 |
Сургутский государственный университет
|
|
|
|
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №47
Больной И. 56 лет поступил в хирургическое отделение в неотложном порядке с жалобами на наличие болезненного образования в паховой области справа, на тошноту, рвоту, неотхождение газов. Начало заболевания связывает с физической нагрузкой (перебрасывал снег). За медицинской помощью обратился через 22 часа от начала заболевания.
При поступлении: общее состояние средней степени тяжести. Кожные покровы бледной окраски. В легких дыхание везикулярное. Отмечается тахикардия до 112 ударов в минуту, артериальное давление 100/60 мм.рт.ст. Язык – подсушен, обложен по центру грязным налетом. Живот вздут, ограниченно участвует в дыхании, при пальпации напряжен и болезненный в правой подвздошной и паховой области. В паховой области справа определяется болезненное подвижное образование размерами 4х3 см плотноэластической консистенции. Кожа над образованием не изменена. Перистальтика кишечника ослаблена. Симптомы раздражения брюшины сомнительны. При ректальном исследованиии в просвете прямой кишки кал обычной консистенции и цвета. В общем анализе крови лейкоциты-14,5х10 9/л, п-10, с-72, л-16, э-2., СОЭ - 38 мм/час, Нв – 142 г/л. При рентгенологическом исследовании брюшной полости определяются чаши Клойбера. Был выставлен диагноз: ущемленная правосторонняя паховая грыжа. Через 1 час после поступления больному выполнена операция. Косым разрезом в правой паховой области справа обнажено грыжевое выпячивание. Грыжевой мешок вскрыт, при этом выделилось до 10 миллилитров мутной грыжевой воды без запаха. Содержимое – 2 петли тонкой кишки, гиперемированы. После рассечения ущемляющего кольца и согревания кишки перистальтика кишки в зоне странгуляционной борозды восстановлена, пульсация артерий сохранена. Кишка признана жизнеспособной, погружена в брюшную полость. Произведена пластика передней стенки пахового канала по методике Жирара – Спасокукоцкого. Через 8 часов после операции состояние больного ухудшилось. Гипертермия до 39С, одышка, тахикардия до 124 уд. в минуту, пульс слабого наполнения. Живот вздут, при пальпации болезненность во всех отделах, симптом Щеткина –Блюмберга положителен. При перкуссии определяется тимпанит, аускультативно перистальтика не выслушивается. В общем анализе крови лейкоцитоз возрос до 18400 в 1 мл., усугубился сдвиг лейкоцитарной формулы влево, появилась токсическая зернистость.
|
|
|
Вопросы:
1. О каком осложнении раннего послеоперационного периода у данного больного идет речь?
2. Предполагаемая причина данного осложнения?
3. Имели ли место тактические ошибки оперирующего хирурга? Если имели, то какие?
4. Ваши дальнейшие действия?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №48
Больной И. 38 лет поступил в хирургическое отделение МГБ №1 с жалобами на слабость, боли в животе, наличие болезненного образования в паховой области слева, на тошноту, рвоту, высокую температуру тела, ознобы. Заболел на работе (работает строителем)за 3 суток до поступления, когда после физической нагрузки отметил появление болезненного образования в паховой области слева. Постепенно присоединились боли в животе. Перестали отходить газы. В течение последних суток состояние ухудшилось, присоединилась лихорадка, ознобы. За медицинской помощью не обращался в связи с употреблением алкоголя и ослаблением в связи с этим болевого синдрома. При поступлении общее состояние тяжелое. Кожный покров бледной окраски. Т тела 38,0 гр. С. Пульс 120 ударов в 1 мин. АД 100/60 мм рт.ст. В легких дыхание везикулярное, ослабленное в нижних отделах. Тоны сердца приглушены, тахикардия. Живот умеренно равномерно вздут, ограниченно участвует в дыхании, при пальпации брюшная стенка регидная, болезненный во всех отделах, слабо положителен симптом Щеткина-Блюмберга. В паховой области слева визуализируется образование 6х4 см, спускающиеся в мошонку, кожа над образованием отечна, гиперемирована. Местная гипертермия и выраженная болезненность. Наружное паховое кольцо слева не определяется. Симптом кашлевого толчка отрицателен.
|
|
|
В общем анализе крови Нв – 128 г/л, эр. 4,0х10 12/л, лейкоциты – 14,5х10 9/л, п-24, с-62, л- 14. СОЭ – 32 мм/час. В общем анализе мочи – с/желт, мутная, белок – 0,66 г/л, лей 4-5 в п/зрения, эритр. – 1-2 в п/зрения, сахар отр.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. С какими нозологиями необходимо дифференцировать установленное Вами заболевание?
3. Ваша тактика?
4. Если показано хирургическое лечение, определитесь с предполагаемым объемом операции?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
Задача №49
Больной П. 32 лет обратился в центр амбулаторной хирургии с жалобами на периодически возникающее выпячивание, дискомфорт в паховой области слева при длительной ходьбе и физической нагрузке. Больным себя считает в течение 3 лет. Ранее за медицинской помощью не обращался.
При объективном осмотре кожные покровы обычной окраски. Патологии со стороны органов дыхательной и сердечно-сосудистой патологии не выявлено. Живот не вздут, участвует в дыхании, при пальпации мягкий, безболезненный во всех отделах. В вертикальном положении больного имеется выпячивание брюшной стенки, подвижное, мягкоэластической консистенции, в горизонтальном положении исчезает. Наружное паховое кольцо расширено до 3 см. Симптом кашлевого толчка положителен.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Ваша тактика?
3. Если показано хирургическое лечение, какой объем операции Вы выберете?
4. Программа реабилитации?
5. Прогноз заболевания? Трудовой прогноз?
Сургутский государственный университет
Медицинский факультет
Кафедра хирургии
|
|
|
Задача №50
Больной Т., 27 лет, через 1 месяц после операции – металлоостеосинтеза по поводу открытого перелома левого бедра с «не осложненным» (со слов пациента) течением послеоперационного периода появились жалобы на повышение Т тела до 38,5 гр. С с ознобами и проливными потами, боли в области сердца, сердцебиение, одышку. В анамнезе – с детства диагностирован порок сердца.
При осмотре – состояние больного тяжелое. Одышка до 30 в 1 минуту, ЧСС – 104 в мин.. АД 100/60 мм рт.ст. Кожа и видимые слизистые бледные. На нижних конечностях периферические отеки, не проходящие к утру. Костно-суставной аппарат – послеоперационный рубец в области левого бедра без признаков воспаления. Движения в суставах в полном объеме. В легких дыхание везикулярное, но в нижних отделах рассеянные сухие и незвучные влажные хрипы. Сердце – выраженный акцент и раздвоение 2 тона над легочной артерией, систолический шум с максимумом во втором-третьем межреберье слева от грудины, расширение границ относительной сердечной тупости влево на 2 см, ослабление 1 тона. Язык чуть подсушен, чистый. Живот активно участвует в дыхании. При пальпации – мягкий, но болезненный в правом подреберье, где определяется увеличенная на 3 см печень, край закруглен, плотный. В остальных отделах живот безболезненный. Область почек не изменена. Стул регулярный, оформленный. Дизурии нет.
ОАК: Нв – 108 г/л, лейкоциты - 15,4х10 9/л, СОЭ – 35 мм/час, п-18, с-62, л-20. ОАК – желт, мутн., уд. в. –1024, лейкоциты - 3-4 в п/зрения, эритр. – 1-2 в п/зрения. СРБ пол., фибриноген 5,4 г/л. Однократный результат посева крови отрицателен. На рентгенограмме грудной клетки – расширение границ сердца преимущественно за счет правых отделов, сглаженность талии. В период наблюдения за больным на фоне лихорадки, кардиалгии, над предсердечной областью стал выслушиваться систолодиастолический шум трения перикарда. Шум характеризовался изменчивостью в зависимости от положения тела.
Вопросы:
1. Ваш диагноз?
2. Какие методы исследования надо дополнительно применить для верификации диагноза?
3. Объем проводимого лечения?
4. Возможные исходы, прогноз?
|
|
|
