 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 11
Больной О., 42 лет обратился на прием к участковому терапевту с жалобами на боли в эпигастрии, усиливающиеся после приема пищи и, особенно, в ночное время, изжогу, отрыжку.
Из анамнеза выявлено, что страдал язвенной болезнью с локализацией язвы в луковице ДПК. Неоднократно лечился в гастроэнтерологическом отделении в периоды обострений. За три года до обращения был оперирован по поводу перфоративной язвы ДПК. Беспокоили голодные боли, изжога, отрыжка тухлым. При лечении антацидными средствами симптоматика уменьшалась. После операции, в течение 6 месяцев, к имеющимся симптомам присоединилась рвота съеденной пищей, похудание, слабость. Оперирован по срочным показаниям один год назад. Объем операции неизвестен. Настоящее ухудшение состояния в течение последней недели. Возобновились боли в эпигастрии, боли интенсивные, не купирующиеся приемом пищи или антацидными средствами, появилась изжога, отрыжка, боли в ночное время. Отмечает общее ухудшение самочувствия.
При обследовании: больной истощен. Кожные покровы слегка бледные, сухие. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца ясные, ритмичные, ЧСС-76 уд в мин, АД 120/80 мм рт ст. Язык влажный, у корня густо обложен белым налетом. Живот ладьевидной формы, по средней линии имеется послеоперационный рубец 18 x 0,5 см без признаков воспаления. При пальпации живот мягкий, болезненный в эпигастрии и в правом подреберье. Перистальтика активная. Стул ежедневно кашицеобразный 2-3 раза в сутки коричневого цвета. Область почек не изменена. Пальпаторно - болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1300 мл.
|
|
|
Анализ крови: Hb- 100 г/л; эритроциты – 3,8 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 6,9 x 109, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.
Анализ мочи: желтая; мутная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – 0,067 г/л; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 12-18; эпителий плоский – сплошь в поле зрения; оксалаты - +++.
Биохимический анализ: общий биллирубин – 19,5 мколь/л, прямой – 10,5 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 46 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 18,0 ммоль/л; креатинин – 179 мкмоль/л; калий – 7,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л; глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л; щелочная фосфатаза – 168 ммоль/л.
При рентгеноскопии: пищевод свободно проходим, стенки его эластичны. Культя желудка натощак содержит большое количество жидкости, имеет воронкообразную форму, складки плохо визуализируются, сглажены. Эвакуация в отводящую петлю несколько замедлена. Просвет анастомоза 1,5 см, сразу за анастомозом определяется стойкое депо бария 1,0 х 1,0см (язвенная ниша).
Вопросы:
1. Какой предварительный диагноз может быть поставлен больному.
2. Какие методы исследования необходимо провести для постановки диагноза.
3. С какими заболеваниями должен быть проведен дифференциальный диагноз.
4. Какое осложнение развились у больного после ушивания перфоративной язвы.
5. Тактика лечения больного.
6. Прогноз лечения.
7. Программа реабилитации.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 12
Больной В., 37 лет, поступил в хирургическое отделение с жалобами на тупые ноющие распирающие боли в правом подреберье, тошноту и рвоту.
Из анамнеза известно, что больной страдает язвенной болезнью в течение 12 лет. Лечился регулярно в стационаре в периоды обострения. Последние 3 года участились рецидивы язвенной болезни, консервативная терапия давала непродолжительный эффект, а поддерживающая терапия была для пациента слишком дорога. В связи с этим больной оперирован год назад. В послеоперационном периоде отмечает значительное улучшение состояния. Боли, изжога, отрыжка полностью прекратились. Через 3 месяца после операции после еды стали появляться тупые ноющие боли в правом подреберье, которые проходили самостоятельно. Постепенно боли стали более интенсивными, распирающими и проходили лишь после приема спазмолитиков. В последующем присоединилось чувство дурноты, переполнения, в связи, с чем больной провоцировал рвоту, приносящую облегчение. Стал прибегать к этому способу регулярно для облегчения состояния. Отмечает наличие большого количества желчи в рвотных массах. Последнее время прием любой пищи вызывает перечисленную симптоматику, больной голодает, похудел.
|
|
|
При обследовании: больной истощен, общее состояние средней степени тяжести, кожные покровы с сероватым оттенком, тургор кожи снижен. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, ЧДД-18 в мин.; ЧСС-78 уд в мин.; АД-110/70 мм рт ст. Язык сухой, обложен желтоватым налетом. Живот при осмотре ладьевидной формы. Послеоперационный рубец по средней линии размером 15x0,5 см. При пальпации в эпигастральной области эластической консистенции образование 12x6 см, подвижное. Перистальтика активная. Стул 1 раз в 3-4 суток. Область почек не изменена. Пальпаторно - болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, суточный диурез 1300 мл.
Анализ крови: Hb - 104 г/л; эритроциты - 4,2 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 7,9 x 109, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.
Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин - 27,8 мколь/л, прямой - 15,3 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.
|
|
|
При УЗИ: печень неоднородная, внутрипеченочные протоки не расширены, холедох 0,8 см, терминальный отдел холедоха не лоцируется. Поджелудочная железа: головка 29 мм, тело 22 мм и хвост 17 мм. Структура железы неоднородная, повышенной плотности. Желчный пузырь: размеры 12 х 8 см, стенка утолщена – 0,4 см, имеет двойной контур, в просвете множественные конкременты от 0,5 до 1,0 см.
Рентгеноскопия натощак: в культе желудка жидкость. Отмечается массивный заброс контрастной массы в приводящую петлю, последняя неравномерно расширена, местами до 3,5 – 4,0 см. Контрастная масса не сохраняется в ней в течение длительного времени.
Вопросы:
1. Поставьте клинический диагноз.
2. Какие методы исследования необходимо провести больному.
3. Какие осложнения после операции развились и его причины.
4. Сформулируйте лечебные программы.
5. Сформулируйте показания к хирургической коррекции осложнения.
6. Прогноз заболевания.
7. Программа реабилитации.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 13
Больной Г., 42 года, госпитализирован в клинику с жалобами на слабость, головокружение, спутанность сознания, тяжесть распирающего характера в эпигастрии после приема пищи.
Из анамнеза известно, что лечился амбулаторно и в стационаре по поводу язвенной болезни ДПК в течение 12 лет. В связи с ухудшением состояния, явлениями нарушения эвакуации пищи из желудка был оперирован. Объем операции неизвестен. Через месяц после операции на фоне расширения диеты через 10-15 минут после еды появилась распирающая боль в эпигастрии, чувство тяжести, сопровождающееся слабостью, головной болью, тошнотой, иногда рвотой, чувством жара и сердцебиения. Улучшение наступало после приема горизонтального положения. Постепенно данное состояние прогрессировало. Последнее время принимает пищу в полулежачем положении. Общее снижение веса с 78 до 56 кг.
При обследовании: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледные с серым оттеком, тургор кожи снижен. В легких дыхание везикулярное, при перкуссии коробочный звук, единичные сухие рассеянные хрипы, ЧДД 18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичны, пульс – 78, АД – 120/80 мм рт ст. Язык обложен у корня серым налетом. Живот при осмотре втянут, по средней линии послеоперационный рубец 14х0,5 см, при пальпации мягкий, умеренно болезнен в эпигастрии. Перистальтика активная. Стул полуоформленный через 1-2 часа после еды до 2-3 раз в сутки.
|
|
|
Анализ крови: Hb- 104 г/л; эритроциты - 3,2 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 7,9 x 109, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 26 мм/ч.
Анализ мочи: соломенно-желтая; прозрачная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – отрицательно; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 2-3; эпителий плоский – 4-8 в поле зрения. Биохимический анализ: общий биллирубин - 17,8 мколь/л, прямой - 12,3 мколь/л; тимоловая проба – 1,0 ед; ALT- 0,6 ммоль/л; AST-0,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 8,0 ммоль/л; креатинин – 109 мкмоль/л; калий – 5,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л глюкоза – 3,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л.
ЭКГ: горизонтальное расположение электрической оси сердца, синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка. ЧСС – 78 в мин.
При рентгенологическом исследовании бариевая взвесь поступает молниеносно из культи желудка в тонкую кишку.
Вопросы:
1. Какое заболевание у пациента, форма, стадия, осложнения.
2. Объясните патогенетические звенья симптомов заболевания.
3. Сформулируйте диагностическую программу.
4. Определите тактику лечения.
5. Виды реконструктивных хирургических вмешательств.
6. Прогноз заболевания.
7. Программа реабилитации.
|
|
|
