 |
Метод девитальной экстирпации
|
|
|
|
В настоящее время применяют два способа девитализации пульпы: девитализирующие пасты и электрохимический некроз пульпы.
Для девитализации пульпы применяют мышьяковистую или параформальдегидную пасту.
Мышьяковистая паста состоит из нескольких компонентов.
• Мышьяковистый ангидрид, оказывающий на пульпу некротизирующее действие. Описано три основных механизма токсического действия мышьяковистого ангидрида:
— прямое токсическое действие связано с блокадой цитохромов, которая приводит к нарушению клеточного дыхания и гибели клеток;
— денатурация белков при контакте с мышьяковистым ангидридом;
— блокада соединениями мышьяка синапсов симпатических нервных волокон, в результате нарушается тонус кровеносных сосудов, они расширяются, наступают стаз крови, тромбоз и прекращение кровообращения в пульпе.
• Местный анестетик (дикаин) для быстрого купирования болевого синдрома.
• Сильный антисептик (тимол, карболовая кислота, камфора) для подавления микрофлоры в полости зуба, предотвращения распространения микроорганизмов в глубжележащие ткани, для обеззараживания пульпы дентинных канальцев в дельтовидных разветвлениях.
• Вяжущие вещества (танин) добавляют в мышьяковистую пасту для увеличения продолжительности ее действия.
Для некротизации пульпы зуба пасту применяют в небольших дозах (0, 0006-0, 0008 г). В объемном отношении количество мышьяковистой пасты соответствует размеру головки шаровидного бора № 1. Препарат мышьяка в виде пасты накладывают на обнаженный участок (чаще рог коронковой пульпы) в однокорневых зубах (резцы, клыки, премоляры) на 24 ч, в многокорневых зубах (моляры верхней и нижней челюстей) на 48 ч. При более длительных сроках происходит интоксикация верхушечного периодонта мышьяковистой кислотой и продуктами распада пульпы, в результате возникает токсический верхушечный периодонтит. Мышьяковистые пасты все реже находят применение. За рубежом их не используют уже несколько десятилетий в связи с повышенным риском осложнений. Существуют более эффективные и безопасные средства девитализации пульпы зубов, не оказывающие выраженного токсического действия, например параформальдегидная паста.
|
|
|
Параформальдегидная паста предназначена для девитализации и мумификации пульпы. Параформальдегид (параформ, триоксиметилен) - продукт полимеризации формалина. В высоких концентрациях он вызывает некроз тканей и оказывает бактерицидное действие. Преимущество параформальдегидной пасты перед мышьяковистой - более мягкое действие, она не вызывает раздражение периодонта. Девитализация пульпы порисходит через 6-8 дней. Накладывают параформальдегидную пасту так же, как и мышьяковистую.
Мышьяковистую пасту накладывают под анестезией после удаления размягченного кариозного дентина и вскрытия рога пульпы зондом или небольшим круглым бором турбинной бормашиной. Эту процедуру проводят и под аппликационной анестезией (в частности, при открытых формах воспаления пульпы). Пасту вносят в кариозную полость зондом или на небольшом тампоне, слегка смоченном раствором эвгенола и др., а полость закрывают герметически без давления быстротвердеющим искусственным дентином на 24-48 ч. Необходимо следить, чтобы мышьяковистая паста не попала в межзубную щель. В следующее посещение пациента удаляют повязку, раскрывают полость зуба (удаляют свод камеры) стерильным шаровидным бором, производят ампутацию коронковой пульпы, убирают навесы над устьями каналов. Во избежание перфорации в области дна камеры боры не применяют. Затем полость промывают 1-3% раствором перекиси водорода, высушивают, удаляют корневую пульпу. Пульпоэкстрактор осторожно, без усилия вводят по стенке канала до упора и 1-2 раза поворачивают вокруг оси. Инструмент плавно, без рывков извлекают из канала вместе с пульпой. Показатель полного извлечения пульпы - отсутствие боли и кровотечения из канала после повторного введения в него пульпоэкстрактора. В случае необходимости расширяют корневые каналы ручным или машинным инструментом.
|
|
|
Медикаментозную обработку корневого канала вслед за экстирпацией производят после гемостаза растворами антисептиков широкого спектра действия, не раздражающими периодонт. Растворы антисептиков невысокой концентрации особенно целесообразно использовать при депульпации зубов, случайном обнажении пульпы, частично серозно-гнойном, фиброзном и гипертрофическом пульпите, поскольку это позволяет предохранить периодонт от дополнительного раздражения. Канал промывают 1% раствором хлорамина Б♠ , 2-3% раствором натрия гипохлорита, раствором фуразолидона 1: 50000, 0, 5% раствором фурацилина♠ , 0, 01-0, 2% раствором хлоргексидина, растворами протеолитических ферментов. В качестве антисептических повязок на 2-3 дня хорошие результаты дают зарубежные препараты крезофен♠ (дексаметазон, парахлорфенол, тимол) и пульперил℘ (прокаин, фенол, креозот, эвгенол, этиловый спирт, хлороформ).
Пломбировать корневые каналы тоже следует нераздражающими материалами (табл. 46). Наиболее распространенные материалы для пломбирования корневых каналов:
• пасты на основе эвгенола и окиси цинка: экстемпоральная цинкоксидэвгеноловая паста, эндометазон, эстезон, пропилор, эндомет, мерпазон, эвгеден и др.;
• пасты на основе эпоксидных смол: АН-26, эндодонт, интрадонт-Д и др.;
• препараты на основе резорцин-формальдегида: экстемпоральная резорцин-формалиновая паста, форедент, SPAD, биопласт, форфенан, Нео Трио-цинк паста;
• пасты с гидроокисью кальция: биокалекс, темпканал-Са;
• диакет;
• крезопаста;
• паста с трикальций-фосфатом и йодоформом;
• твердые пломбировочные материалы (гуттаперчевые штифты и др. ).
Таблица 46. Алгоритм лечения пульпита методом девитальной экстирпации
|
|
|
| Компоненты и последовательность лечения | Средства действия | Критерий самоконтроля |
| I посещение | ||
| • Обработка кариозной полости экскаватором или бором | Стоматологическая установка, набор стерильных стоматологических инструментов, боры, наконечники | Кариозная полость свободна от остатков пищи и размягченного дентина |
| • Инфильтрационное или аппликационное обезболивание | Инъекционные растворы анестетиков, анестетик для аппликационной анестезии | Уменьшение или отсутствие боли при зондировании дна кариозной полости |
| • Медикаментозная обработка кариозной полости и ее высушивание | 3% раствор перекиси водорода, стерильные ватные тампоны | Отсутствие увлажнения тампонов при введении в кариозную полость |
| • Вскрытие полости зуба | Бормашина, наконечники, стерильные боры | Зондом определяют рог пульпы |
| Наложение мышьяковистой или параформальдегидной пасты на обнаженную пульпу | Стоматологические инструменты, мышьяковистая и параформальдегидная паста | Паста расположена на обнаженном роге пульпы |
| • Наложение отжатого тампона с обезболивающей жидкостью на некротизирующую пасту | Стоматологические инструменты, стерильные ватные тампоны, растворы для обезболивания | Отжатый тампон расположен на дне полости вдали от края полости |
| • Наложение временной повязки | Искусственный водный дентин, материалы для временных пломб, кроме масляного дентина, гладилки | Визуальный контроль, временная пломба герметична |
| • Предупреждение пациента о возможности усиления боли в ближайшие 2 ч после наложения повязки; рекомендация обезболивающих препаратов | Обезболивающие препараты (парацетамол) | Боль после наложения некротизирующей пасты отсутствует |
| II. Посещение Определяется выбранной некротизирующей пастой и соответствует инструкции применения паст | ||
| • Анамнез; удаление временной повязки и тампона, зондирование дна кариозной полости | Экскаватор, зонд, зеркало | Боль отсутствует; полость свободна от временной повязки, зондирование обнаженной пульпы и дна кариозной полости безболезненно |
| • Вскрытие и раскрытие полости зуба, удаление коронковой пульпы для обеспечения эндодонтического доступа | Бормашина, стерильные боры и инструменты | Пульпа и свод полости зуба удалены, видны устья корневых каналов; стенки трепанационного отверстия плавно переходят в стенки полости зуба без уступов и ступенек |
|
|
|
Окончание табл. 46
| Компоненты и последовательность лечения | Средства действия | Критерий самоконтроля |
| • Обнаружение и расширение устья корневых каналов | Зонд, зеркало, инструменты для расширения устья корневых каналов Gates Glidden и др. | Создано воронкообразное углубление, облегчающее введение инструментов в канал |
| • Прохождение корневого канала и определение рабочей длины по диагностической рентгенограмме | Эндодонтические инструменты, рентгенологический кабинет | При удалении витальной пульпы рабочая длина меньше рентгенологической на 1, 5 мм, девитализированной - на 1 мм |
| • Механическая (инструментальная) и медикаментозная обработка корневых каналов | Эндодонтические инструменты, средства для химического расширения каналов, антисептики, эндодонтический шприц, эндодонтическая линейка, бумажные штифты | Канал расширен не менее чем на два номера эндодонтических инструментов по сравнению с первоначальной шириной, высушен |
| • Оценка качества инструментальной и медикаментозной обработки каналов | Мастер-файл, бумажные штифты, рентгенологический кабинет | На рентгенограмме с введенным мастерфайлом канал пройден, имеет коническую форму, сухой |
| • Пломбирование корневого канала | Гуттаперчевые штифты, силеры, твердеющие пасты для пломбирования каналов, каналонаполнители, спредеры; рентгенологический кабинет | Рентгенографический контроль показывает качественно запломбированный канал на всем протяжении |
| • Удаление излишков гуттаперчи | Ножницы, горелка, инструмент для нагревания гуттаперчи | Гуттаперча находится на уровне устья корневого канала |
| • Восстановление коронки зуба | СИЦ для изолирующей прокладки, композит светового или химического отвердения, инструменты для пломбирования, матрицы | Пломба восстанавливает анатомическую форму зуба |
| • Сошлифовывание излишков и полирование пломбы | Карборундовые головки, полировочные диски, штрипсы, полиры, боры с красной, желтой, белой маркировкой | Проверка соотношения зубов при их смыкании |
Методика коагуляции пульпы. После обезболивания обрабатывают кариозную полость, стерильным бором раскрывают достаточно широко коронковую полость и механическим путем удаляют коронковую пульпу. Затем в корневую пульпу вводят активный электрод диатермокоагулятора в виде корневой иглы. Активный электрод продвигают в корневой канал одновременно с нажатием контактной кнопки, до верхушечного отверстия корня зуба и, не выключая тока, извлекают электрод обратно. Таким образом, коагуляция корневой пульпы продолжается 3-4 с. Пульпоэкстрактором коагулированную пульпу (в виде белого тяжа) удаляют, канал подвергают медикаментозной обработке и пломбируют по уже изложенной методике.
|
|
|
Метод девитальной ампутации применяют в клинической практике чрезвычайно редко, главным образом при лечении ослабленных больных, пациентов, перенесших инфаркт, инсульт, тяжелые операции. Лечат преимущественно моляры нижней челюсти, особенно зубы 38 и 48. После удаления девитализированной коронковой пульпы мумифицируют корневую пульпу наложением мумифицирующей пасты. Использование паст, не обладающих мумифицирующими свойствами, - грубая ошибка. После наложения мышьяковистой или параформальдегидной пасты корневая пульпа все равно гибнет и пытаться сохранить ее свойства бесполезно. Девитальную ампутацию пульпы не следует производить в однокорневых зубах, поскольку отсутствует четкий переход коронковой к корневой пульпе и отсутствуют условия для отграничения в ней патологического процесса.
|
|
|
