 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №44
Больной Г., 55 лет, поступил с жалобами на прогрессирующее снижение веса (за 4 месяца похудел на 50 кг), боли в области сердца, сердцебиение, психоэмоциональную нестабильность, отеки нижних конечностей. Ухудшение состояния в течении последнего полугода, когда начал отмечать постепенно нарастающую слабость, нервозность, похудание. 2 месяца назад в течение 2 недель находился на обследовании в терапевтическом отделении в связи с подозрением на опухоль поджелудочной железы. Инструментальные методы исследования (УЗИ брюшной полости, КТ) позволили исключить эту патологию. Проводилась инфузионная, ферментная терапия, спазмолитики. Особого эффекта от проводимого лечения не отметил. 1 месяц назад в связи с пароксизмальной мерцательной аритмией и появлением отеков на нижних конечностях вновь лечился в терапевтической клинике по поводу заболевания сердца. Начались психотические явления, консультирован психиатром.
Общее состояние больного средней тяжести. На лице выражение испуга, отмечается блеск глаз. Больной пониженного питания, тургор кожи снижен, кожа сухая. Тремор пальцев рук, век. Пульс 124 удара в минуту. АД 145/80 мм рт.ст. Костно-суставной аппарат без видимой деформации. Шея округлой формы, короткая, над вырезкой грудины вправо от средней линии пальпируется образование мягкой консистенции, уходящее за грудину, с кожей не спаяно. В легких дыхание везикулярное, границы легких в норме. Тоны сердца приглушены, тахикардия, расширение границ сердца влево на 1 см. Язык влажный, обложен по центру белесоватым налетом. Живот не вздут – мягкий, но болезненный в эпигастрии. Каких-либо патологических образований в животе определить не удается. Печень – по краю реберной дуги. Стул – склонность к запорам. Область почек безболезненна.
|
|
|
ОАК Нв – 147 г/л, эр. – 4,1х10 12/л, лейкоциты- 8,6х10 9/л, э- 2, п-2, с – 58, л-38, СОЭ – 20 мм /час. Сахар крови 6,0 ммоль/л. Белок – 52 г/л. На рентгенограмме шеи и верхней половины грудной клетки - трахея смещена влево. ЭКГ – гипертрофия левого желудочка, тахикардия, нарушение трофики миокарда. Исследование гормонов Щ.Ж. – тироксин 470 нмоль/л (норма 65-160), трийодтиронин – 8,6 нмоль/л (норма 1,0-2,5).
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Сформулируйте полноценную диагностическую программу.
3. В чем трудности диагностики.
4. Обоснуйте программу лечения (если выбираете хирургический, то - предоперационная подготовка, обезболивание, доступ, объем операции).
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №45
Больная Ф., 47 лет, в программу обследования у терапевта по поводу гипертонической болезни было включено УЗИ брюшной полости, хотя жалоб на боли в животе, диспептические проявления у больной не было. При проведении УЗИ обнаружено. в области 6 сегмента печени визуализируется гипоэхогенное образование округлой формы размером 6 Х 8 см с кальцифицированным ободком и перемычками внутри. Полученная информация, несмотря на отсутствие соответствующих клинических проявлений, явилось поводом для направления на консультацию к хирургу.
При осмотре хирургом обнаружено. Жалоб не предъявляет. Из перенесенных заболеваний указывает на гипертоническую болезнь, аллергические реакции на пищевые аллергены (был отек Квинке), хронический бронхит с астматическим компонентом. Больная нормостенического телосложения, удовлетворительного питания. Кожный покров и слизистые физиологической окраски. Т- 36,8 гр.С. Пульс 76 ударов в минуту. АД 145/90 мм рт.ст. Костно-суставной аппарат без видимой деформации. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет, границы легких в норме. Тоны сердца приглушены, ритм сохранен, акцент 2 т на аорте. Язык – чистый влажный. Живот – правильной формы, не вздут, активно участвует в дыхании. При пальпации – мягкий, безболезненный во всех отделах. Печень - + 1 см, край закруглен, безболезненный. Селезенка не увеличена: размеры 11Х6 см., безболезненная. Стул – регулярный оформленный. Дизурических расстройств нет.
|
|
|
Общий анализ крови: Нв - 147 г/л, эритроциты - 4,8х10 12/л, лейкоциты – 6,4х10 9/л, э-8, п-2, с-53, л-35. Общий анализ мочи: соломенно-желтая, прозр, уд.в. – 1021, л-2-3 в поле зрения. Сахар крови 5,2 ммоль/л.
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз?
2. Что хирург не выяснил из анамнеза для подтверждения диагноза?
3. Какие методы исследования следует включить в программу обследования?
4. Чем обусловлены аллергические реакции?
5. При уточнении диагноза какую тактику следует избрать?
6. Существуют ли действенные меры профилактики?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №46
Больная Т., 55 лет, доставлена в приемное отделение хирургического корпуса скорой помощью после консультации инфекциониста, который исключил инфекционную патологию. Беспокоят боли давящего характера средней интенсивности постоянные в правом подреберье, иррадиирующие в правую поясницу, желтушное окрашивание кожи и слизистых, кожный зуд, тошноту, слабость, потемнение мочи. Боли в правом подреберье беспокоят в течении последних двух лет, но в связи с их невыраженностью, а также эффективностью приема спазмолитиков (но-шпа) за медицинской помощью не обращалась. Ухудшение состояния в течении последнего месяца: болевой синдром значительно усилился, боли стали носить постоянный характер, стала нарастать слабость, утомляемость, похудела на 3 кг. Около 10 дней назад заметила желтушное окрашивание кожи и слизистых, после чего заметила потемнение мочи, в течении последних двух дней боли усилились, присоединился кожный зуд, что заставило обратиться за медицинской помощью. Страдает гипертонической болезнью, ишемической болезнью сердца, аллергические реакции в виде сыпи на прием аспирина. В течении длительного времени проживала в Томской области, последние 3 года – в г. Сургуте. Больная гиперстенического телосложения. Кожный покров иктеричен, на коже конечностей, брюшной стенки множественные следы расчесов.
|
|
|
Т- 37,0 гр. С. Пульс 102 удара в 1 мин. АД – 150/90 мм рт.ст. Периферические лимфоузлы не увеличены. В легких дыхание везикулярное, хрипов нет. Тоны сердца громкие, систолический шум в т. Боткина. Язык чистый, влажный. Живот – несколько увеличен в объеме. При пальпации – в правом подреберье пальпируется плотный (деревянистой плотности), бугристый, болезненный край печени, выступающий на 4 см из-под края реберной дуги. В остальных отделах – живот мягкий, безболезненный. При перкуссии – притупление в отлогих местах. Селезенка перкуторно 11 х 6 см. Стул – глинистый, серого цвета. При УЗИ брюшной полости – около 200 мл свободной жидкости. В области 4-7 сегментов определяется образование 16 х 6 см, неправильной формы с участками низкой и высокой плотности с множественными спицеобразными перемычками, внутрипеченочные протоки расширены, признаки билиарной гипертензии.
ОАК – Нв - 138 г/л, эр. – 4,0 х10 12/л, лейкоциты- 9,4 х 10 9/л, э-10 п - 12 с-57 л -21, СОЭ - 43 мм/час. Сахар крови - 6,7 ммоль/л. Бил – 94 мкмоль/л (пр.40, непр.54)
Вопросы:
1. Ваш предварительный диагноз.
2. Дополнительные методы исследования для верификации диагноза.
3. Какой метод лечения (тактика) следует предпочесть.
4. Если решили оперировать, то сформулируйте предоперационную подготовку, предполагаемый доступ и объем операции.
5. Особенности ведения послеоперационного периода.
|
|
|
