 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 14
Больной Е., 49 лет поступил в отделение с жалобами на боли в эпигастральной области и левом подреберье, усиливающиеся после приема пищи, тошноту и рвоту, похудание.
Из анамнеза: больным себя считает много лет. Впервые заболел за 7 лет до настоящего обращения. После длительного приема алкоголя поступал в хирургическое отделение с болями в эпигастрии, опоясывающие боли, многократную рвоту, не приносящую облегчения. После проведенного лечения был выписан домой. В последующие годы обострение заболевания до 2-3 раз в год. Находится на учете у участкового терапевта и психиатра по поводу хронического алкоголизма. Обострения в большинстве случаев совпадают с запоями. Последние 2 месяца боли усилились, возникают после любого приема пищи, иррадиируют в поясничную область, сопровождаются тошнотой и рвотой. Отмечает похудание на 8 кг.
При обследовании: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы со слегка желтушным оттенком. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные. Пульс 84 уд в мин АД 120/70 мм ст рт. Язык суховат, обложен серым налетом у корня и по боковым поверхностям. Живот втянут, участвует в акте дыхания, при пальпации мягкий, болезнен и слегка напряжен в эпигастрии, в левом подреберье. Перистальтика активная. Положительный симптом Мерфи-Георгиевского. Область почек не изменена. Пальпаторно - болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1300 мл. Стул 1 раз в 2-3 суток, кашицеобразный, со слизью.
Анализ крови: Hb - 104 г/л; эритроциты - 3,2 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 7,9 x 109, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.
|
|
|
Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин – 32,1,8 мколь/л, прямой – 20,2 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 9,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.
УЗИ: желчный пузырь содержит множественные конкременты размером от 0,5 - 1,2 см. Холедох – 0,9 см. Головка поджелудочной железы 37 мм, тело 32, хвост – 24 мм. Вирсунгов проток до 0,7 - 1,0 см, извитой, определяются конкременты. В проекции хвоста поджелудочной железы округлое образование до 3, 0 – 3,5 см в диаметре, содержащее жидкость. Структура неоднородна, уплотнена.
Вопросы:
1. Какой диагноз можно выставить больному.
2. Какая форма, стадия заболевания на момент поступления.
3. Сформулируйте диагностическую программу.
4. Определите тактику лечения.
5. Какие современные методы исследования позволят уточнить тактику лечения.
6. Виды хирургических операций, показания к ним, преимущества и недостатки.
7. Прогноз заболевания, программа реабилитации.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 15
Больной Н., 34 лет, поступил с жалобами на постоянные боли в эпигастральной области, тошноту, слабость, похудание, полиурию до трех литров в сутки, сухость во рту.
Из анамнеза известно, что за 5 лет до поступления впервые возникли приступы острых болей в эпигастральной области, сопровождающиеся пожелтением кожных покровов. В связи с желтухой механического происхождения был оперирован. Был наложен билиодигестивный анастомоз в связи с тяжелым состоянием больного и подозрением на злокачественный процесс. Через год с момента операции стали беспокоить острые боли в эпигастрии с иррадиацией в поясничную область. Дважды в последующие 2 года оперирован по поводу панкреонекроза, объем операции – дренирование сальниковой сумки. Болевой синдром по-прежнему сохранялся. Была выполнена эндоскопическая папиллосфинктеротомия, состояние не улучшилось. Спустя один год появился сахарный диабет. За последние 6 месяцев похудел на 14 кг, от приема пищи отказался из-за болей. Рецидива желтух не было.
|
|
|
При обследовании: состояние средней степени тяжести, масса тела 65 кг при росте 176 см. Кожные покровы слегка бледные, сухие. Тургор кожи снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, пульс 84 уд в мин, АД 110/70 мм рт ст. Язык обложен серым налетом, влажный. Живот плоский, на передней брюшной стенке множественные послеоперационные рубцы. При пальпации значительная болезненность в эпигастральной области. Здесь же нечетко определяется инфильтрат 17Х10 см, с нечеткими границами, болезненный. Перистальтика активная. Стул до 2 раз в сутки кашицеобразный, с примесью слизи. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1300 мл.
Анализ крови: Hb- 114 г/л; эритроциты - 3,2 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 4,9 x 109, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.
Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин – 18,8 мколь/л, прямой – 10,2 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 13,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.
УЗИ - при исследовании аэрохолия, отечный желчный проток 11 мм, в области головки поджелудочной железы жидкостное образование 7x6 см, стенки не- равномерно утолщены до 9 мм. В проекции хвоста поджелудочной железы округлое гипоэхогенное образование до 4 см в диаметре. Главный панкреатический проток шириной 6 мм.
|
|
|
Вопросы:
1. Поставьте больному клинический диагноз.
2. Какие методы исследования необходимо дополнительно провести для подтверждения диагноза.
3. Сформулируйте лечебную программу.
4. Показания к операции, объем, обоснуйте.
5. Прогноз заболевания.
6. Медикаментозная профилактика послеоперационного периода.
7. Программа реабилитации.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 16
Больная Ж., 56 лет, поступила с жалобами на боли в правом подреберье, лихорадку, озноб, иктеричность кожных покровов, ахоличный стул.
Из анамнеза: страдает желчнокаменной болезнью в течение 15 лет. Лечилась неоднократно амбулаторно и в стационаре. Последние 3 года ухудшение состояния, участились приступы, провоцирующиеся нарушением диеты, а в последний год и приемом любой пищи. Отмечает в анамнезе пожелтение кожных покровов в одно из обострений, появление ахоличного кала. Оперирована месяц назад по поводу острого калькулезного холецистита. Объем операции – холецистэктомия. Интраоперационная холангиография не проводилась. Холедох по описанию – 1,2 см. Пальпаторно удалось осмотреть холедох лишь на протяжении печеночно – двенадцатиперстной связки, в связи со спаечным перипроцессом. Послеоперационный период протекал благополучно. Выписана в удовлетворительном состоянии на 10 сутки после вмешательства. Ухудшение за 5 дней до настоящего обращения. После болевой атаки в правом подреберье, которую купировали приемом спазмолитиков (по назначению врача скорой помощи), на 2 сутки появилась иктеричность склер, на 3 сутки повышение температуры тела до 37,30С и в последующем до 38-390С. Обратилась за медицинской помощью.
При поступлении общее состояние тяжелое. Кожные покровы бледно-розовые с желтоватым оттенком. В легких дыхание проводится по всем полям, единичные сухие хрипы, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс 96 в мин, АД 140/90 мм рт ст. Температура тела 39,20С. Язык сухой, обложен желто-зеленым налетом. Живот округлый, по средней линии послеоперационный рубец без признаков воспаления, при пальпации печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, плотная, болезненная. Симптом Щеткина-Блюмберга отрицательный. Перистальтика хорошая. Стул оформленным калом серого цвета. Моча темно-желтого цвета.
|
|
|
Анализ крови: Hb- 74 г/л; эритроциты - 3,2 x 1012, гематокрит – 28%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты – 18,9 x 109, э–0, п-24, с-55, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.
Анализ мочи: темно-желтая; мутная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – 0,067 г/л; кровь – отрицательно; желчь – +++; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин – 118,8 мколь/л, прямой – 72,2 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 2,6 ммоль/л; AST-1,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 18,0 ммоль/л; креатинин – 169 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 13,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.
УЗИ: печень увеличена, эхоструктура плотная. Внутрипеченочные протоки расширены, холедох 1,2 см. Терминальный отдел холедоха не просматривается.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз.
2. Какие методы исследования должны быть проведены для постановки клинического диагноза.
3. План ведения больного, тактика лечения.
4. Обоснуйте современные методы лечения больного с подобной патологией.
5. Определите показания и вид хирургического вмешательства.
6. Прогноз заболевания.
7. План реабилитации.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 17
Больная У., 32 лет поступила в клинику с жалобами на выраженную слабость, кожный зуд, периодическую возникающую желтуху с ознобами и лихорадкой.
Из анамнеза: за год до поступления оперирована в экстренном порядке по поводу деструктивного калькулезного холецистита. Течение послеоперационного периода тяжелое, сформировался желчный наружный свищ. При фистулографии контрастное вещество поступало в печеночные протоки и в ДПК. Через 5 месяцев отделяемое по свищу уменьшилось, а затем и полностью прекратилось. Больную начали беспокоить боли в правом подреберье, периодические ознобы с лихорадкой, после приступов отмечено потемнение цвета мочи и обесцвеченный кал. Боли и лихорадка участились, временами появлялась желтуха. При поступлении состояние средней степени тяжести. Легкая иктеричность склер и кожи, имеются следы расчесов. В легких дыхание жесткое при аускультации, единичные сухие рассеянные хрипы, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные. Пульс – 96 в мин, АД-120/90 мм рт ст. Язык обложен у корня белым налетом, подсушен. Живот: на передней брюшной стенке рубец 19 x 0,8 см, в правом подреберье до 4 см в диаметре без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, болезнен в правом подреберье, определяется плотная печень, выступающая из-под края реберной дуги на 3 см. Перистальтика активная. Стул ежедневный, кал окрашен. Область почек не изменена. Пальпаторно - болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 900 мл.
|
|
|
Анализ крови: Hb- 100 г/л; эритроциты – 3,8 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 8,9 x 109, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 56 мм/ч.
Анализ мочи: желтая; мутная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – 0,067 г/л; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 12-18; эпителий плоский – сплошь в поле зрения; оксалаты - +++.
Биохимический анализ: общий биллирубин – 64,5 мколь/л, прямой – 40,5 мколь/л; тимоловая проба – 2,0 ед; ALT- 1,6 ммоль/л; AST-1,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 18,0 ммоль/л; креатинин – 179 мкмоль/л; калий – 7,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л; глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л; щелочная фосфатаза – 168 ед.акт.\л.
УЗИ: структура печени плотная, внутрипеченочные протоки умеренно расширены, холедох до 1,2 см.
Вопросы:
1. Поставьте предварительный диагноз больной.
2. Сформулируйте диагностическую программу.
3. Определите тактику лечения.
4. Вид хирургической коррекции, обоснование.
5. Опасности послеоперационного периода, особенности в ведении пациентки.
6. Прогноз заболевания.
7. Программа реабилитации.
|
|
|
