Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

Готовность организма к родам

Методы оценки готовности к родам

В конце беременности происходят изменения, которые свидетельствуют о готовности организма к родам - предвестники родов.

К ним относятся:

• опускание живота беременной в результате растяжения нижнего сегмента и вставления головки плода во вход в малый таз, отклонения дна матки кпереди из-за некоторого снижения тонуса брюшного пресса (наблюдается за 2-3 нед до родов);

• снижение массы тела беременной на 1-2 кг (за 2-3 дня до родов);

• повышенная возбудимость или, наоборот, состояние апатии, что объясняется изменениями в ЦНС и вегетативной нервной системе перед родами (наблюдается за несколько дней до родов);

• снижение двигательной активности плода;

• появление в области крестца и нижней части живота нерегулярных, сначала тянущих, затем схваткообразных ощущений (прелиминарные боли);

• выделение из половых путей густой, тягучей слизи - слизистой пробки (выделение слизистой пробки часто сопровождается незначительными кровяными выделениями из-за неглубоких надрывов краев зева в процессе созревания шейки матки);

• созревание шейки матки.

 

шкала Бишопа

Признак	0 баллов	1 балл	2 балла
Консистенция шейки матки	Плотная	Размягчена, но в области внутреннего зева уплотнена	Мягкая
Длина шейки матки	Больше 2 см	1-2 см	Меньше 1 см и сглаже на
Проходимость канала, зева	Наружный зев закрыт, пропускает кончик пальца	Канал шейки проходим для одного пальца, но определяется уплотнение в области внутреннего зева	Больше одного пальца при сглаженной шейке более 2 см
Положение шейки по отношению к проводной оси таза	Кзади	Кпереди	Срединное

0-2 балла - шейка незрелая, 3-4 балла - недостаточно зрелая, 5-8 баллов - зрелая

Зрелость шейки матки, определяемая при влагалищном исследовании по видоизмененной шкале Бишопа, является основным признаком готовности организма беременной к родам.

Окситоциновый тест

Реактивность матки к окситоцину постепенно нарастает и становится максимальной накануне родов.

• женщина 15 мин находится в горизонтальном положении в состоянии эмоционального и физического покоя

• Раствор окситоцина готовят непосредственно перед проведением окситоцинового теста (0, 01 ЕД окситоцина в 1 мл изотонического раствора натрия хлорида).

• Затем набирают в шприц 10 мл приготовленного раствора и вводят его внутривенно «толчкообразно»: по 1 мл с интервалами в 1 мин.

• Введение раствора прекращают при появлении сокращения матки, регистрируемого гистерографически или пальпаторно.

• Однако нельзя вводить более 5 мл раствора или 0, 05 ЕД окситоцина.

• Тест считается положительным, если сокращение матки в ответ на введение окситоцина появляется в течение первых 3 мин.

• К. Н. Смит считает, что положительный окситоциновый тест указывает на возможность спонтанного наступления родов в течение ближайших 1-2 сут (рис. 12. 3).

Р. Климек, взяв за основу методику К. Н. Смита, предложил прогнозировать срок родов по количеству введенного раствора окситоцина.

• Если сокращение матки наступает после внутреннего введения 1 мл раствора окситоцина (0, 01 ЕД), то роды наступят через 1 сут;

• 2 мл (0, 02 ЕД) - через 2 сут

• 3 мл (0, 03 ЕД) - через 3 сут.

Окситоциновый тест не лишен недостатков, к которым относятся инвазивность, возможность развития гипертонуса матки, гипертензии у беременной и гипоксии у плода.

 

Нестрессовый тест

• С помощью кардиотокографа регистрируют спонтанную сократительную активность матки и сердечную деятельность плода на протяжении 40-60 мин.

• При готовности организма беременной к родам на гистерограмме регистрируются ритмичные сокращения матки; параллельно оценивается состояние плода с учетом его реакции на схватку.

Маммарный тест

• основан на появлении эндогенного окситоцина при раздражении сосков и ареол у беременной.

• Регистрация ответной реакции матки производится с помощью кардиотокографа.

• Оценивается положительно, если сокращение матки появляется в первые 3 мин от начала раздражения сосков и в течение 10 мин наблюдаются три схватки.

Кольпоцитологический тест

Цитологическое исследование влагалищных мазков позволяет оценить гормональный баланс женщины в последние дни беременности.

4 цитотипа влагалищных мазков, по которым можно судить о степени биологической готовности женщины к родам.

I цитотип (поздний срок беременности, или навикулярный тип мазка).	• Он характерен для нормально прогрессирующей беременности, начиная со II триместра. • В мазке в виде скоплений преобладают ладьевидные и промежуточные клетки в соотношении 3: 1 • Цитоплазма клеток резко базо-фильна. • Лейкоциты и слизь отсутствуют. • Эозинофильные клетки встречаются в 1%, с пикнозом ядер - в 3%. • Наступление родов при этом цитотипе можно ожидать не ранее чем через 10 дней.
II цитотип (незадолго до родов)	• В мазке обнаруживается уменьшение количества ладьевидных клеток, увеличение количества промежуточных клеток. Их соотношение равно 1: 1. • Клетки начинают располагаться изолированно. Появляются клетки поверхностных слоев влагалищного эпителия. • Эозинофильные клетки среди них составляют 2%, с пикнозом ядра - 6% (рис. 12. 4, б). • Роды могут наступить через 4-8 дней.
III цитотип (срок родов)	• В мазке преобладают клетки промежуточного (60-80%) и поверхностного (25-40%) слоев. • Ладьевидные клетки встречаются в 3-10% случаев. Клетки лежат изолированно. • Количество эозинофильных клеток - 8%, с пикнозом ядра - 15-20%. • Появляются лейкоциты и слизь. • Наступление родов возможно через 1-5 дней
IV цитотип (несомненный срок родов)	• В мазке преобладают клетки поверхностных слоев (40-80%). • Промежуточных клеток мало. • Ладьевидные отсутствуют или единичны. • Поверхностные эозинофильные клетки могут быть без ядер («красные тени»). • Цитоплазма плохо окрашивается, края клеток малоконтрастные. • Мазок приобретает вид «стертого» или «грязного». • Количество эозинофильных клеток - 20%, с пикнозом ядер - 20-40%. Лейкоциты и слизь в виде скоплений (рис. 12. 4, г). • Роды наступают либо в тот же день, либо в течение ближайших 3 дней.

 

 

Биомеханизм родов

Смотреть кафедральную методичку!

Айламазян

Плод как объект родов

Головка плода имеет бобовидную форму.

На головке новорожденного различают две неравные части:

• личико (сравнительно небольшая часть)

• и мозговой череп (объемная часть).

Череп новорожденного состоит из семи костей:

• двух лобных,

• двух теменных,

• двух височных

• и одной затылочной.

Все кости мозгового черепа соединены между собой фиброзными пластинками, имеющими линейную форму. Эти фиброзные пластинки называются швами. Благодаря им кости черепа становятся подвижными относительно друг друга.

• Лобный шов - две лобные кости.

• Венечный шов - лобные и теменные кости  

• Сагиттальный - две теменные кости.

• Ламбдовидный, или затылочный - между обеими теменными костями с одной стороны и затылочной костью - с другой.

• Височный (12) - височные кости с теменной, лобной, основной и затылочной.

 

 

Фиброзные пластинки в месте соединения швов называют родничками.

• два главных родничка и две пары второстепенных (боковых).

• К главным родничкам относятся передний (большой) и задний (малый) роднички.

◦ Передний 13, большой, родничок - на месте пересечения венечного, лобного и сагиттального швов. Он лежит в центре между четырьмя костями (двумя лобными и двумя теменными) и имеет форму ромба. Острый угол этого ромба направлен кпереди (ко лбу), а тупой - кзади (к затылку). Величина к моменту рождения 2-3× 2-3 см.

◦ Задний 14, малый, родничок - на месте пересечения сагиттального и ламбдовидного швов. К моменту рождения он закрыт и определяется пальцем как место, в котором сходятся три шва, причем сагиттальный шов заканчивается в самом родничке и не переходит за его пределы, где определяется гладкая (затылочная) кость. В переднем родничке сходятся четыре шва, каждый из которых, будучи продолженным через родничок, снова ведет в шов.

• Второстепенные роднички называют также боковыми

◦ Они расположены по два на правой и левой стороне черепа, имеют треугольную или четырехугольную форму.

◦ В месте соединения теменной, клиновидной, лобной и височной костей - клиновидный (крыловидный) родничок.

◦ В месте соединения теменной, височной и затылочной костей располагается сосцевидный, звездчатый родничок

 

 

Рис. 13. 1. Головка новорожденного. Швы, роднички, основные размеры: а - вид сбоку; б - вид сверху. 1 - малый косой размер головки; 2 - средний косой размер головки; 3 - прямой размер головки; 4 - большой косой размер головки; 5 - вертикальный размер головки; 6 - малый поперечный размер головки; 7 - большой поперечный размер головки; 8 - лобный шов; 9 - венечный шов; 10 - затылочный шов; 11 - сагиттальный шов; 12 - височный шов; 13 - большой (передний) родничок; 14 - малый (задний) родничок; 15 - клиновидный родничок; 16 - сосцевидный родничок

 

На головке зрелого плода различают целый ряд размеров, которые необходимо знать для понимания биомеханизма родов  

прямой размер	• от переносицы до затылочного бугра - равен 12 см. • Окружность головки, измеренная через эти точки (circumferential frontooccipitalis), составляет 34 см.
Большой косой размер	• от подбородка до самого отдаленного пункта на затылке - равен 13, 5 см. • Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia mentooccipitalis), составляет 39-40 см.
Малый косой размер	• от подзатылочной ямки до середины переднего родничка - равен 9, 5 см. • Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferenti asuboccipitobreg-matica), составляет 32 см.
Средний косой размер	• от подзатылочной ямки до переднего угла переднего родничка (граница волосистой части головы) - равен 10, 5 см. • Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia suboccipito frontalis), составляет 33 см.
Вертикальный, размер	• от подъязычной кости до середины переднего родничка - равен 9, 5 см. • Окружность головки, соответствующая этому размеру (circumferentia tracheobregmatica, s. sublinguobregmatica), составляет 32-33 см.
Большой поперечный размер	• наибольшее расстояние между теменными буграми - составляет 9, 5 см.
Малый поперечный размер	• между наиболее удаленными друг от друга точками венечного шва - равен 8 см.

 

На туловище зрелого плода определяют также размеры плечиков и ягодиц.

• Поперечный размер плечиков (distantia biacromialis) равен 12-12, 5 см (длина окружности составляет 34-35 см).

• Поперечный размер ягодиц (distantia biili-acus) составляет 9-9, 5 см (длина окружности составляет 27-28 см).

 

 

Биомеханизм родов при переднем виде затылочного предлежания

Подобный вариант биомеханизма наблюдается почти в 95% случаев родов. Он складывается из семи моментов, или этапов  

1й момент	вставление головки плода во вход в малый таз	• сагиттальный шов устанавливается в одном из косых или в поперечном размере плоскости входа в таз • Задний родничок обращен кпереди.
2й момент	сгибание головки (flexio capitis).	• Затылок опускается в малый таз, подбородок прижимается к груди. • К концу процесса сгибания головка плотно фиксируется во входе в таз, а задний (малый) родничок располагается ниже безымянной линии и становится ведущей точкой
3й	крестцовая ротация	• 1) опускание передней и задержка задней теменной кости; • 2) соскальзывание задней теменной кости с мыса; • 3) опускание головки в полость малого таза.
4й	внутренний поворот головки	•
5й	разгибание головки	•
6й	внутренний поворот туловища и наружный поворот головки	•
7й	выхождение туловища и всего тела плода	•

 

13. 4. Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания

Задний вид затылочного предлежания является вариантом нормального биомеханизма родов. Образование заднего вида может зависеть как от плода (небольшие размеры головки, недоношенный плод, трудная сгибаемость шейной части позвоночника), так и от родовых путей матери (строение костного таза, мышц тазового дна).

Биомеханизм родов при заднем виде затылочного предлежания состоит в следующем.

1й	вставление головки плода во вход в малый таз
2й	сгибание головки
3й	крестцовая ротация
4й	внутренний поворот головки
5й	усиленное сгибание и разгибание головки
6-й и 7-й моменты	не отличаются

 

 

Савельев

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ПЕРЕДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

Механизм родов начинается в период раскрытия при вступлении головки в плоскость входа в малый таз и в период изгнания при переходе головки из широкой в узкую часть полости малого таза.

Различают четыре основных момента механизма родов.

1й	вставление головки	А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в поперечном размере таза
2й	внутренний поворот головки	Затылок приближается к лонному сочленению, лицевая часть располагается в крестцовой впадине. В полости выхода стреловидный шов находится в прямом размере, а подзатылочная ямка - под лонным сочленением. начало поворота - А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов в правом косом размере таза) 3 - завершение внутреннего поворота головки: А - вид со стороны передней брюшной стенки; Б - вид со стороны выхода таза (стреловидный шов стоит в прямом размере таза).
3й	разгибание головки	из половой щели появляются теменная область, лоб, лицо и подбородок.
4й	внутренний поворот туловища и наружный поворот головки	5 - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки (четвертый момент): А - рождение верхней трети плечевой кости, обращенной кпереди; Б - рождение плечика, обращенного кзади внутренний поворот туловища и наружный поворот головки

 

 

МЕХАНИЗМ РОДОВ ПРИ ЗАДНЕМ ВИДЕ ЗАТЫЛОЧНОГО ПРЕДЛЕЖАНИЯ

В конце первого периода родов примерно 35% плодов находится в заднем виде затылочного предлежания, но только 1% рождается в заднем виде. В остальных случаях плод совершает поворот на 135° и рождается в переднем виде. При исходно заднем виде первой позиции головка вращается против часовой стрелки; стреловидный шов последовательно переходит из левого косого в поперечный, затем в правый косой и, наконец, в прямой размер. Если имеется вторая позиция, при вращении головки плода по часовой стрелке стреловидный шов перемещается из правого косого в поперечный, а затем в левый косой и в прямой.

Если головка не поворачивается затылком кпереди, то плод рождается в заднем виде. Механизм родов при этом складывается из следующих моментов.

Первый момент - сгибание головки плода в плоскости входа или в широкой части малого таза. Головка при этом вставляется во вход в таз чаще в правом косом размере. Проводной точкой является малый родничок (рис. 6. 7, А).

Рис. 6. 7. Механизм родов при заднем виде затылочного предлежания: А - сгибание головки (первый момент); Б - внутренний поворот головки (второй момент); В - дополнительное сгибание головки (третий момент)

Второй момент - внутренний поворот головки плода при переходе из широкой в узкую часть полости малого таза. Стреловидный шов переходит из косого в прямой размер, затылок обращен кзади. Проводной точкой становится область между малым и большим родничком (рис. 6. 7, Б).

Третий момент - максимальное дополнительное сгибание после поворота головки, когда передний край большого родничка подходит к нижнему краю лонного сочленения, образуя первую точку фиксации. Вокруг этой точки фиксации осуществляются дополнительное сгибание головки и рождение затылка. После этого подзатылочная ямка упирается в копчик, образуя вторую точку фиксации, вокруг которой происходят разгибание головки (четвертый момент) и ее рождение (рис. 6. 7, В).

Пятый момент - внутренний поворот туловища и наружный поворот головки происходят аналогично переднему виду затылочного предлежания.

Рождение головки плода происходит окружностью (33 см), расположенной вокруг среднего косого размера. Форма головки после рождения приближается к долихоцефалической. Родовая опухоль располагается на теменной кости ближе к большому родничку.

При заднем виде затылочного предлежания первый период протекает без особенностей. Второй период родов более длительный из-за необходимости дополнительного максимального сгибания головки. Если родовая деятельность хорошая, а головка продвигается медленно, то при нормальных размерах таза и плода можно предположить задний вид затылочного предлежания.

При заднем виде затылочного предлежания не исключены ошибки при определении расположения головки плода. При расположении головки затылком кзади создается ошибочное представление о ее более низком стоянии по отношению к плоскостям таза. Например, при расположении головки малым или большим сегментом во входе в малый таз может казаться, что она находится в полости таза. Тщательное влагалищное исследование с определением опознавательных точек головки плода и малого таза и сопоставление полученных данных с наружным исследованием (третий и четвертый приемы Леопольда) помогают правильно определить ее расположение.

 

 

Течение и ведение физиологических родов

Айламазян

14. 1. Периоды родов

Роды - безусловный рефлекторный акт, направленный на изгнание плодного яйца из полости матки по достижении последним определенной степени зрелости.

Срочными родами считаются роды сроком 37 нед и более, масса тела плода равна или превышает 2500 г, а длина - 45 см и более.

В течение родового акта выделяют три периода:

• I - период раскрытия;

• II - период изгнания;

• III - последовый период.

Женщина с началом родовой деятельности называется роженицей, после окончания родов - родильницей.

Период раскрытия - промежуток времени от начала регулярных схваток до полного раскрытия шейки матки.

В I периоде родов за счет схваток происходит раскрытие шейки матки.

Схватки - непроизвольные периодические сокращения матки. Во время схватки в мышечной стенке матки происходят процессы контракции (сокращение каждого мышечного волокна и каждого мышечного пласта) и ретракции (смещение мышечных пластов по отношению друг к другу). В паузах между схватками контракция устраняется полностью, а ретракция лишь частично.

Миометрий состоит из двух слоев, различных с функциональной точки зрения. Наружный слой в основном представлен продольно расположенными мышечными волокнами. Этот слой, мощный и активный в дне и в теле матки, сходит на нет в дистальном отделе шейки матки. Внутренний слой содержит преимущественно циркулярные мышечные волокна. Он лучше всего выражен в шейке и нижнем сегменте матки. В дне и теле матки циркулярных мышечных волокон немного. При развитии родовой деятельности наблюдаются координированные сокращения наружного и внутреннего слоев миометрия.

Первоисточником возбуждения родовой деятельности (водителем ритма, пейсмейкером) является более или менее локализованная группа клеток стенки матки. Большинство исследователей считают, что водители ритма расположены в обоих трубных углах матки. Отсюда электрическая активность (волна сокращений) распространяется во время схватки на нижележащие отделы матки - на тело и нижний сегмент. Н. Alvarez и R. Caldeyro-Barcia (1952) назвали это распространение волны сокращения сверху вниз тройным нисходящим градиенто м (рис. 14. 1). Наиболее сильные и продолжительные сокращения матки наблюдаются в области дна (доминанта дна). В дальнейшем волна сокращения распространяется вниз на тело и шейку матки (первый градиент). В теле и особенно в нижнем сегменте матки наблюдается уменьшение силы и продолжительности сокращения (второй и третий градиенты).  

Во время каждой схватки происходит повышение внутриматочного давления, передающегося на плодное яйцо, которое принимает форму полости матки. ОВ устремляются в нижнюю часть плодного пузыря, где находится одна из крупных частей плода (головка, тазовый конец). Пока плодные оболочки не нарушены, матка представляет собой закрытый, наполненный жидкостью шар.

Полное раскрытие шейки матки указывает на окончание I периода родов.

 

12345678910Следующая ⇒

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: