 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 29
В хирургическом отделении находится больная С., 45 лет, с жалобами на интенсивную боль в правом подреберье схваткообразного характера с иррадиацией в правую поясничную область и правое надплечье, тошноту, рвоту, сухость во рту, подъём t до 37,80С.
Боль в правом подреберье периодически беспокоит в течение 5 лет. Настоящее обострение возникло около 5 суток назад после посещения банкета. В течение суток больная находится в стационаре, где проводится инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная терапия, на фоне которой, болевой синдром уменьшился, но появилось желтушное окрашивание кожных покровов, склер.
Из анамнеза: в 20 лет перенесла вирусный гепатит А; 2 недели назад проходила курс лечения у стоматолога.
При осмотре: пациентка тучная, общее состояние средней тяжести. Кожные покровы и видимые слизистые жёлтого цвета. В лёгких дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 98 в 1 минуту. Артериальное давление 140/90 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, в акте дыхания участвует, мягкий, болезнен в правом подреберье. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптомы раздражения брюшины отрицательны. Аускультативно – перистальтика удовлетворительная. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет. Моча цвета пива.
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 140 г/л; Эр. – 4,8 ´ 1012/л; Ht – 42%; Цв. п. – 1,0; СОЭ – 35 мм/ч; L – 12,5 ´ 109/л; э – 1, п – 7, с – 53, л – 32, м – 7.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; жёлч. пигм. - +++; уробилин – не определяется; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.; диастаза мочи 512 ед.
|
|
|
биохимическое исследование: О/бел. – 72 г/л; О/бил. – 118,4 ммоль/л; прямой бил. – 102 ммоль/л; ЩФ – 750 ед; L-амилаза – 170 г´ч/л; Alt – 0,5; Ast – 0,7; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 6,8 мкмоль/л; Креат. – 78 мкмоль/л; К+ - 4,5 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 103 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
3. Какими методами исследования можно уточнить диагноз?
4. Тактика и объём лечения?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 30
В приёмное отделение санавиацией из отдалённого посёлка доставлен больной С., 35 лет, с периодически возникающими приступами клонических судорог в бессознательном состоянии.
Из-за тяжести состояния, угнетения сознания продуктивный контакт с больным невозможен. Со слов родственников, кроме язвенной болезни ничем не болел, последние 2 месяца отмечалась частая рвота, похудел.
При осмотре состояние тяжёлое. Больной истощён, адинамичен. Температура 36,20С. Кожные покровы с серым оттенком, морщинистые, сухие на ощупь. Тургор кожи резко снижен. ЧДД 18 в 1 мин. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, глухие. ЧСС 120 в 1 минуту, слабого наполнения и напряжения. Артериальное давление 110 и 50 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот запавший, участвует в дыхании, на осмотр больной не реагирует, в эпигастрии определяется шум плеска. Печень не увеличена, эластична. Селезёнка не определяется. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. Аускультативно – перистальтика сохранена. При ректальном осмотре определяется водянистый кал коричневого цвета без патологических примесей. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Диурез резко снижен (со слов сопровождающих не более 500 мл за последние сутки).
|
|
|
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 146 г/л; Эр. – 5,7 ´ 1012/л; Ht – 58%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 3 мм/ч; L – 7,2 ´ 109/л; э – 3, п – 2, с – 60, л – 28, м – 7.
общий анализ мочи: жёл; мутн.; кисл.; 1028; сах. – отр.; бел. – 0,33.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 5 – 6; диастаза мочи 64 ед.
биохимическое исследование: О/бел. – 88 г/л; О/бил. – 16,4 ммоль/л; ЩФ – 174 ед; L-амилаза – 160 г´ч/л; Alt – 0,3; Ast – 0,5; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 12,8 мкмоль/л; Креат. – 278 мкмоль/л; К+ - 2,2 мкмоль/л; Na++ - 118 мкмоль/л; Cl- - 67 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
3. Какими методами исследования можно уточнить диагноз?
4. Тактика и объём лечения (консервативного и оперативного, если предполагаете)?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 31
На стационарном лечении в хирургическом отделении в течение 1 суток находится больной Т., 37 лет, поступивший в экстренном порядке. Жалобы на момент поступления: боль ноющего характера в эпигастральной области натощак, отрыжка, изжога. На протяжении последних часов боль в эпигастрии стала менее интенсивная, появилась слабость, головокружение.
Болевой, диспепсический синдромы имеют место в течение 3 лет, обострения 1-2 раза в год (чаще весной), лечился амбулаторно. Настоящее обострение в течение 2 недель. Перед поступлением в стационар отмечал кратковременную потерю сознания.
Из анамнеза жизни: отец страдает язвенной болезнью ДПК.
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы бледны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС 96 в 1 минуту. Артериальное давление 115 и 55 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, участвует в дыхании, мягкий, слабо болезненный в эпигастральной области. Печень – не увеличена, безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Стул – 1,5 суток назад, оформлен, обычной окраски. При ректальном обследовании: на перчатке определяются следы обычного кала. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет.
|
|
|
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 109 г/л; Эр. – 4,1 ´ 1012/л; Ht – 31%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 15 мм/ч; L – 6,8 ´ 109/л; э – 1, п – 3, с – 57, л – 32, м – 7.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.
биохимическое исследование: О/бел. – 82 г/л; О/бил. – 14,6 ммоль/л; ЩФ – 215 ед; L-амилаза – 169 г´ч/л; Alt – 0,5; Ast – 0,7; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 6,8 мкмоль/л; Креат. – 78 мкмоль/л; К+ - 4,2 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 103 мкмоль/л.
От рентгенологического обследования больной категорически отказывается.
Вопросы:
1. Сформулируйте предварительный диагноз.
2. Какие методы обследования необходимо использовать для уточнения диагноза и их последовательность?
3. Тактика и объём лечения?
4. Какие виды оперативного лечения можно применить в данной ситуации (если считаете показанным хирургическое лечение)?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 32
Больной Д., 28 лет, был госпитализирован в хирургическое отделение с ушибом левой половины грудной клетки. Жалобы при поступлении: боль в грудной клетке слева при дыхании, одышка.
Общее состояние средней степени тяжести, больной возбуждён. Акроцианоз. Кожные покровы влажные. ЧДД 26-30 в 1 минуту. Левая половина грудной клетки отстаёт в акте дыхания. В области VIII ребра по заднеподмышечной линии слева резкая болезненность, припухлость и выявляется крепитация обломков рёбер. По левой заднебоковой поверхности грудной клетки имеется подкожная эмфизема; здесь же, в нижних отделах, при перкуссии короткий звук. Над левым лёгким дыхание ослабленное, в нижних отделах не выслушивается. Границы сердца смещены вправо. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС 115 в 1 минуту. Артериальное давление 105 и 60 мм рт. ст. Язык влажный, чистый. Живот обычной формы, участвует в дыхании, мягкий, безболезненный. Печень – не увеличена, безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Стул – 1 раз в сутки. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет.
|
|
|
За время пребывания больного в стационаре (в течение 1 часа) состояние его ухудшилось в связи с нарастанием дыхательной недостаточности.
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 109 г/л; Эр. – 3,9 ´ 1012/л; Ht – 31%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 12 мм/ч; L – 6,8 ´ 109/л; э – 1, п – 3, с – 57, л – 32, м – 7.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.
биохимическое исследование: О/бел. – 82 г/л; О/бил. – 12,4 ммоль/л; ЩФ – 215 ед; L-амилаза – 169 г´ч/л; Alt – 0,3; Ast – 0,5; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 6,8 мкмоль/л; Креат. – 78 мкмоль/л; К+ - 4,2 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 103 мкмоль/л.
Рентгенологическое обследование по техническим причинам выполнить не удалось.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Какими дополнительными методами его можно подтвердить?
3. Тактика и последовательность (алгоритм) лечебных мероприятий.
|
|
|
