 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 18
Больной П., 77 лет поступил в клинику с жалобами на незначительные тупые боли в правом подреберье, слабость, пожелтение кожи, кожный зуд, похудание, потемнение мочи и светлый кал.
Из анамнеза известно, что болен в течение 2 месяцев. Со слов больного появилось желтушное окрашивание склер, легкая иктеричность кожных покровов. Желтушность уменьшалась и увеличивалась вновь, появился кожный зуд. Обследован в инфекционном отделении, где был исключен инфекционный гепатит. Постепенно появились тупые боли в правом подреберье, слабость. Отмечает снижение аппетита. За последнее время похудел на 8 кг. В связи с усиливающейся желтухой направлен на обследование.
При осмотре: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы и склеры желтушные, имеются участки расчесов. В легких дыхание ослаблено в нижнебоковых отделах, влажные многопузырчатые хрипы, ЧДД-18 в мин. Тоны сердца приглушены, ритмичные, пульс-78 в мин, АД-130/80 мм рт ст. Язык подсушен, обложен желтоватым налетом. Живот впалый участвует в акте дыхания. При пальпации печень на 2 см выступает из-под края реберной дуги, плотный слегка болезненный край. Определяется дно желчного пузыря. Последний увеличен, безболезнен. Симптом Ортнера, Мейо-Робсона, Мерфи-Георгиевского отрицательные. Перистальтика хорошая. Стул 1 раз в три дня оформленным калом серого цвета. Область почек не изменена. Пальпаторно - болезненность не определяется. Мочеиспускание свободное, моча темного цвета, суточный диурез 1 900 мл.
Анализ крови: Hb- 108 г/л; эритроциты – 3,8 x 1012, гематокрит – 34%; цветной показатель – 0,9; лейкоциты - 8,9 x 109, э–0, п-4, с-75, л-19, м-2; тромбоцитов – 175,0; СОЭ- 56 мм/ч.
|
|
|
Анализ мочи: желтая; мутная; удельный вес – 1012; реакция – кислая; белок – 0,067 г/л; кровь – отрицательно; желчь – отрицательно; сахар – отрицательно; лейкоциты – 12-18; эпителий плоский – сплошь в поле зрения; оксалаты - +++.
Биохимический анализ: общий биллирубин – 264,5 мколь/л, прямой – 176,5 мколь/л; тимоловая проба – 2,0 ед; ALT- 2,6 ммоль/л; AST-1,4 ммоль/л; общий белок - 66 г/л; холестерин – 5,1 ммоль/л; мочевина – 18,0 ммоль/л; креатинин – 179 мкмоль/л; калий – 7,0 ммоль/л; натрий – 141 ммоль/л; кальций – 1,1 ммоль/л; хлориды – 110 ммоль/л; глюкоза – 7,8 ммоль/л; ПТИ – 89%; фибриноген – 3,7 г/л; щелочная фосфатаза – 468 ед.акт.\л.
ЭКГ: горизонтальное расположение электрической оси сердца, синусовая тахикардия, гипертрофия левого желудочка. ЧСС – 78 в мин.
УЗИ: печень увеличена в размерах, эхоплотная, внутрипеченочные протоки расширены. Холедох 2,5 см, терминальный отдел холедоха не визуализируется. Желчный пузырь размером 18 х 10 см, стенка его истончена, атоничен. Головка поджелудочной железы 52 мм, тела 41 мм, хвост 17мм.
Вопросы:
1. Какое заболевание можно заподозрить.
2. С какими заболеваниями должен быть проведен дифференциальный диагноз.
3. Сформулируйте диагностическую программу.
4. Сформулируйте план предоперационной подготовки.
5. Показания к операции, объем операции, факторы, влияющие на объем вмешательства.
6. Прогноз заболевания.
7. Программа реабилитации.
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 19
Больной Р., 41 года. Поступил в клинику с жалобами на боли в эпигастральной области, иррадиирующие в правое плечо, за грудину, тошноту, рвоту с примесью жёлчи, подъём температуры до 38,50С, с ознобом, зуд кожи. Подобные явления в течение 3 суток. До этого периодически беспокоили приступы резкой слабости, сердцебиения, тяжести в правом подреберье, тошнота.
|
|
|
Общее состояние удовлетворительное. Кожные покровы, склеры желтушны. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, выслушивается систолический шум на верхушке. ЧСС 96 в 1 минуту. Артериальное давление 135/75 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот обычной формы, участвует в дыхании, мягкий слабо болезненный в правом подреберье. Печень по ординатам Курлова 14-11-10 см; жёлчный пузырь увеличен, напряжён, болезнен при пальпации; симптомы Ортнера, Кера положительны. Симптомов раздражения брюшины нет. Селезёнка не пальпируется. Стул оформлен, обычной окраски. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет.
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 146 г/л, L – 15,8 * 109/л, СОЭ – 22 мм/ч, э – 8%, п – 15%, с – 31%, л – 45%, м – 1%.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.
биохимическое исследование: О/бел. – 82 г/л; О/бил. – 64,6 ммоль/л; прямой бил – 37,5 ммоль/л; ЩФ – 375 ед; L-амилаза – 169 г´ч/л; Alt – 1,0; Ast – 1,0; Тим. – 4,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 6,8 мкмоль/л; Креат. – 78 мкмоль/л; К+ - 4,2 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 103 мкмоль/л, сахар крови – 8,1 ммоль/л.
УЗИ: печень увеличена, уплотнена, внутрипечёночные протоки расширены; жёлчный пузырь 15´7´6 см, стенки утолщены, раздвоены, в просвете жёлчь с неоднородными хлопьевидными включениями, конкрементов нет; холедох 11 мм в диаметре, стенки утолщены.
Вопросы:
1. Поставьте диагноз.
2. С какими заболеваниями нужно проводить дифференциальный диагноз?
3. Какое необходимо провести обследование для уточнения диагноза?
4. Нужно ли больного оперировать, если "да" – в чём будет заключаться операция, объем предоперационной подготовки?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача № 20
Больной С., 39 лет жалуется на боль ноющего характера в эпигастральной области, отрыжку пищей, изжогу, тошноту, периодическую рвоту, снижение аппетита, слабость. Болеет в течение 3 лет, отмечает сезонные ухудшения. Похудел за последние 6 месяцев на 12 кг. Практически не лечился, диету не соблюдает.
Общее состояние удовлетворительное. Кожный покров физиологической окраски, сухой, тургор кожи снижен. Телосложение астеническое, пониженного питания, дефицит веса 10 кг. В лёгких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца ритмичные, чистые. ЧСС 76 в 1 минуту. Артериальное давление 135/80 мм рт. ст. Язык влажный, обложен белым налётом. Живот запавший, участвует в дыхании, мягкий болезненный в эпигастральной области. Печень – не увеличена, безболезненна. Селезёнка не пальпируется. Стул – 1 раз в двое суток, оформлен, обычной окраски. Пальпация, перкуссия поясничных областей безболезненна. Дизурических явлений нет.
|
|
|
Из дополнительных методов диагностики:
общий анализ крови: Hb – 129 г/л; Эр. – 4,5 ´ 1012/л; Ht – 46%; Цв. п. – 0,9; СОЭ – 2 мм/ч; L – 7,2 ´ 109/л; э – 1, п – 3, с – 57, л – 32, м – 7.
общий анализ мочи: с/ж; прозр.; кисл.; 1018; сах. – отр.; бел. – отр.; L – 2 – 3 в п/зр.; эп. – 1 – 2 в п/зр.
биохимическое исследование: О/бел. – 68 г/л; О/бил. – 12,4 ммоль/л; ЩФ – 115 ед; L-амилаза – 123 г´ч/л; Alt – 0,3; Ast – 0,5; Тим. – 2,5 ед; Сул. 4,0 ед; Мочев. – 5,8 мкмоль/л; Креат. – 68 мкмоль/л; К+ - 3,3 мкмоль/л; Na++ - 138 мкмоль/л; Cl- - 92 мкмоль/л.
При рентгенологическом обследовании обнаружено: умеренное увеличение желудка в размере, деформация луковицы двенадцатиперстной кишки, эвакуация бариевой взвеси замедлена (задержка до 10 часов).
При ФГДС обнаружена деформация луковицы двенадцатиперстной кишки.
При УЗИ выявлены признаки калькулёзного холецистита на фоне жёлчнокаменной болезни.
Вопросы:
1. Сформулируйте диагноз.
2. Какой метод лечения следует избрать: комплексное консервативное лечение, или операцию?
3. Если операция, то ее характер?
4. Возможные послеоперационные осложнения.
|
|
|
