 |
Начинается II период родов - период изгнания (промежуток времени от полного раскрытия шейки матки до рождения плода), во время которого происходит рождение плода.
|
|
|
|
• После излития ОВ схватки ненадолго прекращаются или ослабевают.
• Объем полости матки значительно уменьшается, стенки матки приходят в более тесное соприкосновение с плодом.
• Схватки вновь усиливаются и способствуют продвижению плода по родовому каналу, которое началось во время периода раскрытия.
• Предлежащая часть плода приближается к тазовому дну и оказывает на него все возрастающее давление, в ответ на которое появляются потуги.
• Потуга отличается от схватки тем, что к рефлекторному непроизвольному сокращению гладких мышц матки присоединяется рефлекторное сокращение поперечнополосатой скелетной мускулатуры брюшного пресса, диафрагмы, тазового дна. Сила потуг может произвольно регулироваться рожающей женщиной.
• Предлежащая часть плода растягивает половую щель и рождается.
• За ней рождается все туловище плода и изливаются задние ОВ.
После рождения плода наступает III период родов - последовый (промежуток времени от рождения плода до рождения последа). В это время происходит отделение плаценты и оболочек от стенок матки и рождение последа.
• Спустя несколько минут после рождения плода схватки возобновляются.
• С первой же последовой схваткой начинается отделение детского места, происходящее в губчатом слое отпадающей оболочки на месте его прикрепления к маточной стенке (плацентарная площадка).
• При последовых схватках сокращается вся мускулатура матки, включая и область плацентарной площадки.
• Плацента не обладает способностью к сокращению, и поэтому она приподнимается над уменьшающейся в размерах плацентарной площадкой в виде складки или бугра.
• Нарушается связь между плацентой и плацентарной площадкой, происходит разрыв сосудов, что приводит к образованию ретроплацентарной гематомы, представляющей собой скопление крови между плацентой и стенкой матки.
|
|
|
• Ретроплацентарная гематома вместе с сокращениями матки способствует все большей и наконец окончательной отслойке плаценты.
• Отделившаяся плацента силой потуг рождается из полости матки и увлекает за собой оболочки. Плацента выходит из половых путей водной (амниотической) оболочкой наружу.
• Материнская поверхность плаценты обращена внутрь родившегося последа. Этот наиболее часто встречающийся центральный путь отслойки плаценты и рождения последа описан Шультцем
• Может наблюдаться другой вариант отслойки плаценты, когда отделение начинается не с центра, а с периферии .
◦ В этом случае излившаяся кровь не образует ретроплацентарной гематомы, а, стекая вниз, отслаивает оболочки.
◦ При каждой последовой схватке отслаиваются все новые участки плаценты, пока она целиком не отделится от стенки матки. Кроме того, отделению плаценты способствует ее собственная масса.
• Послед рождается из родовых путей вперед нижним краем плаценты (ее материнской поверхностью), а амнио-тическая оболочка оказывается внутри - отделение плаценты по Дункану (рис. 14. 9).
Рождению последа, отделившегося от стенок матки, способствуют потуги, которые возникают при перемещении последа во влагалище и раздражении мышц тазового дна.
14. 3. Клиническое течение родов
Самым продолжительным является I период родов (период раскрытия). У первородящих он продолжается 10-11 ч, а у повторнородящих 6-7 ч. Меньшая продолжительность I периода у повторнородящих объясняется особенностью механизма раскрытия шейки матки, выражающейся в одновременном открытии наружного и внутреннего зева.
Признаками начала I периода являются регулярные схватки, приводящие к структурно-морфологическим изменениям шейки матки (укорочение, сглаживание, раскрытие).
|
|
|
У части женщин началу родов предшествует прелиминарный период («ложные роды»), который длится не более 6 ч и характеризуется появлением нерегулярных по частоте, длительности и интенсивности сокращений матки, не сопровождающихся выраженными болевыми ощущениями и не вызывающих дискомфорта в самочувствии беременной
• Ритм сна и бодрствования у нее не нарушен.
• При наружном исследовании определяют обычный тонус матки и слабые нерегулярные сокращения матки.
• Сердцебиение плода не страдает.
• При влагалищном исследовании обнаруживают «зрелую» шейку матки.
• При многоканальной гистерографии можно выявить преобладание амплитуды сокращений дна и тела матки над амплитудой сокращений нижнего сегмента.
• Указанные параметры характерны для физиологического прелиминарного периода.
• У некоторых женщин прелиминарный период может плавно переходить в I период родов, у других - спонтанно прекращаться и возобновляться через сутки и более.
В начале периода раскрытия схватки становятся регулярными, хотя все еще относительно редкими (через 15 мин), слабыми и короткими (15-20 с по паль-паторной оценке). Регулярный характер схваток в сочетании со структурными изменениями шейки матки дает возможность отличить начало I периода родов от прелиминарного периода.
На основании оценки длительности, частоты, интенсивности схваток, маточной активности, темпа раскрытия шейки и продвижения головки во время I периода родов выделяют три фазы.
• I фаза (латентная) начинается с регулярных схваток и продолжается до 4-5 см раскрытия маточного зева. Она длится от 5 ч у повторнородящих до 6, 5 ч у первородящих. Скорость раскрытия шейки матки 0, 35 см/ч.
• II фаза (активная) характеризуется усилением родовой деятельности. Она продолжается 1, 5-3 ч. Раскрытие маточного зева прогрессирует от 4 до 8 см. Скорость раскрытия шейки матки 1, 5-2 см/ч у первородящих и 2-2, 5 см/ч у повторнородящих.
• III фаза характеризуется некоторым замедлением, продолжается 1-2 ч и заканчивается полным раскрытием маточного зева. Скорость раскрытия шейки матки 1-1, 5 см/ч.
Схватки обычно сопровождаются болевыми ощущениями, степень которых различна и зависит от функциональных и типологических особенностей нервной системы роженицы. Боль во время схваток ощущается в животе, пояснице, крестце, паховых областях. У некоторых женщин период раскрытия может протекать почти или совершенно безболезненно.
|
|
|
При наблюдении за состоянием матки во время схваток можно обнаружить, что при каждой схватке круглые маточные связки напрягаются и матка приближается дном к передней брюшной стенке, выпячивая ее. Переднезадний размер матки во время схваток увеличивается, а поперечный несколько уменьшается. Дно матки во время схваток поднимается выше того уровня, на котором оно стоит во время паузы. Приподнимание дна матки изменяет взаимоотношение между осью плода и осью родового канала, что приводит к более легкому продвижению плода (рис. 14. 11). Возрастающее во время схватки вну-триматочное давление передается через тазовый конец плода на позвоночник, а через него на головку плода, которая начинает продвигаться по родовому каналу. Скорость продвижения предлежащей части в I периоде родов невелика. При раскрытии зева на 8-9 см она составляет 1 см/ч.
Во время схваток все более отчетливо определяется контракционное (пограничное) кольцо - граница между сокращающимся верхним сегментом и активно расслабляющимся нижним сегментом. Оно поднимается вверх над лобковым сочленением. К концу периода раскрытия дно матки находится уже непосредственно под мечевидным отростком, а пограничное (контракцион-ное) кольцо - на 10 см выше верхнего края лобкового сочленения и стоит поперечно.
Процессы укорочения, сглаживания и раскрытия шейки матки хорошо определяются при влагалищном исследовании. В начале родов кайма маточного зева бывает средней толщины, и раскрытие составляет 2-3 см. По мере прогрессирования родовой деятельности кайма зева истончается, раскрытие увеличивается и становится равным 8-10 см. При полном раскрытии (10 см) кайма зева при влагалищном исследовании не определяется. Раскрытие маточного зева может приводить к поверхностным нарушениям целостности слизистой оболочки шеечного канала, надрывам краев зева. Появляются небольшие кровянистые выделения с примесью слизи. Причиной этих скудных сукровичных выделений может быть отслойка плодных оболочек от дециду-альной оболочки.
|
|
|
Во время схваток нарастает напряжение плодного пузыря, в паузах между схватками оно ослабевает. При полном или близком к полному раскрытии маточного зева плодный пузырь остается постоянно напряженным как во время схваток, так и в паузах между ними. На высоте одной из схваток плодный пузырь разрывается и изливаются передние воды в количестве 100-200 мл.
|
|
|
