Главная | Обратная связь | Поможем написать вашу работу!

Сургутский государственный университет

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 2

Больная Б., 75 лет, поступила в клинику в тяжелом состоянии с жалобами на постоянные, интенсивные боли внизу живота и в левой подвздошной области.

Заболевание началось за 8 часов до обращения с появления острых болей в левой подвздошной области, переместившимися через 2-3 часа вниз живота. Отмечает, что в течение последних 7-8 суток была задержка стула, дефекация лишь при постановке очистительной клизмы, которую выполняла за этот период дважды. Беспокоили боли в левой подвздошной области. Также отмечает периодическое появление прожилок крови в каловых массах. Снижения сна, аппетита за последнее время не было. Перенесла в детстве аппендэктомию. Год назад была обследована амбулаторно, в связи с хроническими запорами. Из амбулаторной карты следует, что при ирригоскопии выявлен дивертикулез ободочной кишки с преимущественным поражением сигмовидной кишки.

При поступлении больная правильного телосложения, повышенного питания кожные покровы и видимые слизистые бледно-розовые. Перкуторно над легкими определяется легочной звук с коробочным оттенком, аускультативно - дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД –18. Тоны сердца приглушены, ритм правильный. АД-160 и 90 мм рт ст, пульс 96 уд/мин, удовлетворительного наполнения и напряжения. Язык сухой. Живот увеличен в объеме за счет подкожножирового слоя, равномерно вздут, левая его половина отстает в акте дыхания, напряжена. В левой половине живота определяется симптом Щеткина – Блюмберга. Кишечные шумы ослаблены. Газы не отходят. При ректальном пальцевом исследовании отмечена болезненность брюшины, органических изменений не обнаружено. Область почек не изменена. Пальпаторно болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез снижен (800 мл).

Анализ крови: Hb - 110 г/л; эритроциты – 3,2 x 10¹², гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 10,9 x 10⁹, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.

Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин - 17,8 мколь/л, прямой - 12,3 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.

Вопросы:

Какие заболевания можно заподозрить у данной больной.
Какой диагноз наиболее вероятен, обоснуйте.
Составьте диагностический алгоритм.
Какова тактика лечения пациентки.
При необходимости оперативного вмешательства, определите его объем.
Прогноз лечения.
Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 3

Больной С., 34 лет обратился с жалобами на острые боли в области заднего прохода, наличие опухолевидных болезненных образований в области ануса.

Со слов больного заболел остро, за сутки до обращения. Накануне заболевания употреблял алкоголь с острой закуской. В анамнезе отмечает периодические боли в области заднего прохода, провоцирующиеся приемом спиртных напитков, физической нагрузкой, запорами. В периоды обострений отмечает кровотечения при дефекации, кровь на поверхности каловых масс. В периоды ремиссии после дефекации прибегает к ручному вправлению округлых опухолевидных малоболезненных образований. Работает водителем. Подобная симптоматика на протяжении последних 4 – 5 лет, учащение болей и кровотечений в последний год.

При осмотре: При поступлении: общее состояние удовлетворительное. Питание нормальное. Вес – 85 кг. Рост – 178 см. Кожные покровы бледные влажные. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, хрипов нет, ЧДД – 22 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс – 88 уд в мин, АД – 110/70 мм рт ст. Язык влажный, обложен серым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, болезнен над лоном. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Область почек не изменена. Пальпаторно болезненности не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1200 мл. Обращает на себя внимание осторожность движений, вынужденное положение при попытке садиться.

St.localis: в перианальной области при наружном осмотре отмечаются в виде венчика плотные напряженные синюшно-багрового цвета узлы, на геморроидальном узле на 11-часах участок эрозии, покрытый фибрином. Пальпация резко болезненна. Пальцевое исследование невозможно из-за боли.

Вопросы:

1. Какое заболевание у пациента.

2. Дайте развернутый диагноз заболевания, охарактеризуйте его.

3. Какое осложнение развилось у больного.

4. Определите объем исследования.

5. Сформулируйте лечебный алгоритм.

6. Прогноз лечения больного.

7. Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 4

Больной П., 28 лет, поступил с жалобами на острые боли в промежности, тенезмы, повышение температуры тела до 38-39⁰С, слабость.

Из анамнеза удалось выяснить, что заболел около 5 дней назад, когда появились тупые, давящие боли в промежности, субфебрильная температура, снижение аппетита, слабость. Последующие дни боли стали более интенсивными, отмечает появление тенезмов и умеренные боли внизу живота. За последние двое суток лихорадка достигла 38-39⁰С, сопровождалась проливным потом, слабостью. Из сопутствующих заболеваний – страдает хроническим геморроем второй степени с обострением заболевания в среднем один раз в шесть месяцев.

При обследовании: общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы бледные, с серым оттенком. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-20, пульс 98 уд/мин, АД-120/80 мм рт ст. Язык чистый влажный. Живот мягкий, слегка болезненный над лоном. Симптом Щеткина – Блюмберга отрицателен. Область почек не изменена. Пальпаторно болезненности не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1200 мл.

В прианальной области на 3-5 часах имеется припухлость, легкая гиперемия кожи. При пальпации болезненность и инфильтрация тканей без четких границ. При пальцевом исследовании умеренная боль, на 3-5 часах определяется инфильтрат, размягчение. При аноскопии: внутренние геморроидальные узлы до 1,5 см на 3-7-11 часах. Слизистая анального канала слегка гиперемирована, узлы синюшного цвета.

Анализ крови: Hb - 110 г/л; эритроциты – 3,2 x 10¹², гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 15,9 x 10⁹, э–0, п-24, с-55, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.

Вопросы:

1. Какое заболевание у пациента.

2. Определите по клиническим данным форму заболевания.

3. Сформируйте диагностическую программу.

4. Определите тактику лечения.

5. Прогноз заболевания.

6. Выберете оптимальный способ ведения больного послеоперационном периоде, сроки проведения радикального вмешательства.

7. Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 5

Больная Б., 34 лет доставлена в экстренном порядке каретой скорой помощи с жалобами на схваткообразные боли в животе, тошноту, рвоту, вздутие живота, неотхождение стула и газов через 12 часов с момента начала заболевания.

Из анамнеза выяснено, что на протяжении последних 5 лет лечилась неоднократно в терапевтических отделениях. В периоды обострения болезни отмечает приступы болей в животе приступообразного характера, метеоризм, учащение стула до 4-6 раз. При обострении каловые массы кашицеобразной консистенции с примесью слизи, крови, гноя. На фоне консервативной терапии состояние улучшалось, в периоды ремиссии получала поддерживающую профилактическую терапию. Отмечает прогрессирование заболевания, учащение приступов. Настоящее обострение связывает с погрешностью к диете (обильный прием пищи). Также имеется похудание на 12 кг за последние полгода.

При поступлении состояние средней тяжести, кожные покровы бледные сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 96, АД-110/70. Язык обложен зеленоватым налетом, сухой. Живот асимметричен, за счет правой половины, вздут, участвует в акте дыхания. При пальпации определяется инфильтрат, занимающий правую подвздошную область, болезненный при пальпации. Перистальтика активная. Газы не отходят. Стул был жидкий, со слизью, гноем, прожилками крови. Область почек не изменена. Пальпаторно болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез снижен (800 мл).

При пальцевом ректальном осмотре тонус сфинктера ослаблен, в ампуле прямой кишки следы кала, гноя, слизи, крови. При ректоскопии слизистая прямой кишки не изменена.

Анализ крови: Hb- 96 г/л; эритроциты – 2,8 x 10¹², гематокрит – 28%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 15,9 x 10⁹, э–0, п-24, с-55, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.

Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин – 30,4 мколь/л, прямой - 12,3 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 40 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.

Вопросы:

1. Какой диагноз можно поставить больному на основании клиники и анамнеза заболевания.

2. Какое осложнение развилось у больной.

3. Какие методы исследования могут подтвердить ваше предположение.

4. Сформулируйте лечебно-диагностический алгоритм.

5. Определите тактику лечения.

6. Прогноз заболевания.

7. Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 6

Больная К., 42 лет. Поступила с жалобами на тошноту, рвоту кровью темно-вишевого цвета, общую слабость, головокружение, потерю сознания, периодические жгучие боли в правом подреберье, похудание, увеличение объема живота.

Больна в течение 5 лет. Начало заболевания связывает с перенесенным в послеродовом периоде гепатитом. В последующие годы беспокоили периодические боли в правом подреберье, провоцирующиеся приемом жирной пищи, тошнота. При некотором ухудшении самочувствия появлялась иктеричность кожи и склер, регрессирующая в течение 1-2 недель. В последнее время боли носят постоянный тупой, ноющий характер, присоединилась тошнота, метеоризм, увеличение объема живота. За 4 часа до поступления появилась тошнота, двукратно рвота кровью, слабость. Отмечает кратковременную потерю сознания. Доставлена каретой скорой помощи.

При поступлении: общее состояние тяжелое. Кожные покровы слегка бледные, с желтушным оттенком, сухие. Тургор кожи снижен, имеются участки петехиальных кровоизлияний. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, дыхание в нижних боковых отделах ослаблено, ЧДД-22 в мин, ЧСС-98 уд в мин. АД-100/60 мм рт ст. Язык сухой, обложен у корня бурым налетом. Живот при осмотре округлый, несколько увеличен в объеме. При пальпации мягкий, определяется край печени, выступающий на 12 см ниже реберной дуги, округлый бугристый, умеренно болезненный при исследовании. Селезенка выступает из-под реберного края на 8 см. По средней линии на передней брюшной стенке видна широкая извитая вена. Перистальтика вялая. При перкуссии притупление в отлогих местах. При ректальном осмотре тонус сфинктера удовлетворительный, передняя стенка прямой кишки нависает в просвет прямой кишки, безболезненна. На перчатке кал черного цвета.

Анализ крови: Hb- 100 г/л; эритроциты – 3,0 x 10¹², гематокрит – 28%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 6,9 x 10⁹, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.

Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – 0,067; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения; оксалаты - +++.

Биохимический анализ: общий биллирубин - 64,8 мколь/л, прямой - 32,3 мколь/л; тимоловая проба – 2,0 ед; ALT- 2,6 ммоль/л; AST-1,4 ммоль/л; общий белок - 56 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 18,0 ммоль/л; креатинин – 179 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л; щелочная фосфатаза – 268 ммоль/л.

При ФГДС: пищевод свободно проходим. Начиная с границы средней и нижней трети пищевода, гиперемия, контактная кровоточивость, в просвет пищевода пролабируют варикозно расширенные вены пищевода. Слизистая на поверхности варикозных узлов истончена, имеюся надрывы слизистой с умеренной кровоточивостью. В кардии отек, гиперемия, множественные варикозно расширенные вены.

Рентгеноскопия: пищевод расширен, в нижней трети его определяются варикозно расширенные вены. На спленопортограмме контрастируется резко расширенная умбиликальная вена. На цилиакограмме обеднение артериального рисунка печени резко расширенная селезеночная артерия.

При УЗИ: печень увеличена, структура неоднородная, внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 1,0 см. Поджелудочная железа: головка 20 мм, тело и хвост не лоцируются. Желчный пузырь размером 8 х 4 см. Стенка пузыря 0, 2 см, атоничен. В брюшной полости большое (до 1000мл) жидкости.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Сформулируйте диагностический алгоритм.

3. Определите тактику лечения.

4. Обоснуйте принципы консервативной терапии.

5. Какими будут показания к операции.

6. Прогноз заболевания.

7. Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 7

Больной З., 47 лет, доставлен в экстренном порядке каретой скорой помощи с жалобами на боли в верхней половине живота, тошноту, позывы на рвоту, слабость, головокружение.

Болеет в течение суток. Со слов родственников последние 4 дня принимал в большом количестве спиртные напитки. За сутки до поступления была многократная рвота съеденной пищей, желудочным содержимым с примесью желчи, в последующем в рвотных массах появились прожилки крови. После рвоты появились боли в верхней половине живота, изжога. За 3 часа до поступления рвота «кофейной гущей» с примесью свежей крови. Был однократно кашицеобразный стул черного цвета. Появилась слабость, головокружение. Упал в обморок, в связи, с чем родственники вызвали «скорую помощь».

При обследовании: Общее состояние больного средней степени тяжести. Кожные покровы бледные, влажные. В легких по всем полям жесткое дыхание, рассеянные сухие хрипы. ЧДД 18 в мин, ЧСС 110 в мин, АД 100/70 мм рт ст. Язык сухой, обложен зелено-коричневым налетом. Живот участвует в акте дыхания. При пальпации болезненный, умеренно напряжен в эпигастрии, перистальтика активная, симптом Щеткина-Блюмберга отрицателен. Область почек не изменена, при пальпации болей нет. Мочеиспускание свободное, рези нет.

Per rectum: тонус сфинктера хороший, в ампуле прямой кишки – остатки каловых масс, кашицеобразной консистенции, на перчатке кал черного цвета.

Алкогольный статус: больной возбужден, изо рта запах алкоголя, в позе Ромберга неустойчив, пальце-носовую пробу выполняет неуверенно.

Анализ крови: Hb - 82 г/л; эритроциты – 2,8 x 10¹², гематокрит – 28%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 4,9 x 10⁹, э–0, п- 4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 18 мм/ч.

Анализ мочи: соломенно-желтая; мутная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; эритроциты – 3-4; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 12-15; эпителий плоский – сплошь в поле зрения; бактерии ++++. Биохимический анализ: общий биллирубин - 30,8 мколь/л, прямой - 12,3 мколь/л; тимоловая проба – 2,0 ед; ALT- 1,6 ммоль/л; AST-0,8 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 28,0 ммоль/л; креатинин – 289 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.

ФГДС: пищевод свободно проходим. Начиная с границы средней и нижней трети пищевода, гиперемия, контактная кровоточивость, в кардии отек, гиперемия, раны слизистой 1,3-1,5 см с умеренной кровоточивостью из ран, слизистая желудка отечна, складки расправляются с трудом, множественные эрозии, сливающиеся между собой.

Вопросы:

1. Поставьте клинический диагноз.

2. Сформулируйте диагностический алгоритм.

3. Определите тактику лечения больного.

4. Показания к оперативному вмешательству.

5. Перечислите современные способы консервативного лечения, охарактеризуйте каждый из них.

6. Прогноз заболевания.

7. Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 8

Больной В., 42 лет, поступил в плановом порядке с жалобами на периодические спазматические боли в животе периодического характера, наличие примеси крови в каловых массах, вздутие живота, снижение веса.

Болен в течение длительного времени. Симптоматика заболевания скудная – периодические боли в животе, метеоризм, склонность к неустойчивому стулу, примесь крови в небольшом количестве в каловых массах. Ранее не обследовался, не лечился. Отмечает, что отец и младший брат болеют сходно. Отец умер 3 года назад. После смерти отца на вскрытии обнаружен диффузный полипоз толстой кишки, с малигнизацией полипов в нисходящей ободочной кишке, развитием кишечной непроходимости. В течение последних 6 месяцев состояние ухудшилось, участились приступообразные, спастические боли в левой половине живота, метеоризм более стойкий. Увеличилась примесь крови в каловых массах. Отмечает снижение аппетита, похудел на 8 килограмм. Обследован амбулаторно, направлен в хирургическое отделение.

При осмотре: общее состояние удовлетворительное, кожные покровы и видимые слизистые физиологической окраски. В легких дыхание везикулярное, сухие рассеянные хрипы по всем полям, ЧДД 16 мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны. ЧСС 78 мин, АД 140/90 мм рт ст. Язык чистый, влажный. Живот округлый, участвует в акте дыхания. При пальпации мягкий, ободочная кишка определяется справа в виде эластичного тяжа, спазмирована, болезненна. Перистальтика активная. Область почек не изменена. Пальпаторно болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1400 мл.

При ректальном пальцевом осмотре тонус сфинктера хороший, в ампуле прямой кишки нечетко определяются полиповидные образования от 0,1-0,5 см, занимающие большую площадь ампулы.

По данным рентгенологического исследования, проведенного амбулаторно, на ирригоскопии выявлены множественные дефекты наполнения по всей длине прямой и ободочной кишки.

Анализ крови: Hb- 110 г/л; эритроциты – 3,2 x 10¹², гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 4,9 x 10⁹, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 46 мм/ч.

Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 12-18; эпителий плоский – сплошь в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин - 17,8 мколь/л, прямой - 12,3 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.

Вопросы:

1. Какое заболевание можно заподозрить у больного.

2. С какими заболеваниями необходимо провести дифференциальный диагноз.

3. Сформулируйте диагностический алгоритм.

4. Специалисты, какого профиля должны быть привлечены к обследованию больного.

5. Тактика лечения.

6. Виды операций при данном заболевании.

7. Прогноз заболевания.

8. Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 9

Больная Г., 46 лет. Доставлена каретой скорой помощи с жалобами на кровавую рвоту, дегтеобразный стул, слабость, головокружение.

Из анамнеза известно, что 20 лет назад перенесла болезнь Боткина. В последующие годы беспокоили тупые боли в правом подреберье, приступ тошноты, желтуха волнообразного течения. 10 лет назад оперирована по поводу желудочно-кишечного кровотечения. Объем операции спленэктомия. Настоящее ухудшение состояния за 2 часа до поступления. В ночное время появились распирающие, тупые боли за грудиной и в эпигастрии, появилась тошнота, рвота кровью темно вишневого цвета, слабость, головокружение. Доставлена каретой скорой помощи.

При обследовании состояние больной тяжелое, кожные покровы бледные с желтушным оттенком. В легких дыхание жесткое, ослабленное в нижних отделах, единичные сухие хрипы, ЧДД-20 мин. Тоны сердца глухие, ритмичные ЧСС-98 уд в мин, АД 100/60 мм рт ст. Язык сухой, обложен грязно коричневым налетом изо рта «печеночный запах». Живот округлый, увеличен в объеме, равномерно вздут. При пальпации живот мягкий, безболезненный. Печень по краю реберной дуги, край закруглен, нечетко определяется бугристость ткани печени. Желчный пузырь не пальпируется. Перистальтика активная. Область почек не изменена. Пальпаторно болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 300 мл.

При ректальном осмотре тонус сфинктера хороший, в просвете прямой кишки жидкие каловые массы, на перчатке дегтеобразный кал.

Анализ крови: Hb- 64 г/л; эритроциты – 2,0 x 10¹², гематокрит – 26%; цветной показатель – 0,8; лейкоциты - 3,9 x 10⁹, э–0, п-24, с-55, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.

Анализ мочи: желтая; мутная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – 0,067 г/л; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 12-18; эпителий плоский – сплошь в поле зрения; оксалаты - +++; бактерии - +++.

Биохимический анализ: общий биллирубин - 64,8 мколь/л, прямой - 32,3 мколь/л; тимоловая проба – 2,0 ед; ALT- 2,6 ммоль/л; AST-1,4 ммоль/л; общий белок - 46 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 38,0 ммоль/л; креатинин – 379 мкмоль/л; калий – 7,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л; глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л; щелочная фосфатаза – 268 ммоль/л.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Какие методы исследования должны быть применены для установления клинического диагноза.

3. Тактика лечения больного.

4. Способы консервативного лечения, обоснуйте базовую программу.

5. Показания к оперативному лечению.

6. Прогноз заболевания.

7. Программа реабилитации.

Сургутский государственный университет

Медицинский факультет

Кафедра хирургии

Задача № 10

Больной И., 64 лет, поступил с жалобами на интенсивные боли в верхней половине живота, иррадиирующие в область сердца, за грудину, сухость во рту, тошноту, желтушное окрашивание кожных покровов.

Заболел остро, за 4 суток до обращения. Начало заболевания связывает с приемом жирной пищи. Через 3 часа после еды появились острые боли в правом подреберье, тошнота, дважды была рвота, после которой отмечал облегчение состояния. Учитывая, что последние 5 лет периодически беспокоили боли в правом подреберье при приеме жирной пищи, купировавшиеся приемом спазмолитиков, больной принимал но-шпу. Болевой синдром купировался. Через 2 суток после первого приступа рецидив болевого синдрома. Отмечает озноб, повышение тела до 37,5⁰С, затем до 38⁰С. Тогда же появилась желтушность кожных покровов, потемнение мочи, ахоличный кал. Боли в животе приняли постоянный и нарастающий характер.

При осмотре состояние больного средней тяжести. Кожные покровы желтушной окраски. В легких дыхание везикулярное, проводится по всем полям, выслушиваются влажные хрипы в нижнебоковых отделах, ЧДД-22. Тоны сердца приглушены, аритмичные, пульс – 96 уд. в мин; АД –140/90 мм рт ст. Язык сухой, обложен белым налетом. Живот умеренно вздут. При пальпации напряжение мышц и выраженная болезненность в верхних его отделах. Желчный пузырь не пальпируется. Симптом Ортнера, Георгиевского-Мюссе, Мейо-Робсона положительны. Перистальтика активная. Стул был. Кал серого цвета, оформленный. Область почек не изменена. Пальпаторно - болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1300 мл.

Анализ крови: Hb- 164 г/л; эритроциты – 4,8 x 10¹², гематокрит – 34%; цветной показатель – 1,0; лейкоциты - 9,9 x 10⁹, э–0, п-24, с-55, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.

Анализ мочи: желтая; мутная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – 0,067 г/л; кровь – отрицательно; желчь – +++; сахар – отрицательно; лейкоциты – 12-18; эпителий плоский – сплошь в поле зрения; оксалаты - +++; бактерии - +++. Диастаза мочи: 2048 ед.

Биохимический анализ: общий биллирубин - 146 мколь/л, прямой – 98,5 мколь/л; тимоловая проба – 2,0 ед; ALT- 2,6 ммоль/л; AST-1,4 ммоль/л; общий белок - 46 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 38,0 ммоль/л; креатинин – 379 мкмоль/л; калий – 7,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л; глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л; щелочная фосфатаза – 268 ммоль/л.

ЭКГ - электрическая ось сердца горизонтальная, единичные экстрасистолы, гипертрофия левого желудочка.

При УЗИ: печень неоднородная, внутрипеченочные протоки расширены, холедох 1,3 см, терминальный отдел холедоха не лоцируется. Поджелудочная железа: головка 42 мм, тело и хвост не лоцируются. Желчный пузырь: размеры 12 х 8 см, стенка утолщена – 0,4 см, имеет двойной контур, в просвете множественные конкременты от 1,0 до 1,5 см.

Вопросы:

1. Поставьте предварительный диагноз.

2. Сформулируйте диагностическую программу.

3. Обоснуйте необходимость и охарактеризуйте диагностическую ценность дополнительных методов исследований.

4. Определите тактику лечения.

5. Этапы и принципы консервативной терапии.

6. Показания к операции, виды операции.

7. Прогноз заболевания.

12 3 4 5 6 7 8 9 10 Следующая ⇒

Воспользуйтесь поиском по сайту: