 |
В приемном отделении. При проведении влагалищного исследования соблюдается определенная последовательность.
|
|
|
|
В приемном отделении
• собирают анамнез, измеряют температуру тела, взвешивают, определяют рост, проводят основные исследования органов и систем, наружное акушерское исследование, производят осмотр шейки матки с помощью зеркал.
• Из мочеиспускательного канала и шеечного канала берут мазки для бактериоско-пического исследования.
• Проводят анализ мочи на содержание белка, в случае необходимости выполняют другие исследования мочи и крови.
• После очистительной клизмы роженица подвергается санитарной обработке, переодевается в стерильное белье и направляется в отдельную палату родильного блока, оборудованную для проведения родов и раннего послеродового периода.
В родильном отделении с помощью наружных приемов производят полное акушерское обследование, пельвиометрию. Оценивают состояние плода и его размеры. Определяют характер родовой деятельности. Завершая обследование роженицы, производят внутреннее (влагалищное) исследование.
При проведении влагалищного исследования соблюдается определенная последовательность.
• Предварительно проводится туалет наружных половых органов, обработка их дезинфицирующим раствором.
• Влагалищное исследование проводится в стерильных перчатках после соответствующей обработки рук.
• Осматривают наружные половые органы, определяют высоту промежности, наличие на ней рубцов, гнойников.
• Определяют состояние влагалища (широкое, узкое, наличие перегородок в нем), шейки матки (сохранена, укорочена или сглажена).
• При сглаженной шейке уточняют степень раскрытия маточного зева (в см), состояние его краев (толстые, средней толщины, тонкие, растяжимые, ригидные). Оценивают состояние плодного пузыря (цел или отсутствует).
|
|
|
• При целом плодном пузыре обращают внимание на его форму (куполообразный, плоский), определяют, как он наливается во время схваток, остается ли таким же вне схваток, каково его напряжение.
• Далее диагностируют, что предлежит (головка или тазовый конец) и где находится предлежащая часть (в какой плоскости малого таза). Определяют, как предлежит головка (находится ли она в согнутом или разогнутом состоянии). Для того чтобы установить характер вставления головки, на ней пальпируют швы и роднички и их отношение к костным ориентирам таза, определяют ведущую точку.
• Оценивают состояние костного таза (наличие деформаций, экзостозов, состояние крестцовой впадины). Уточняют, достижим или недостижим мыс. В последнем случае делают вывод о достаточной емкости малого таза. Если мыс достижим, измеряют величину истинной конъюгаты.
• Оценивают состояние мышц тазового дна и особенно мышцы, поднимающей задний проход.
• После занесения в историю родов данных влагалищного исследования ставится клинический диагноз и составляется план ведения родов.
• В диагнозе должны найти отражение следующие моменты: паритет (какие роды по счету), срок родов (преждевременные, срочные, запоздалые), период родов, предлежание, позиия, вид плода, осложнения беременности и родов, экстрагенитальные заболевания.
Во время родов за женщиной ведется постоянное наблюдение.
• Врач следит за общим состоянием роженицы, подсчитывает частоту пульса, измеряет АД (обязательно на обеих руках).
• Многократно производит наружное акушерское исследование.
• При физиологическом течении родов записи в истории родов должны производиться каждые 2 ч.
• Тщательно регистрируется характер родовой деятельности (частота, сила и продолжительность схваток).
• Обращают внимание на форму матки во время и вне схваток, следят за динамикой раскрытия.
|
|
|
• Степень раскрытия маточного зева можно определить по высоте стояния контракционного (пограничного) кольца над верхним краем лобкового сочленения. Контракционное кольцо стоит выше лобкового сочленения на столько поперечных пальцев, на сколько раскрыт маточный зев (признак Шатца-Унтербергера-Занченко). Этот симптом оценивают во время схватки, когда пограничная борозда становится более отчетливой. К концу периода раскрытия она стоит на 5 поперечных пальцев выше лобка, что соответствует раскрытию маточного зева на 10 см. Точность оценки степени раскрытия шейки матки наружным приемом уступает влагалищному исследованию, однако простота и безопасность являются его преимуществом.
Влагалищное исследование в I периоде проводится, как правило, дважды: при поступлении в родильный зал и сразу после излития ОВ. В остальных случаях для его проведения должны быть строго обоснованные показания (слабость родовой деятельности, кровотечение в родах, гипоксия плода и др. ). Влагалищное исследование проводят, если к концу I периода не излились воды: плодный пузырь вскрывают браншей пулевых щипцов в момент его наибольшего напряжения. Излитие вод должно быть постепенным, что регулируется пальцем исследующей руки.
Не менее тщательно, чем за состоянием роженицы, необходимо следить за состоянием плода, привлекая для этого все доступные методы, начиная с простой аускультации и заканчивая сложными аппаратными и лабораторными методами. Выслушивание сердечных тонов плода производится при целом плодном пузыре не реже чем каждые 15-20 мин, а после излития ОВ чаще - каждые 5-10 мин. Стойкое замедление сердцебиения плода до 110 уд. /мин и ниже или учащение до 160 уд. /мин и выше свидетельствуют о гипоксии плода.
Широкое распространение в практике имеет постоянное наблюдение за сердечной деятельностью плода с одновременной регистрацией СДМ с помощью кардиомониторов с наружными датчиками. Наружный ультразвуковой датчик помещают на передней брюшной стенке в точке наилучшей слышимости сердечных тонов. Наружный тензометрический датчик накладывают в области правого угла матки. Наружная КТГ дает объективную возможность осуществлять раннюю диагностику гипоксии плода.
|
|
|
В родах следует установить роженице режим. До излития ОВ при прижатой или фиксированной головке и отсутствии необходимости аппаратного мониторинга родовой деятельности и сердечных тонов плода роженица может занимать произвольное положение, свободно двигаться.
При подвижной головке плода назначается постельный режим. Роженица должна лежать на стороне затылка плода (при первой позиции - на левом боку, при второй - на правом), что способствует вставлению головки. После вставления головки положение роженицы может быть произвольным. В конце I периода наиболее физиологическим является положение роженицы на спине с приподнятым туловищем, так как оно способствует продвижению плода по родовому каналу, ибо продольная ось плода и ось родового канала в данном случае совпадают.
Диета роженицы должна включать легкоусвояемую калорийную пищу: сладкий чай или кофе, протертые супы, кисели, компоты, молочные каши.
В родах необходимо следить за опорожнением мочевого пузыря и кишечника. Мочевой пузырь имеет общую иннервацию с нижним сегментом матки. В связи с этим переполнение мочевого пузыря приводит к нарушению функции нижнего сегмента матки и ослаблению родовой деятельности, поэтому необходимо рекомендовать роженице мочиться каждые 2-3 ч. Если мочеиспускание задерживается до 3-4 ч, прибегают к катетеризации мочевого пузыря.
Период раскрытия является самым продолжительным из всех периодов родов и сопровождается болевыми ощущениями разной степени интенсивности, поэтому обязательно проводится обезболивание родов (см. раздел 15. 4), применяются спазмолитики.
15. 2. Ведение II периода родов
В периоде изгнания все системы женского организма испытывают максимальную нагрузку (сердечно-сосудистая, дыхательная, нервная, мышечная и др. ).
Во время продвижения плода по родовому каналу частые и продолжительные потуги приводят к снижению доставки кислорода, что предъявляет высокие требования к плоду. Именно поэтому наблюдение за роженицей должно быть усилено.
|
|
|
