, отсутствие иррадиирующих болей и боль при перкуссии.
Для хронического пульпита характерны длительность течения, сочетание субъективных признаков, присущих для острых форм пульпита, с данными объективного исследования, свойственными хроническим формам (обширное разрушение твердых тканей и свода полости зуба, изменение на рентгенограмме и др. ).
Острый периодонтит и периапикальный абсцесс без свища характеризуются сильной локализованной болью, которая усиливается при накусывании на зуб в отличие от иррадиирующей боли при остром гнойном пульпите. Иногда гиперемирована и отечна переходная складка, пальпация области проекции верхушки корня зуба болезненна. Реакция на температурные раздражители при периодонтите чаще отсутствует, а на электрический ток резко снижена - больше 100 мкА.
Для невралгии тройничного нерва характерна резкая приступообразная боль, возникающая при приеме пищи, разговоре, дотрагивании до кожи лица. Боль в ночное время отсутствует, и если она возникает, то лишь при случайном прикосновении одеяла, подушки к больному участку кожи лица. Зубы при этом интактны.
Для гайморита характерно ухудшение общего состояния, повышение температуры тела, головные боли, затруднение носового дыхания и выделение гноя из носа, тяжесть в области верхнечелюстной пазухи при наклоне головы. Помогает диагностике характерная рентгенологическая картина придаточных пазух, диафаноскопия и другие методы обследования, применяемые в ЛОР-практике.
О луночковых болях свидетельствует недавнее удаление зуба. При этом в лунке не обнаруживают кровяной сгусток, а ее стенки покрыты серым налетом с характерным гнилостным запахом. Пальпация десны в области лунки резко болезненна.
Дифференциальную диагностику острых форм пульпита проводят с заболеваниями, имеющими похожую клиническую картину (табл. 38, 39).
Таблица 38. Заболевания, от которых дифференцируют острый пульпит
| Острый начальный пульпит | Острый гнойный пульпит |
| Кариес дентина (глубокая кариозная полость) Острый гнойный пульпит Хронический пульпит Острый локализованный пародонтит | Острый начальный пульпит Острый верхушечный периодонтит Острый гайморит Невралгия тройничного нерва Альвеолит и папиллит Острый локализованный пародонтит Обострение хронических форм пульпита |
На основании проведенного обследования больного и дифференциальной диагностики со сходными заболеваниями диагностируют острый начальный или острый гнойный пульпит.
Таблица 39. 1. Дифференциальная диагностика острых форм пульпита
| Методы обследования больного | Острый начальный пульпит | Гиперемия пульпы | Острый гнойный пульпит | Острый локализованный пародонтит | Острый верхушечный периодонтит | Невралгия тройничного нерва |
| Жалобы: | ||||||
| - боль при накусывании; | - | - | + | + | + | + |
| - отпущение выросшего зуба; | - | - | - | - | + | - |
| - постоянная боль в области больного зуба; | - | - | - | + | + | - |
| - иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва; | - | - | + | - | + | + |
| - боль от температурных раздражителей; | + | + | + | + | - | - |
| - ухудшение общего состояния; | - | - | + | - | + | + |
| - повышение температуры тела | - | - | - | - | + | - |
| Анамнез: | ||||||
| - давность заболевания от нескольких дней до нескольких часов; | - | - | + | + | + | - |
| - подобная боль возникала раньше | - | - | - | + | - | - |
Продолжение табл. 39. 1
| Методы обследования больного | Острый начальный пульпит | Гиперемия пульпы | Острый гнойный пульпит | Острый локализованный пародонтит | Острый верхушечный периодонтит | Невралгия тройничного нерва |
| Объективное исследование: | ||||||
| -осмотр лица: | ||||||
| - припухлость мягких тканей; | - | - | - | + | + | - |
| - гиперемия и отек кожи лица; | - | - | - | - | + | - |
| - болезненность регионарных лимфатических узлов; | - | - | - | + | + | - |
| -осмотр зуба: | ||||||
| изменение цвета; | - | - | - | + | + | + |
| боль при зондировании дна кариозной полости; | + | + | + | - | - | - |
| - температурная проба болезненна; | + | + | + | + | - | - |
Продолжение табл. 39. 1
| Методы обследования больного | Острый начальный пульпит | Гиперемия пульпы | Острый гнойный пульпит | Острый локализованный пародонтит | Острый верхушечный периодонтит | Невралгия тройничного нерва |
| Перкуссия зуба болезненна: | ||||||
| - вертикальная; | - | - | + | - | + | - |
| - горизонтальная; | - | - | - | + | + | - |
| - гиперемия десны вокруг зуба; | - | - | - | + | + | - |
| - гиперемия слизистой оболочки в области переходной складки; | - | - | - | - | + | - |
| - пальпация десневого края болезненная; | - | - | - | + | + | - |
| пальпация слизистой оболочки в области верхушки корня болезненная | - | - | - | - | + | - |
| Дополнительные методы исследования: | ||||||
| - ЭОД (мкА); | 15-25 | 6-10 | 20-35 | От 100 и выше | 6-10 | |
| - рентгенограмма: периодонтальная щель изменена | - | - | - | - | - | - |
Таблица 39. 2. Дифференциальная диагностика острых форм пульпита
| Методы обследования больного | Острый гайморит | Альвеолит | Обострение хронического пульпита | Хронический пульпит | ||||
| Жалобы: | ||||||||
| - боль при накусывании; | + | + | + | + | ||||
| - отпущение выросшего зуба; | - | - | - | - | ||||
| - постоянная боль в области больного зуба; | - | - | - | - | ||||
| - иррадиация по ходу ветвей тройничного нерва; | + | - | - | - | ||||
| - боль от температурных раздражителей; | - | - | + | + | ||||
| - ухудшение общего состояния; | + | + | - | - | ||||
| - повышение температуры тела | + | + | - | - | ||||
| Анамнез: | ||||||||
| - давность заболевания от нескольких дней до нескольких часов; | + | + | - | - | ||||
| - подобная боль возникала раньше | + | - | + | + | ||||
Продолжение табл. 39. 2
| Методы обследования больного | Острый гайморит | Альвеолит | Обострение хронического пульпита | Хронический пульпит |
| Объективное исследование: | ||||
| -осмотр лица: | ||||
| - припухлость мягких тканей; | + | + | - | - |
| - гиперемия и отек кожи лица; | + | + | - | - |
| - болезненность регионарных лимфатических узлов; | + | + | - | - |
| -осмотр зуба: | ||||
| изменение цвета; | - | - | + | + |
| боль при зондировании дна кариозной полости; | - | - | + | +- |
| - температурная проба болезненна; | + | - | + | + |
Продолжение табл. 39. 2
| Методы обследования больного | Острый гайморит | Альвеолит | Обострение хронического пульпита | Хронический пульпит |
| Перкуссия зуба болезненна: | ||||
| - вертикальная; | + | - | + | + |
| - горизонтальная; | + | - | - | - |
| - гиперемия десны вокруг зуба; | +- | - | - | - |
| - гиперемия слизистой оболочки в области переходной складки; | +- | - | - | - |
| - пальпация десневого края болезненная; | + | + | - | - |
| пальпация слизистой оболочки в области верхушки корня болезненная | + | - | - | - |
| Дополнительные методы исследования: | ||||
| - ЭОД (мкА); | Ниже нормы | - | 30-90 | 30-60 |
| - рентгенограмма: периодонтальная щель изменена | + | - | +- | +- |
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Частота обращаемости больных с пульпитом:
а) 15-25%;
б) 28-30%;
в) 38-40%;
г) 48-50%.
2. Длительность болевого приступа при остром начальном пульпите - не более:
а) 1 ч;
б) 2 ч;
в) 3 ч;
г) 4 ч.
3. При остром пульпите зондирование кариозной полости наиболее болезненно:
а) по всему дну;
б) в проекции одного из рогов пульпы;
в) по эмалево-дентинному соединению;
г) в пришеечной области.
4. Электровозбудимость пульпы при остром пульпите:
а) 2-6 мкА;
б) 10-12 мкА;
в) 15-25 мкА;
г) 30-60 мкА.
5. Боль при гнойном пульпите:
а) постоянная;
б) ночная;
в) локализованная;
г) дневная.
6. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва - симптом пульпита:
а) острого;
б) острого гнойного;
в) хронического (ремиссия);
г) хронического гиперпластического (ремиссия).
7. Клиническая картина хронического пульпита отличается от острого пульпита:
а) болью от холодного раздражителя;
б) болью от горячего раздражителя;
в) болью от механического раздражителя;
г) длительностью течения.
8. Сохранение боли после устранения раздражителя характерно:
а) для кариеса дентина;
б) кариеса эмали;
в) хронического пульпита;
г) хронического периодонтита.
9. Приступы самопроизвольной боли возникают:
а) при кариесе дентина;
б) остром пульпите;
в) хроническом пульпите;
г) остром периодонтите.
10. Пульсирующий характер боли при остром пульпите обусловлен:
а) повышением гидростатического давления в полости зуба;
б) раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза;
в) периодическим шунтированием кровотока по артериоловенулярным анастомозам;
г) увеличением количества вазоактивных веществ.
11. Выраженная боль при остром пульпите обусловлена:
а) повышением гидростатического давления в полости зуба;
б) изменением атмосферного давления;
в) понижением гидростатического давления в полости зуба;
г) повышением температуры тела.
12. Создание дренажа между кариозной полостью и полостью зуба способствует переходу острого начального пульпита:
а) в хронический;
б) острый гнойный;
в) хронический гиперпластический;
г) хронический язвенный;
д) хронический периодонтит.
13. Самопроизвольная боль, боль от всех раздражителей, ночная приступообразная боль в течение 10-30 мин:
а) острый пульпит;
б) острый гнойный пульпит;
в) хронический пульпит;
г) хронический язвенный пульпит.
14. Приступообразная боль, интенсивная ночная боль с короткими светлыми промежутками, с иррадиацией по ходу ветвей тройничного нерва характеризует:
а) острый пульпит;
б) острый гнойный пульпит;
в) острый периодонтит;
г) хронический пульпит.
15. Боль при пульпите зубов верхней челюсти иррадиирует:
а) в затылок, ухо, поднижнечелюстную область, висок, зубы верхней челюсти;
б) висок, надбровную и скуловую область, зубы нижней челюсти;
в) шею, глаз, надбровную область;
г) язык, глотку, ухо, поднижнечелюстную область.
16. Боль при пульпите зубов нижней челюсти иррадиирует:
а) в затылок, ухо, поднижнечелюстную область, висок, зубы верхней челюсти;
б) висок, надбровную и скуловую область, зубы нижней челюсти;
в) шею, глаз, надбровную область;
г) язык, глотку, ухо, поднижнечелюстную область.
17. Электровозбудимость пульпы при остром гнойном пульпите:
а) 2-6 мкА;
б) 10-12 мкА;
в) 15-25 мкА;
г) 30-60 мкА.
18. Приступообразная самопроизвольная иррадиирущая боль в зубе, усиливающаяся при температурных раздражителях:
а) острый пульпит;
б) острый гнойный пульпит;
в) хронический пульпит (ремиссия);
г) хронический пульпит (обострение).
19. Воспаление десневого сосочка дифференцируют:
а) от кариеса дентина;
б) острого пульпита;
в) хронического пульпита;
г) хронического периодонтита.
20. Продолжительность боли до 2 сут характерна:
а) для острого пульпита;
б) острого гнойного пульпита;
в) хронического гиперпластического пульпита;
г) хронического язвенного (гангренозного) пульпита.
21. Для выявления скрытой кариозной полости применяют:
а) ЭОД;
б) температурную пробу;
в) рентгенографию;
г) реодентографию.
22. Выраженная боль при остром пульпите обусловлена:
а) раздражением нервных окончаний продуктами анаэробного гликолиза;
б) изменением атмосферного давления;
в) понижением гидростатического давления в полости зуба;
г) повышением температуры тела.
23. Создание дренажа между кариозной полостью и полостью зуба способствует переходу острого начального пульпита:
а) в хронический;
б) острый гнойный;
в) хронический гиперпластический;
г) хронический гангренозный;
д) острый периодонтит.
24. Воспаление пульпы в течение 48 ч после альтерации носит характер:
а) острого гнойного пульпита;
б) острого пульпита;
в) хронического пульпита;
г) хронического язвенного (гангренозного) пульпита.
Занятие 23
| № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ |
| б | б | а | а | в | |||||
| а | г | а | г | а | |||||
| б | в | а | б | а | |||||
| в | б | б | б | б | |||||
| б | в | б | б |
|
|
|
