 |
Занятие 27. Методика составления зачетной истории болезни
|
|
|
|
Схема истории болезни
I. Паспортная часть: фамилия, имя, отчество, возраст, профессия, домашний адрес.
II. Жалобы при поступлении (боль, затруднение приема пищи, изменение внешнего вида). Характер боли: причинная (при наличии раздражителя), самопроизвольная, приступообразная, непрерывная, продолжительность приступов боли и светлых промежутков, иррадиация боли.
III. Анамнез жизни больного:
• Перенесенные и сопутствующие заболевания, начиная с детского возраста в хронологической последовательности; наличие у родителей и родственников туберкулеза, сифилиса, алкоголизма, психических заболеваний, злокачественных новообразований, пародонтита, пародонтоза, кариеса.
• Аллергологический анамнез; непереносимость лекарственных препаратов.
• Бытовой анамнез: условия жизни больного, питание (характер принимаемой пищи, регулярность приема пищи).
• Трудовой анамнез: начало трудовой деятельности и условия труда, производственные вредности и их характер.
• Вредные привычки: курение, употребление алкоголя, наркотиков (с какого возраста, количество).
• Гигиена полости рта: сколько раз пациент чистит зубы; какой зубной щеткой пользуется; использует ли зубную нить.
IV. История заболевания: когда заболел зуб (десна, язык и т. д. ); с чего началось заболевание, первые симптомы, с чем связывает заболевание, возможные его причины. Как развивалось заболевание до момента обследования больного: усиление, ослабление или исчезновение ранее возникших или появление новых симптомов заболевания. Обращался ли ранее к врачу для лечения заболевания? Каковы его результаты?
V. Состояние больного:
• Общее состояние больного: телосложение (тип), рост, масса тела, температура тела; окраска кожи, степень развития подкожной жировой клетчатки (чрезмерная, умеренная, слабая); состояние органов отмечают со слов больного или по медицинским документам.
|
|
|
• Внешний осмотр челюстно-лицевой области: окраска кожи лица, наличие, локализация и размеры отека, припухлости, рубцов, шелушения; состояние красной каймы губ (сухость, трещины, эрозии, шелушение). Обратить внимание на углы рта (язвы, повышенная влажность), запах изо рта. Состояние лимфатических узлов (подчелюстных, подбородочных, околоушных, шейных): величина, консистенция, болезненность, подвижность при пальпации.
• Осмотр полости рта:
— состояние слизистой оболочки губ, щек, твердого и мягкого нёба; цвет, отечность слизистой оболочки и ее локализация, степень влажности или сухости слизистой оболочки полости рта, нарушение целостности (десквамация, трещины, эрозии и т. д. );
— состояние десен: цвет, тургор, отечность, гипертрофия, атрофия десневых сосочков, нарушение целостности, изъязвление, кровоточивость при зондировании, наличие пародонтальных карманов (глубина в миллиметрах), выделение из них серозного, гнойного экссудата;
— язык: цвет, состояние сосочков (атрофия, гипертрофия, складчатость, налет, десквамация эпителия, трещины, язвы), отечность (отпечатки зубов на боковой поверхности); состояние фолликулярного аппарата языка; состояние зева;
— зубы: зубная формула (кариес - С, пульпит - Р, периодонтит - Pt, пломба - П, зуб, покрытый коронкой, - К, искусственный зуб несъемного протеза - И); прикус, цвет зубов, аномалии положения, формы и величины зубов;
— наличие некариозных поражений зубов: гипоплазия, флюороз, клиновидный дефект, стирание и др.;
— зубные отложения: налет на зубах (цвет, локализация); над- и поддесневой зубной камень (количество, цвет, консистенция, локализация).
• Подробное описание больного зуба: на какой поверхности расположена кариозная полость, ее величина, глубина, сообщение с полостью зуба, реакция на раздражители (температурные, механические, химические), зондирование, перкуссия.
|
|
|
VI. Дополнительные методы исследования: рентгенодиагностика, ЭОД (по показаниям); анализ крови, мочи, цитологическое исследование и т. д. (по показаниям).
VII. Диагноз и его обоснование.
Диагноз пишут на латинском языке с указанием формулы зуба. Диагностика основана на жалобах больного, данных анамнеза, объективного обследования и дополнительных методов исследования.
VIII. Дифференциальную диагностику проводят с заболеваниями, имеющими общие симптомы с заболеванием пациента. Необходимо выделить сходные и отличительные признаки заболеваний, учитывая последовательность обследования больного.
IX. Лечение (общее и местное), план лечения.
Перечислить существующие методы лечения, обосновать и описать выбранный метод лечения по схеме: показания, цель, методика, применяемые аппараты, инструменты, материалы, рецепты.
X. Профилактика заболевания.
XI. Дневник, течение болезни. Дневник заполняют по числам приема больного согласно амбулаторной истории болезни.
XII. Прогноз (ближайшие и отдаленные результаты лечения).
XIII. Этиология и патогенез заболевания.
XIV. Патологическая гистология заболевания.
Тестовые задания
Выберите один правильный ответ.
1. Зондирование дает возможность:
а) определить состояние сосочков языка;
б) обнаружить кариозную полость;
в) оценить состояние верхушечного периодонта;
г) выявить патологию прикуса.
2. При проведении температурной пробы раздражитель помещают:
а) непосредственно в кариозную полость;
б) на сохранившуюся эмаль в пришеечной области коронки зуба;
в) на область бугров;
г) на экватор зуба.
3. ЭОД точно оценивает состояние:
а) пульпы;
б) периодонта;
в) эмали;
г) дентина.
4. Перкуссией зуба оценивают состояние:
а) пульпы;
б) периодонта;
в) костной ткани челюстей;
г) десневого края.
5. Рентгенография позволяет определить:
а) скрытые кариозные полости;
б) состояние пульпы зуба;
в) положение зубов и их взаимоотношение с тканями челюсти;
г) состояние кровотока в зубах, челюстях, мягких тканях.
|
|
|
6. Люминесцентная диагностика основана на изменении:
а) оптических свойств эмали (кристаллы преломляют свет);
б) органических составляющих эмали при патологических процессах;
в) проницаемости эмали;
г) проницаемости дентина.
7. Зубной налет окрашивают при определении индексов:
а) гигиены;
б) CPITN;
в) РМА;
г) PI.
8. Основные методы обследование стоматологического больного на приеме:
а) ЭОД;
б) рентгенография;
в) лабораторный анализ;
г) перкуссия и зондирование;
д) реодентография.
9. Основные методы обследования стоматологического больного на приеме:
а) рентгенография;
б) лабораторный анализ;
в) осмотр;
г) ЭОД;
д) реопарадонтография.
10. Температурная проба:
а) постукивание по зубу для определения состояния пародонта;
б) ощупывание для определения припухлости, уплотнения, подвижности органов или тканей;
в) оценка внешнего вида, цвета, целостности эмали с использованием зонда и зеркала;
г) определение отклонения зуба по оси;
д) определение реакции зуба на тепловые раздражители.
11. Метод люминесцентной диагностики основан:
а) на прохождение через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока);
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке.
12. Температурная диагностика основана:
а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока);
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
|
|
|
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке.
13. ЭОД основана:
а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока);
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке.
14. Рентгенологическое исследование основано:
а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока);
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке.
15. Трансиллюминационный метод основан:
а) на прохождении через объект исследования безвредного для организма холодного луча света;
б) способности тканей и их элементов изменять свой естественный цвет под действием ультрафиолетовых лучей;
в) способности живой ткани приходить в состояние возбуждения под влиянием раздражителя (электрического тока);
г) способности пульпы по-разному реагировать на температурные раздражители в зависимости от состояния;
д) степени прохождения лучей в зависимости от плотности тканей на исследуемом участке.
16. Пальпацию проводят:
а) для обнаружения кариозной полости;
б) выявления сообщения кариозной полости с полостью зуба;
в) определения состояния регионарных лимфатических узлов;
г) определения размеров кариозной полости.
17. Перкуссией зуба оценивают состояние:
а) пульпы;
б) периодонта;
в) эмали;
г) дентина;
д) слизистой оболочки полости рта.
18. Оценить качество пломбирования корневого канала позволяет:
а) реодентография;
б) рентгенография;
в) реопародонтография;
г) осмотр;
д) перкуссия.
19. Для выяснения жалоб больного проводят:
а) осмотр;
б) перкуссию;
в) расспрос;
г) аускультацию.
20. Состояние кожных покровов и видимых слизистых оболочек челюстно-лицевой области оценивают:
а) при расспросе;
б) осмотре полости рта;
в) пальпации;
|
|
|
г) внешнем осмотре.
21. Обнаружить кариозную полость возможно:
а) при перкуссии;
б) внешнем осмотре;
в) зондировании;
г) лабораторном анализе.
22. Для определения гигиенического состояния полости рта выполняют:
а) перкуссию;
б) пальпацию;
в) окрашивание налета;
г) зондирование.
23. Для осмотра зубов необходимы:
а) пинцет и экскаватор;
б) зонд и зеркало;
в) шпатель и гладилка;
г) скальпель и элеватор.
24. Осмотр зубов - это:
а) постукивание по зубу для определения состояния пародонта;
б) ощупывание для определения припухлости, уплотнения и подвижности органов или тканей;
в) оценка внешнего вида, цвета, целостности эмали с использованием зонда и зеркала;
г) определение отклонения зуба от оси.
25. Пальпация - это:
а) постукивание по зубу для определения состояния пародонта;
б) ощупывание для определения припухлости, уплотнения и подвижности органов или тканей;
в) оценка внешнего вида, цвета, целостности эмали с использованием зонда и зеркала;
г) определение отклонения зуба от оси.
26. Перкуссия зуба - это:
а) постукивание по зубу для определения состояния пародонта;
б) ощупывание для определения припухлости, уплотнения и подвижности органов или тканей;
в) оценка внешнего вида, цвета, целостности эмали с использованием зонда и зеркала;
г) определение отклонения зуба от оси.
27. Подвижность зуба определяется:
а) постукиванием по зубу для оценки состояния пародонта;
б) ощупыванием для оценки припухлости, уплотнения и подвижности органов или тканей;
в) внешним видом, цветом, целостностью эмали с использованием зонда и зеркала;
г) отклонением зуба от оси.
28. Температурная проба определяется:
а) ощупыванием для оценки припухлости, уплотнения и подвижности органов или тканей;
б) внешним видом, цветом, целостностью эмали с использованием зонда и зеркала;
в) отклонением зуба от оси;
г) реакцией зуба на тепловые раздражители.
29. Зондирование дает возможность:
а) обнаружить кариозную полость;
б) определить прикус;
в) оценить состояние верхушечного периодонта;
г) оценить состояние красной каймы губ.
30. Зондирование дает возможность:
а) определить прикус;
б) обнаружить сообщение кариозной полости с полостью зуба;
в) оценить состояние верхушечного периодонта;
г) определить глубину пародонтального кармана.
31. Рентгенография позволяет определить:
а) химический состав пломбировочного материала;
б) состояние периодонта зуба;
в) положение зубов и их взаимоотношение с тканями челюсти;
г) состояние кровотока в зубах, челюстях, мягких тканях.
32. Для определения подвижности зуба необходим:
а) зонд;
б) пинцет;
в) шпатель;
г) зеркало.
33. Для определения глубины пародонтального кармана используют:
а) угловой зонд;
б) штыковидный зонд;
в) градуированный зонд;
г) экскаватор.
34. Документ для регистрации паспортных данных, результатов обследования и лечения:
а) информационная карта;
б) паспорт пациента;
в) медицинская карта стоматологического больного;
г) секретный файл.
35. Формула регистрации постоянных зубов верхней челюсти справа:
а) 1 + номер зуба;
б) 2 + номер зуба;
в) 3 + номер зуба;
г) 4 + номер зуба.
36. Формула регистрации постоянных зубов нижней челюсти слева:
а) 1 + номер зуба;
б) 2 + номер зуба;
в) 3 + номер зуба;
г) 4 + номер зуба.
37. Формула регистрации постоянных зубов верхней челюсти слева:
а) 1 + номер зуба;
б) 2 + номер зуба;
в) 3 + номер зуба;
г) 4 + номер зуба.
38. Формула регистрации постоянных зубов нижней челюсти справа:
а) 1 + номер зуба;
б) 2 + номер зуба;
в) 3 + номер зуба;
г) 4 + номер зуба.
39. Формула регистрации молочных зубов верхней челюсти справа:
а) 5 + номер зуба;
б) 6 + номер зуба;
в) 7 + номер зуба;
г) 8 + номер зуба.
40. Формула регистрации молочных зубов нижней челюсти справа:
а) 5 + номер зуба;
б) 6 + номер зуба;
в) 7 + номер зуба;
г) 8 + номер зуба.
41. Формула регистрации молочных зубов верхней челюсти слева:
а) 5 + номер зуба;
б) 6 + номер зуба;
в) 7 + номер зуба;
г) 8 + номер зуба.
42. Формула регистрации молочных зубов нижней челюсти слева:
а) 5 + номер зуба;
б) 6 + номер зуба;
в) 7 + номер зуба;
г) 8 + номер зуба.
43. Появление первых признаков заболевания, характера течения, лечение и его эффективность регистрируют в графе медицинской карты:
а) жалобы больного;
б) перенесенные и сопутствующие заболевания;
в) развитие настоящего заболевания;
г) данные объективного исследования.
44. Общее состояние больного регистрируют в графе медицинской карты:
а) жалобы больного;
б) перенесенные и сопутствующие заболевания;
в) развитие настоящего заболевания;
г) данные объективного исследования.
45. При осмотре десны оценивают:
а) глубину пародонтального кармана;
б) цвет;
в) подвижность зуба;
г) содержимое пародонтального кармана.
46. Состояние лимфатических узлов челюстно-лицевой области оценивают:
а) при расспросе;
б) осмотре полости рта;
в) пальпации;
г) внешнем осмотре.
47. Дополнительные методы исследования стоматологического больного на приеме:
а) расспрос;
б) внешний осмотр;
в) зондирование;
г) ЭОД;
д) пальпация.
48. Лабораторные методы исследования:
а) цитологический метод;
б) полярография;
в) реодентография;
г) реопародонтография;
д) биомикроскопия.
Занятие 27
| № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ | № | Ответ |
| б | б | в | б | б | |||||
| б | г | в | б | в | |||||
| а | в | б | в | в | |||||
| б | д | в | в | г | |||||
| а | г | б | а | б | |||||
| а | в | а | в | в | |||||
| а | б | г | б | г | |||||
| г | б | г | г | а | |||||
| в | в | а | а | ||||||
| д | г | б | г |
|
|
|
