 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №40
Больной Т., 60 лет, поступил с жалобами на резчайшие боли за грудиной, не купирующиеся приемом нитроглицерина, инъекцией спазмолитиков, продолжающиеся от нескольких минут до нескольких часов, сопровождающиеся рвотой. Удалось выяснить, что боли чаще возникают после еды, особенно обильной. При более тщательном опросе установлено, что у больного периодически бывают срыгивания, изжога, громкая отрыжка воздухом (но особого внимания этим жалобам больной не уделяет). В течение последних 3 лет 5 раз был госпитализирован в терапевтическую клинику с подозрением на «инфаркт миокарда» с жалобами на резчайшие боли за грудиной. Больной отмечает, что, несмотря на строгий запрет врачами физических движений, самостоятельно садился в постели и вставал, что приносило облегчение. У больного на руках множество ЭКГ-пленок – свежих очаговых или рубцовых изменений на них не обнаружено.
Общее состояние больного в момент осмотра удовлетворительное. Правильного телосложения, удовлетворительного питания. Кожа и видимые слизистые обычной окраски, тургор кожи не изменен. Костно-суставной аппарат без деформации. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, границы легких в норме (возрастной). Тоны сердца несколько приглушены, но дополнительных шумов нет. Границы сердца в пределах возрастной нормы. Пульс 76 ударов в минута. АД 130 /85 мм. рт.ст. Язык – влажный, обложен у корня. Живот – не вздут, при пальпации – болезненность в эпигастрии. В остальных отделах – мягкий, безболезненный. При глубокой пальпации живота каких либо патологических образований не обнаружено. Печень по краю реберной дуги, край острый, мягкий. Селезенка не увеличена. Размеры печени по Курлову 15 – 9 – 4 см. Ректальное исследование без патологии.
|
|
|
ОАК- Нв – 140 г/л, эр. –4,3х10 12/л, лейкоциты – 7,0х10 9 /л, п-2, с-59, л-39. Сахар крови – 5,4 ммоль/л. Коагулограмма – ПТИ 82 %, фибриноген 6,0 г/л. Б/химический анализ крови - билирубин 18,8 ммоль/л, АЛТ- 0,43 ммоль/л, общий белок 70 г/л, мочевина 4,2 ммоль/л, креатинин 63 ммоль/л, калий 4,5 ммоль/л. Рентгенологическое исследование: фиксированная субтотально-желудочная грыжа ПОД, недостаточность кардии, рефлюкс-эзофагит.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Диагностическая программа.
3. Чем обусловлена «ИБС»?
4. Программа лечения.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №41
Больная С., 39 лет, обратилась к врачу с жалобами на дисфагию – затруднение проглатывания жидкой и твердой пищи, срыгивание остатков пищи без примеси желчи, особенно ночью в горизонтальном положении, боли за грудиной, изжогу, не имеющие связи с приемом пищи, снижение массы тела. Отмечает, что прием пищи удлинен, занимает от 1 до 1,5 час, вынуждена запивать еду большим количеством жидкости. Больной себя считает в течение 3 лет. Вначале беспокоила изжога, затем присоединилась дисфагия, которая постепенно прогрессировала. В последнее время стали беспокоить выраженные боли за грудиной. За последний год похудела на 11 кг. Из перенесенных заболеваний отмечает дважды за последний год пневмонию.
Общее состояние больной удовлетворительное. Больная пониженного питания, дефицит массы тела 10 кг. Костно-суставной аппарат без видимой деформации. Периферические лимфоузлы не увеличены. Кожа физиологической окраски. Пульс 84 уд в 1 мин, АД 130/80 мм. рт.ст. ЧДД 20 в 1 мин. В легких дыхание везикулярное, слева над нижней долей сухие хрипы. Тоны сердца приглушены, шумы не прослушиваются, границы сердца в пределах нормы. Язык – обложен у корня сероватым налетом. Живот – запавший, активно участвует в дыхании. При пальпации – мягкий, но болезненный в эпигастрии. Перитонеальных симптомов нет. Перистальтика кишечника активная. При глубокой пальпации патологии не обнаружено. Стул – склонность к запорам (через 2-4 дня).
|
|
|
ОАК. – Нв – 104 г/л, эр.-3,2х10 12/л, лейкоцитов – 10,0х10 9/л, п-4, с-72, э-1, л-23, СОЭ–22 мм/час. Обзорная рентгенография грудной клетки – уровень жидкости в средостении. Рентгенконтрастная эзофагогастроскопия: расширенный извитой (S-образный) пищевод, постепенно суживающийся к дистальному концу, слизистая с эрозиями, складки утолщены, над суженной частью пищевода определяется инородное тело овальной формы 5х3,5 см, рентгеноконтрастное. ЭКГ – ишемия заднебоковой стенки левого желудочка.
Вопросы:
1. Какое заболевание имеет место у больной?
2. Какое развилось осложнения?
3. Какие методы исследования необходимо применить дополнительно?
4. Назовите возможные варианты лечебной программы.
5. Какое лечение оптимально для данной больной?
6. Какие возможны осложнения при применении хирургического лечения?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №42
Больная З, 65 лет, обратилась к хирургу с жалобами на одышку инспираторного характера, по ночам более выраженную, что больная боится внезапно задохнуться. Приступы удушья связывает с резким изменением положения тела, особенно при запрокидывании головы. Обследовалась у участкового терапевта. Заподозрена бронхиальная астма, проводимое лечение без эффекта. Из анамнеза известно, что около 6 лет назад при обследовании у эндокринолога диагностирован зоб, но так как он особых беспокойств не вызывал более к врачам по этому поводу не обращалась.
Общее состояние удовлетворительное. Больная избыточного питания (избыток массы 18 кг), низкого роста 156 см. Кожа и видимые слизистые обычной окраски. Периферические лимфоузлы не увеличены. Костно-суставной аппарат без видимой деформации. Т-36,6 гр.С, пульс 80 ударов в 1 мин, АД 130/80 мм рт.ст. Шея короткая, при пальпации в области левой доли щитовидной железы пальпируется образование до 5 см в диаметре, уходящее за грудину, с кожей не спаяно, при глотании смещается вместе с щитовидной железой. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, экскурсия легочного края не ограничена, границы – в норме. Тоны сердца приглушены, шумы не прослушиваются, границы – в пределах возрастной нормы. Язык чистый влажный. Живот – не вздут, активно участвует в дыхании, при пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах. При глубокой пальпации – патологии не обнаружено.
|
|
|
ОАК – Нв-149 г/л, эр. – 4,5х10 12/л, лейкоциты-6,4х10 9/л, СОЭ – 12 мм/час э-4, с-68, м-1, л-27. Сахар крови – 5,4 ммоль/л, ОАМ – с/ж, прозр, уд.в.-1018, эпит.- 2-3 в п.зрения. Рентгенография шеи – трахея на уровне шеи представляет собой изогнутую щель шириной 4 мм, в тени левой доли щитовидной железы – очаги обызвествления. УЗИ щитовидной железы – узел в проекции левой доли до 5,5 см в диаметре с гипоэхогенными включениями.
Вопросы:
1. Сформулируйте клинический диагноз.
2. Какие методы исследования не включены в диагностическую программу данной больной.
3. С чем связано возникновение одышки.
4. Какой метод и объем лечения следует предпочесть.
5. Если будете оперировать, какие особенности обезболивания и техники операции у данной больной.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №43
Больная Т, 36 лет. Беспокоят сильные головные боли, которые связывает с подьемом АД(причем приступ сопровождается бледностью кожного покрова и заканчивается ощущением прилива), загрудинные боли, возникающие периодически после физической нагрузки, повышенная нервная возбудимость, тремор рук. Около 10 лет страдает гипертонической болезнью, стоит на Д-учете у терапевта, регулярно принимает гипотензивные препараты, но, несмотря на их прием, состояние больной прогрессивно ухудшается. 2 года назад на основании клинико-инструментального обследования выставлена ИБС, нестабильная стенокардия. При обследовании основного обмена выявлено повышение показателей, но обследована у эндокринолога: данных за тиреотоксикоз не найдено.
|
|
|
Общее состояние больной в момент поступления удовлетворительное. Больная нормостенического телосложения, дефицит веса 5 кг. Т – 36,7 гр.С. Пульс 72 удара в минуту. АД 145/90 мм рт.ст. (при мониторинге в течении 12 часов отмечено колебание уровня АД от 1951/00 мм рт.ст. до 140/80 мм рт.ст.). Костно-суставной аппарат без видимой деформации, периферические лимфоузлы не увеличены. Щитовидная железа – визуально не изменена, но при пальпации обе доли определяются в виде мягко-эластических образований 3х1 см, без патологических включений. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, экскурсия легочного края не ограничена. Верхушечный толчок в 5 межреберье, по среднеключичной линии. Тоны сердца приглушены, акцент 2 т на аорте, границы сердечной тупости – правая в норме, левая – расширена на 2 см. Язык – чуть подсушен, чистый. Живот не вздут, активно участвует в дыхании. При пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах. Перистальтика кишечника прослушивается в виде активных кишечных шумов. Печень – по краю реберной дуги. Стул – регулярный. Симптом поколачивания по пояснице отрицателен с обеих сторон. В общем анализе крови и мочи отклонений не обнаружено. Сахар крови 6,0 ммоль/л. При проведении пробы с введением тропафена (1 мл 2%) отмечено снижение АД на 30 мм рт.ст (и систолического и диастолического). При проведении УЗИ брюшной полости патологии не обнаружено, забрюшинного пространства – подозрение на образование между верхним полюсом правой почки и печенью.
Вопросы:
1. Что следует предположить об имеющейся патологии.
2. Какие методы исследования следует дополнительно включить в программу обследования (лабораторные, инструментальные)
3. Следует ли (в случае верификации истинной патологии) продолжить консервативное лечение.
4. Какие осложнения возможны при продолжении терапии в прежнем объеме.
5. При постановке (если возникла такая мысль) показаний к операции какой следует выбрать доступ, какой объем операции.
6. Особенности ведения послеоперационного периода.
|
|
|
