 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 25
В приёмное отделение поступил больной С., 49 лет, с жалобами на интенсивную боль в эпигастральной области, иррадиациирующую в поясничную область и левое надплечье, тошноту, рвоту, не приносящую облегчения, сухость во рту.
Резкая боль появилась внезапно 2 часа назад. Накануне вечером отмечал день рождения друга.
В анамнезе больного язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки – в течении 6 лет, лечился нерегулярно.
При осмотре состояние тяжёлое. Кожные покровы бледны, отмечается акроцианоз, кожа покрыта холодным потом. В лёгких дыхание ослабленное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 98 в 1 минуту, слабого напряжения. Артериальное давление 110/60 мм рт. ст. Язык сухой, обложен белым налётом. Живот обычной формы, в акте дыхания не участвует, резко напряжён и болезнен в верхних отделах живота. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптомы раз дражение брюшины сомнительны. Симптомы Воскресенского и Мейо-Робсона сомнительны. Печёночная тупость сохранена, притупления в отлогих местах нет. Аускультативно определяется ослабление перистальтики. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет.
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 139 г/л; Эр. – 4,8 ´ 1012/л; Ht – 38%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 15 мм/ч; L – 12,5 ´ 109/л; э – 1, п – 7, с – 53, л – 32, м – 7.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.; диастаза мочи 512 ед.
биохимическое исследование: О/бел. – 82 г/л; О/бил. – 18,4 ммоль/л; ЩФ – 255 ед; L-амилаза – 325 г´ч/л; Alt – 0,5; Ast – 0,7; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 6,8 мкмоль/л; Креат. – 78 мкмоль/л; К+ - 3,5 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 96 мкмоль/л.
|
|
|
обзорная R-гр. орг. брюшной пол.: воздуха в свободной брюшной полости не определяется.
ФГДС: обнаружена рубцово-язвенная деформация луковицы ДПК, на её задней стенке имеется язвенный дефект, дно прикрыто фибрином.
УЗИ: осмотреть поджелудочную железу в связи с интерпозицией поперечно-ободочной кишки не представляется возможным.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальную диагностику?
3. Какими методами исследования можно уточнить диагноз?
4. Тактика лечения?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 26
В приёмное отделение санавиацией из геологической партии доставлен больной Ф., 29 лет. В связи с тяжестью состояния с трудом вступает в контакт, не может сообщить о начале и течении заболевания.
Известно, что болеет в течение 3 суток.
При осмотре состояние крайне тяжёлое. Больной вял, апатичен, адинамичен. Имеется лицо Гиппократа. Температура 39,20С. Кожные покровы с серым оттенком, цианотичны, сухие на ощупь. Дыхание поверхностное, до 36 в 1 мин. В лёгких в нижних отделах дыхание ослабленное, сухие хрипы с обеих сторон. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 140 в 1 минуту, слабого напряжения. Артериальное давление 80/40 мм рт. ст. Язык сухой, обложен коричневым налётом. Живот резко равномерно вздут, в связи с чем в дыхании практически не участвует, умеренно болезненный во всех отделах. Печень и селезёнка не определяются. Симптом Щёткина – Блюмберга отрицательный. Печёночная тупость отсутствует, в отлогих местах отмечается тупость. Аускультативно перистальтика не выслушивается. Через зияющий сфинктер выделяется жидкий зловонный кал. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Диурез резко снижен.
Из дополнительных методов диагностики:
|
|
|
общий анализ крови: Hb – 109 г/л; Эр. – 4,2 ´ 1012/л; Ht – 55%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 65 мм/ч; L – 22,5 ´ 109/л; э – 0, п – 25, с – 57, л – 18, м – 0.
общий анализ мочи: жёл; мутн.; кисл.; 1028; сах. – отр.; бел. – 2,66.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 5 – 6; гиал. цил. – 10-12 в п/зр.; диастаза мочи 256 ед.
биохимическое исследование: О/бел. – 52 г/л; О/бил. – 26,4 ммоль/л; ЩФ – 255 ед; L-амилаза – 325 г´ч/л; Alt – 1,5; Ast – 1,7; Тим. – 3,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 12,8 мкмоль/л; Креат. – 278 мкмоль/л; К+ - 2,5 мкмоль/л; Na++ - 125 мкмоль/л; Cl- - 82 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Какие исследования дополнительно надо провести.
3. Тактика лечения?
4. Если решили оперировать, то укажите объем предоперационной подготовки, вид обезболивания, доступ, основные этапы операции.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 27
Больной З., 55 лет, был прооперирован в плановом порядке по поводу злокачественной опухоли левой половины толстой кишки. Выполнена левосторонняя гемиколэктомия с первичным толсто-толстокишечным анастомозом "конец – в конец". На 3 сутки после операции у больного, на фоне неинтенсивных болей в области послеоперационных швов, появились слабые боли в левой половине живота. По контрольному дренажу брюшной полости отделяемого не было. Больной сразу же был осмотрен дежурным врачом, болезненность в левых отделах живота им была расценена как проявление послеоперационного болевого синдрома, в связи с чем было назначено дополнительное обезболивание. На фоне наркотических анальгетиков ночь больной провёл спокойно.
На следующие сутки боли в животе усилились, носили постоянный характер, без иррадиации; присоединилась тошнота, сухость во рту.
При осмотре состояние тяжёлое. Кожные покровы бледны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены. ЧСС 108 в 1 минуту. Артериальное давление 135/70 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот умеренно вздут, в акте дыхания участвует ограниченно, отмечается ригидность и болезненность в области анастомоза (левая мезогастральная и подвздошная область) и нижних отделах живота. Печень и селезёнка не пальпируются. Симптомы раздражение брюшины сомнительны. Аускультативно определяется резкое ослабление перистальтики. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет.
|
|
|
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 125 г/л; Эр. – 4,8 ´ 1012/л; Ht – 38%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 35 мм/ч; L – 12,5 ´ 109/л; э – 1, п – 11, с – 52, л – 32, м – 4.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.; диастаза мочи 128 ед.
биохимическое исследование: О/бел. – 68 г/л; О/бил. – 18,4 ммоль/л; ЩФ – 255 ед; L-амилаза – 169 г´ч/л; Alt – 0,5; Ast – 0,7; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 8,8 мкмоль/л; Креат. – 115 мкмоль/л; К+ - 3,9 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 101 мкмоль/л.
Вопросы:
1. Что произошло с больным?
2. Правильны ли действия дежурного хирурга?
3. Каковы клинические особенности данной патологии у послеоперационных больных?
4. С помощью каких методов исследования следует уточнить диагноз
5. Тактика ведения больного.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 28
Больной Т., 56 лет, бригадой "СП" был доставлен в приёмное отделение хирургического стационара с жалобами на боль в правом подреберье постоянного характера с иррадиацией в область сердца, тошноту, рвоту с примесью жёлчи, сухость во рту, подъём t до 38,50С.
Приступообразная боль в правом подреберье периодически беспокоит в течение 5 лет. Настоящее обострение возникло более 2 суток назад после употребления в пищу консервированных продуктов. В течение суток больной находится в стационаре, где проводилась инфузионная, спазмолитическая, антибактериальная терапия, несмотря на это болевой синдром несколько усилился и стал постоянным.
В анамнезе: ИБС, стенокардия напряжения; сахарный диабет, II тип.
Общее состояние тяжёлое. Кожные покровы обычной окраски, склеры субиктеричны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, приглушены, с акцентом II тона над аортой. ЧСС 92 в 1 минуту. Артериальное давление 130/60 мм рт. ст. Язык суховат, обложен белым налётом. Живот обычной формы, участвует в дыхании, напряжён и болезнен в правом подреберье. Из-за ригидности пропальпировать печени и жёлчный пузырь не удаётся. Селезёнка не определяется. Симптом Щёткина – Блюмберга слабоположительный в правом подреберье. Аускультативно – перистальтика не изменена. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет, моча обычной окраски.
|
|
|
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 129 г/л; Эр. – 5,5 ´ 1012/л; Ht – 47%; Цв. п. – 1,0; СОЭ – 18 мм/ч; L – 14,8 ´ 109/л; э – 0, п – 9, с – 55, л – 30, м – 6.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.
биохимическое исследование: О/бел. – 82 г/л; О/бил. – 32,4 ммоль/л; ЩФ – 315 ед; L-амилаза – 169 г´ч/л; Alt – 1,2; Ast – 1,0; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 6,8 мкмоль/л; Креат. – 78 мкмоль/л; К+ - 4,2 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 103 мкмоль/л.
ЭКГ: ритм синусовый, 86 в мин. ЭОС отклонена влево; диффузные изменения в миокарде; в V3-6 инверсия зубца P.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Чем обусловлено такое течение заболевания?
3. Какими дополнительными методами можно подтвердить диагноз?
4. Тактика и объём лечения?
|
|
|
