 |
Занятие 25. Лечение пульпита методами, сохраняющими жизнеспособность пульпы
|
|
|
|
Тестовые задания для проверки исходных знаний
Выберите один правильный ответ.
1. Пульпа:
а) фиброзная ткань;
б) грубая волокнистая ткань;
в) рыхлая соединительная ткань мезенхимального происхождения;
г) грануляционная ткань.
2. Состав пульпы:
а) сосуды и нервы;
б) клеточные и волокнистые структуры;
в) основное вещество, сосуды, нервы;
г) волокнистые структуры, клетки, основное вещество, сосуды и нервы.
3. Основное вещество пульпы:
а) гликозаминогликаны;
б) коллаген;
в) углеводы;
г) триглицериды.
4. Основная функция одонтобластов:
а) образование межклеточного вещества;
б) защитная функция;
в) образование коллагеновых волокон;
г) образование дентина.
5. Частая причина химической травмы пульпы:
а) травматичное препарирование;
б) интенсивное стирание режущего края или жевательной поверхности;
в) небрежное или нерациональное использование сильнодействующих антисептиков или пломбировочных материалов;
г) завышение пломбы.
6. Процессы старения пульпы:
а) увеличение размера полости зуба;
б) снижение синтетической, энергетической и функциональной активности клеток;
в) увеличение коллагеновых волокон;
г) увеличение плотности кровеносных сосудов и нервов;
д) увеличение клеточных элементов.
7. Периферическая зона пульпы образована:
а) фибробластами;
б) остеобластами;
в) одонтобластами;
г) цементобластами.
8. Субодонтобластическая зона пульпы содержит:
а) одонтобласты;
б) фибробласты;
в) пульпоциты звездчатой формы;
г) цементобласты.
9. Большое количество нервных рецепторов пульпы в виде сплетений расположено:
а) в центральной зоне;
б) периферической зоне;
в) субодонтобластической зоне;
|
|
|
г) пульпопериодонтальной зоне.
10. Выраженная боль при остром пульпите обусловлена:
а) повышением гидростатического давления в полости зуба;
б) повышением температуры тела;
в) понижением гидростатического давления в полости;
г) уменьшением количества вазоактивных веществ.
11. Наиболее частый путь инфицирования пульпы:
а) по артериолам (гематогенное инфицирование);
б) по дентинным канальцам из кариозной полости;
в) через одно из верхушечных отверстий при наличии пародонтального кармана;
г) по лимфатическим сосудам.
12. В этиологии пульпита основную роль играют:
а) фузобактерии;
б) спирохеты;
в) гемолитические и негемолитические стрептококки;
г) лактобактерии;
д) простейшие.
13. Свойства материалов для лечебных прокладок:
а) раздражающее действие на пульпу зуба;
б) усиление проницаемости дентина;
в) противовоспалительное действие;
г) прочность.
14. Свойства материалов для лечебных прокладок:
а) раздражающее действие на пульпу зуба;
б) усиление проницаемости дентина;
в) антимикробное, одонтотропное действие;
г) индифферентность по отношению к пульпе зуба.
15. Антисептики для медикаментозной обработки глубокой кариозной полости:
а) этиловый спирт♠ ;
б) 3% раствор перекиси водорода♠ ;
в) раствор хлоргексидина;
г) 35% ортофосфорная кислота.
16. Особенность препарирования глубокой полости - это формирование:
а) плоского дна;
б) отвесных стенок;
в) неровного дна с сохранением размягченного дентина;
г) неровного дна с сохранением плотного пигментированного дентина.
17. В пульпе зуба при начальном воспалении наблюдают изменения, носящие:
а) обратимый характер;
б) необратимый характер.
18. При начальном воспалении пульпы наблюдают:
а) отек, гиперемию пульпы, сдавление нервных элементов, нарушение микроциркуляции;
б) участки некроза тканей, большое число микроорганизмов и многоклеточного детрита;
|
|
|
в) исчезновение воспалительного отека и усиленное разрастание волокнистых элементов;
г) участки распада пульпы с большим количеством микроорганизмов.
19. Одонтотропные средства в лечебных прокладках:
а) глюкокортикоиды;
б) гидроокись кальция;
в) натрия гипохлорит;
г) хлоргексидин.
20. Противовоспалительные средства в прокладках:
а) нестероидные противовоспалительные средства;
б) гидроокись кальция;
в) натрия гипохлорит;
г) хлорамин В♠ .
21. Антимикробные средства в лечебных прокладках:
а) гидроокись кальция;
б) фториды;
в) лизоцим;
г) метронидазол.
22. Дифференциальную диагностику острого пульпита проводят:
а) с хроническим язвенным пульпитом;
б) кариесом дентина;
в) хроническим периодонтитом;
г) гиперемией пульпы.
23. Дифференциальную диагностику острого пульпита проводят:
а) с хроническим пульпитом;
б) хроническим периодонтитом;
в) средним кариесом;
г) хроническим язвенным пульпитом.
Занятие 25 (оценка исходных знаний)
| № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ |
| в | в | а | |||||||
| г | в | б | в | г | |||||
| а | в | в | а | г | |||||
| г | в | в | а | б | |||||
| в | а | в | б |
При лечении пульпита перед врачом стоят задачи:
• ликвидация очага воспаления в пульпе и устранение боли;
• стимуляция процессов заживления и дентинообразования;
• предупреждение периодонтита, восстановление формы и функции зуба.
Структура лечения пульпита с сохранением жизнеспособности пульпы
• Биологический метод (сохранение всей пульпы).
• Витальная ампутация.
Показания:
• случайное обнажение пульпы;
• гиперемия пульпы, острый начальный пульпит премоляров;
• острый начальный пульпит моляров;
• хронический пульпит.
Обеспечение безболезненности лечения:
• проводниковая анестезия;
• инфильтрационная анестезия.
Основные лечебные принципы (табл. 43):
• стерильность: стерильное операционное поле, стерильные инструменты, боры, тампоны;
• применение антисептиков;
• применение средств, обеспечивающих жизнеспособность пульпы;
• комбинация антибактериальных и противовоспалительных средств.
|
|
|
Полное сохранение жизнеспособной пульпы (коронковой и корневой) - биологический метод лечения (рис. 25. 1). Частичное сохранение жизнеспособной пульпы в корневом канале при удалении коронковой ее части - метод витальной ампутации. Удаление коронковой и корневой пульпы из полости зуба после ее девитализации - девитальная экстирпация. Девитальная ампутация - удаление только коронковой части после девитализации пульпы, корневую часть мумифицируют. Полное удаление пульпы из полости зуба без предшествующей ее девитализации - витальная экстирпация.
Таблица 43. Алгоритм лечения пульпита с сохранением жизнеспособности всей пульпы (биологический метод)
| Компоненты и последовательность действия | Средства действия | Критерий самоконтроля |
| I посещение | ||
| • Инфильтрационное или проводниковое обезболивание | Стоматологическая установка, набор стоматологических стерильных инструментов, анестетики, стерильный шприц, иглы | Онемение зоны анестезии, отсутствие боли при зондировании дна кариозной полости |
| • Удаление из кариозной полости остатков пищи, размягченного дентина, формирование полости | Стерильные инструменты, экскаваторы, боры | Кариозная полость свободна от остатков пищи, размягченного дентина; стенки плотные, зонд не погружается в дентин |
| • Изоляция кариозной полости от ротовой жидкости | Стерильные ватные валики, коффердам, слюноотсос, пылесос | Слюна не попадает в кариозную полость |
| • Обработка операционного поля антисептиком | Раствор хлоргексидина биглюконата♠ 0, 02-0, 3%, раствор фурацилина♠ (1: 5000) | Визуальный контроль |
| • Промывание кариозной полости теплым, стерильным физиологическим раствором, высушивание полости | Стерильный шприц с иглой, стерильный физиологический раствор♠ , стерильные ватные тампоны | Ватный тампон из кариозной полости сухой |
| • Нанесение на околопульпарную область тонкого слоя твердеющего препарата, содержащего гидроокись кальция | Стерильные пломбировочные инструменты, лечебные прокладки, содержащие гидроксид кальция, комбинированные лекарственные пасты, искусственный дентин | Лечебная прокладка в зависимости от лекарственной формы либо покрывает тонким слоем дно кариозной полости, либо наложена точечно, временная герметичная повязка |
| II посещение • Анамнез | Жалоб нет, перкуссия зуба безболезненна | |
| • Изоляция больного зуба от ротовой жидкости | Стерильные ватные валики, коффердам, слюноотсос, пылесос | Ротовая жидкость не попадает в зуб |
| • Удаление временной пломбы, высушивание кариозной полости | Экскаватор, стерильные ватные тампоны | Кариозная полость свободна от остатков временной повязки |
|
|
|
Окончание табл. 43
| Компоненты и последовательность действия | Средства действия | Критерий самоконтроля |
| • Наложение лечебной и изолирующей прокладки при отсутствии жалоб и снижении электровозбудимости пульпы | Аппарат для ЭОД, инструменты, лечебная прокладка, СИЦ | Лечебная прокладка точечно покрывает дно кариозной полости, СИЦ ровным слоем покрывает дно |
| • Пломбирование кариозной полости | Композит светового или химического отвердения, СИЦ | Пломба восстанавливает анатомическую форму зуба |
| • Сошлифовывание излишков пломбы и ее полирование | Боры с красной, желтой белой маркировкой, резиновые головки, диски для полирования, штрипсы, копировальная бумага | Проверка соотношения зубов при их смыкании |
Примечание. При жалобах на боль и снижении электровозбудимости пульпы более 25 мкА необходимо применить другие методы лечения пульпита.
Рис. 25. 1. Схема применяемых методов лечения
Очень большое значение в судьбе пульпы имеют подготовка и препарирование зуба. Промывать полость следует только слабыми водными растворами хлоргексидина, препаратов нитрофуранового ряда (фурацилин♠ , фурагин♠ , фуразолидон, лизоцим). Исключено использование для этого этилового спирта♠ , эфира, 3% раствора перекиси водорода♠ . Кариозную полость препарируют под обезболиванием (проводниковая анестезия или в сочетании с инфильтрационной, внутрисвязочная, сосочковая) стерильными борами бормашиной с охлаждением при 6000-10000 об/мин. Полость зуба насильственно не вскрывают, промывают повторно только изотоническим раствором натрия хлорида или дистиллированной водой, высушивают стерильными ватными тампонами и на дно накладывают тот или иной лекарственный препарат или их сочетание. Решающий этап лечения пульпита биологическим методом - действие на воспаленную пульпу. По способу различают непрямое (через слой околопульпарного дентина) и прямое покрытие пульпы (через вскрытую в одной точке полость зуба). Стандартное средство - гидроокись кальция в разных формах.
|
|
|
Гидроксид кальция (Са(ОН)2) - основание, слаборастворимое в воде. При диссоциации он образует ионы кальция и гидроксида, имеет сильную щелочную реакцию. Гидроксид кальция, нанесенный на поверхность околопульпарного дентина, обладающего повышенной проницаемостью, диффундирует по дентинным канальцам и проникает в пульпу, обеспечивая длительное одонтотропное и антимикробное действие.
При длительном контакте гидроксида кальция с атмосферным воздухом он взаимодействует с углекислым газом и образует карбонат кальция, происходит его дезактивация. Препараты на основе гидроксида кальция стимулируют образование заместительного дентина, препятствуют проникновению патогенных микроорганизмов в пульпу зуба, оказывает противовоспалительное действие за счет высокого значения рН. Материалы, содержащие гидроксид кальция, выпускают в разных лекарственных формах:
• водная суспензия гидроксида кальция;
• лаки на основе гидроксида кальция;
• кальций-салицилатные цементы химического отвердения;
• светоотверждаемые полимерные материалы, содержащие гидроксид кальция.
Водная суспензия гидроксида кальция - порошок чистого гидроксида кальция с водой или физиологическим раствором, нетвердеющая паста. Иногда для придания рентгеноконтрастности в него добавляют сульфат бария. Препарат выпускают в герметичной упаковке: флакон или карпула. Суспензию помещают на дно кариозной полости или вскрытый рог пульпы и подсушивают струей воздуха. В результате на дне полости остается тонкий слой гидроксида кальция. Кариозную полость закрывают временной пломбой. Гидроксид кальция в виде суспензии обладает наибольшим лечебным действием. Через 1-1, 5 мес он рассасывается, диффундируя в пульпу за счет циркуляции дентинной жидкости. Суспензию гидроксида кальция кладут только под временную пломбу на срок 3-6 нед. В качестве временной пломбы нельзя использовать минеральные цементы.
Лаки на основе гидроксида кальция - быстро высыхающие композиции, в состав которых обычно входит гидроксид кальция, оксид цинка, смола и высоколетучий растворитель, обычно на основе хлороформа. Лак наносят кисточкой на дно кариозной полости и подсушивают струей воздуха. При высыхании лака образуется однородный, очень тонкий и гладкий слой. Излишки удаляют бором или экскаватором. Лаки надежно защищают пульпу от кислотного действия стоматологических цементов, однако их лечебный эффект очень слабый.
Кальций-салицилатные цементы химического отвердения - наиболее распространенная форма и популярная группа материалов, используемых в качестве лечебной прокладки под постоянную пломбу.
Кальций-салицилатные цементы - обычно система паста-паста, отверждают ее после смешивания компонентов. Их основа - салицилатный эфир и гидроксид кальция, образующие при соединении хелатное соединение. Кальций-салицилатные цементы обладают одонтотропным действием (меньшим, чем чистый гидроксид кальция), хорошими манипуляционными свойствами, достаточной стабильностью, низкой растворимостью в дентинной жидкости. Они не изменяют цвет постоянной пломбы и не нарушают процесс полимеризации композитных материалов. Эти материалы не обладают адгезией к дентину и растворяются компонентами адгезивных систем. Прочность на сжатие материалов, содержащих гидроксид кальция, в 10-15 раз меньше, чем у цементов и композитов. Прокладку следует наносить очень тонким слоем, сверху покрывать слоем более прочного материала, например СИЦ.
Прокладочные материалы на основе гидроксида кальция необходимо вносить в полость точечно, в минимальном количестве, с обязательным наложением изолирующей прокладки.
Фармакотерапия пульпита - сочетанное действие нескольких препаратов с выраженными противовоспалительными, антиаллергическими и стимулирующими пластические процессы свойствами.
Современная фармакология располагает группой противовоспалительных средств:
• антибактериальные средства действуют на микрофлору воспаленной пульпы;
• средства, способствующие нормализации нарушенных обменных процессов в пульпе, в клеточных микроструктурах (ингибиторы протеолиза) и в основном веществе (гликозаминогликаны);
• средства десенсибилизирующего действия;
• иммунокорригирующие средства - натрия нуклеинат и др.;
• средства, нормализующие углеводно-белковый (витамины С и Р) и белковый обмен.
Двухэтапный метод лечения предусматривает наложение пасты с глюкокортикоидами и антибиотиками под повязку (первый этап) с последующей заменой ее пастой, оказывающей одонтотропное действие, - гидроксид кальция или цинкоксидэвгеноловая паста (второй этап). При безуспешном лечении выполняют витальную экстирпацию. Этот метод технически прост, но трудность выявления ранних стадий воспаления пульпы и связанные с этим ошибки в диагностике привели к тому, что его используют очень редко.
Витальная ампутация
Этот метод (пульпотомия) относят к биологическим методам, позволяющим сохранить жизнеспособной корневую пульпу (табл. 44). Показания к витальной ампутации при остром пульпите - острый серозно-гнойный очаговый пульпит, случайное обнажение пульпы, неэффективность биологического метода, хронический фиброзный пульпит. Частично пульпу удаляют также из зубов с несформированными корнями у детей. Метод применяют при лечении премоляров и моляров. Помимо молодого возраста, обратимости пульпита, несформированности корня, наиболее распространенное показание - непроходимость корневого канала: техническое показание к пульпотомии. После обработки кариозной полости и соседних зубов дезинфицирующими растворами экскаватором удаляют кариозный дентин, стерильными борами окончательно формируют полость; этот этап можно проводить турбинной бормашиной. Затем обычной бормашиной при 6000-10000 об/мин удаляют свод полости зуба, коронковую пульпу и расширяют сужение в месте ее перехода в устье канала. Обратноконусовидным бором формируют площадку в устьевой части камеры и одновременно выполняют глубокую ампутацию (субтотальная резекция) пульпы. После тщательного гемостаза (термостатическая губка, капрофер♠ ) вместе с опилками дентина накладывают препараты кальция гидроокиси. При отсутствии боли наложение постоянной пломбы желательно отсрочить на 3-4 нед. Закончить лечение целесообразно применением физиотерапевтических процедур (микроволновая терапия, УВЧ-терапия, облучение гелиевонеоновым лазером).
Таблица 44. Алгоритм лечения пульпита методом витальной ампутации
| Компоненты и последовательность действия | Средства действия | Критерии самоконтроля |
| • Инфильтрационное или проводниковое обезболивание | Стоматологическая установка, набор стерильных стоматологических инструментов, анестетики, стерильный шприц | Онемение зоны анестезии, отсутствие или уменьшение боли при зондировании дна кариозной полости |
| • Удаление из кариозной полости остатков пищи, размягченного дентина, формирование полости | Стерильные инструменты, экскаваторы, боры | Кариозная полость свободна от остатков пищи и размягченного дентина, стенки полости плотные, зонд не погружается в дентин |
Окончание табл. 44
| Компоненты и последовательность действия | Средства действия | Критерии самоконтроля |
| • Изоляция зуба от ротовой жидкости, медикаментозная обработка кариозной полости | Стерильные ватные валики, коффердам, слюноотсос, пылесос, растворы антисептиков, коффердам, физиологический раствор | Ротовая жидкость не попадает в кариозную полость |
| • Вскрытие и раскрытие полости зуба | Бормашина, наконечники, стерильные инструменты и боры | Свод полости зуба снят |
| • Удаление коронковой пульпы из полости зуба и устьев корневых каналов | Стерильные боры, экскаваторы | Полость зуба свободна от коронковой пульпы, видны устья корневых каналов |
| Гемостаз | Коагулятор в форме шарика, тугой тампон, гемостатическая губка, фибриновая пленка | Отсутствие кровотечения, корочка темного цвета в устье корневого канала |
| • Наложение лечебной прокладки на корневую пульпу | Инструменты, лечебные прокладки на основе гидроокиси кальция, комбинированные пасты | Лечебная паста покрывает устья корневых каналов |
| • Наложение изолирующей прокладки | СИЦ, пломбировочные инструменты | Изолирующая прокладка ровным слоем покрывает дно полости зуба |
| • Пломбирование полости | Пломбировочные инструменты, композиты светового и химического отвердения, СИЦ | Пломба восстанавливает анатомическую форму зуба |
| • Сошлифовывание излишков и полирование пломбы | Карборундовые головки, полировочные диски, штрипсы, копировальная бумага | Проверка соотношения зубов при смыкании |
Примечание. Этот метод лечения пульпита можно провести в два посещения; во время второго посещения комбинированные пасты необходимо заменить одонтотропными пастами.
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Биологический метод возможен:
а) при случайном вскрытии полости зуба при лечении кариеса у пациентки 27 лет;
б) остром очаговом пульпите многокорневого зуба у пациента 47 лет;
в) остром очаговом пульпите у пациента 16 лет с хроническим пиелонефритом;
г) случайном вскрытии полости зуба у пациента 23 лет с диабетом I типа.
2. Биологический метод возможен:
а) при гипермии пульпы у пациента 18 лет;
б) остром гнойном пульпите многокорневого зуба у пациента 43 лет;
в) остром начальном пульпите у пациента 20 лет с бронхиальной астмой;
г) хроническом пульпите у пациента 23 лет.
3. Удаление пульпы (витальное, девитальное) показано:
а) при остром пульпите;
б) хроническом фиброзном пульпите;
в) хроническом гангренозном пульпите;
г) всех формах пульпита.
4. Полное сохранение пульпы используют:
а) при гиперемии пульпы (глубоком кариесе);
б) остром гнойном пульпите;
в) хроническом пульпите;
г) при остром периодонтите.
5. Метод витальной ампутации применяют:
а) в клыках верхней челюсти;
б) резцах;
в) молярах;
г) премолярах.
6. Одонтотропные средства в лечебных прокладках:
а) глюкокортикоиды;
б) гидроокись кальция;
в) натрия гипохлорит;
г) хлоргексидин.
7. Противовоспалительные средства в лечебных прокладках:
а) нестероидные противовоспалительные средства;
б) гидроокись кальция;
в) натрия гипохлорит;
г) хлорамин Б♠ .
8. Антимикробные средства в лечебных прокладках:
а) гидроокись кальция;
б) фториды;
в) лизоцим;
г) метронидазол.
9. Частота обращаемости больных с пульпитом:
а) 15-25%;
б) 28-30%;
в) 38-40%;
г) 48-50%.
10. Длительность болевого приступа при остром очаговом пульпите не более:
а) 1 ч;
б) 2 ч;
в) 3 ч;
г) 4 ч.
11. При остром пульпите зондирование кариозной полости наиболее болезненно:
а) по всему дну полости;
б) в проекции одного из рогов пульпы;
в) в области эмалево-дентинного соединения;
г) в пришеечной области.
12. Электровозбудимость пульпа при остром пульпите:
а) 2-6 мкА;
б) 10-12 мкА;
в) 15-25 мкА;
г) 30-60 мкА.
13. Боль при гнойном пульпите:
а) постоянная;
б) ночная;
в) локализованная;
г) дневная.
14. Иррадиация боли по ходу ветвей тройничного нерва - симптом пульпита:
а) острого;
б) острого гнойного;
в) хронического;
г) хронического гиперпластического.
15. Клиническая картина хронического пульпита отличается от острого пульпита болью:
а) от холодного раздражителя;
б) горячего раздражителя;
в) механического раздражителя;
г) длительностью течения.
16. Сохранение боли после устранения раздражителя характерно:
а) для среднего кариеса;
б) гиперемия пульпы;
в) хронического пульпита;
г) хронического фиброзного периодонтита.
17. Болезненное зондирование дна кариозной полости, точечное вскрытие полости зуба характерны для пульпита:
а) острого;
б) острого гнойного;
в) хронического;
г) хронического гипертрофического.
18. Обширное сообщение кариозной полости с полостью зуба, практически безболезненное зондирование коронковой пульпы - симптом пульпита:
а) острого гнойного;
б) хронического;
в) хронического гипертрофического;
г) хронического язвенного.
19. Незначительно болезненное зондирование широко вскрытой полости зуба, кровоточивость при зондировании - симптом пульпита:
а) острого;
б) острого гнойного;
в) хронического;
г) хронического язвенного.
20. Метод витальной ампутации противопоказан:
а) при остром очаговом пульпите;
б) случайном вскрытии пульпы зуба;
в) остром диффузном пульпите;
г) неэффективности биологического метода.
Занятие 25
| № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ |
| а | в | б | б | в | |||||
| в | б | а | г | ||||||
| г | а | б | г | г | |||||
| а | г | д | в | г |
|
|
|
