 |
Механизм одышки при патологии сердца
|
|
|
|
При заболеваниях сердца одышка при физической нагрузке
связана с повышением давления в лёгочных капиллярах, обусловленным,
в свою очередь, увеличением давления в левом предсердии.
Последнее возникает в результате: недостаточной сократительной активности левого желудочка (систолическая сердечная недостаточность.
* нарушения расслабления левого желудочка (диастолическая
сердечная недостаточность;
В развитии одышки наиболее важны следующие механизмы.
Повышение давления в капиллярах лёгкого вызывает транссудацию
жидкости в интерстициальное пространство и приводит
к активации расположенных там рецепторов (j-рецепторов), что
важно при развитии приступа сердечной астмы. Активация этих
рецепторов стимулирует дыхательный центр.
* При прогрессировании сердечной недостаточности стимуляция дыхательного центра происходит вследствие уменьшения дыхательного
объёма в результате застоя и накопления крови в лёгких.
• На последних стадиях сердечной недостаточности одышка может
быть связана с утомлением дыхательной мускулатуры из-за нарушения кровоснабжения (малый сердечный выброс и централизация кровообращения).
Проявления
Важная характеристика сердечной одышки — её возникновение
при физических нагрузках различной интенсивности, на чём основаны
классификации сердечной недостаточности. В этом отношении
уточнение анамнестических данных имеет решающее значение.
Два варианта одышки очень важны для диагностики сердечной
недостаточности — ортопноэ и ночная пароксизмальная одышка
(сердечная астма).
• Ортопноэ — вынужденное положение сидя на кровати свесив
ноги или с приподнятым изголовьем, которое больной принимает
|
|
|
для облегчения одышки. Поскольку одышка в вертикальном
положении уменьшается, больные предпочитают спать в кровати
с высоким изголовьем (подкладывают под голову высокие подушки,
о чём обязательно необходимо спрашивать больных).
• Ночная пароксизмальная одышка — одышка ночью в виде приступа.
Она наиболее характерна для левожелудочковой недостаточности, ее типичные признаки — ночное пробуждение из-за чувства удушья, облегчение при переходе в вертикальное положение тела и обеспечении доступа свежего воздуха. Тем не менее следует иметь в виду, что аналог ночной пароксизмальной одышки может возникать и при хронических заболеваниях дыхательной системы, сопровождающихся бронхиальной обструкцией.
В этом случае одышка чаще связана со скоплением мокроты
в дыхательных путях, и после перехода в вертикальное
положение (эффект постурального дренирования) и прокашливания одышка уменьшается.
Появление одышки зависит не только от изменений функций
сердца и лёгких, но и от чувствительности ЦНС, воспринимающей
эти изменения. Возникновение этого ощущения зависит и от обшей
тренированности. У здоровых детренированных лиц, вынужденных
длительно соблюдать малоподвижный образ жизни, одышка
возникает при меньшей нагрузке.
Кашель и кровохарканье
Среди болезней сердца к появлению указанных симптомов могут приводить состояния, вызывающие гипертензию в венозных или артериальных сосудах
малого круга кровообращения.
• Застойная сердечная недостаточность: непродуктивный кашель
(или покашливание) иногда предшествует появлению одышки
при физической нагрузке (так называемый «сердечный кашель»), сухой кашель также сопровождает интерстициальным отёком лёгкого; при альвеолярном отеке кашель становится продуктивным
с появлением розовой пенистой мокроты (нарушение целостности альвеолярно-капиллярной мембраны).
|
|
|
• Пороки сердца, сопровождающиеся лёгочной гипертензией (например,
митральный стеноз, приводящий к очень выраженной
легочной гипертензии); появление кровохарканья — клиническое
показание для оперативного лечения.
Кашель может возникать при аневризме аорты, приводящей к
сдавлению трахеи, бронхов.
Сердцебиение и перебои в работе сердца
Сердцебиение и перебои в работе сердца возникают в связи с
увеличением ЧСС или её нерегулярностью, т.е. аритмией. Ощущение
сердцебиения, как и другие жалобы, носит субъективный характер
и может возникать при очень незначительном учащении сердечного ритма в связи с усилением сердечных сокращений.
При ознакомлении с анамнезом особый акцент следует делать на приступах сердцебиения или перебоев в работе сердца. При их наличии нужно подробно расспросить больного относительно времени и условий их появления, длительности, а также ситуациях, позволяющих купировать приступ аритмии.
К наиболее частым причинам сердцебиения и перебоев в работе
сердца относят экстрасистолию (может быть связана с гипер-
симпатикотонией, поэтому при её выявлении необходимо оценить
статус вегетативной нервной системы), тахиаритмии (трепетание и
фибрилляцию предсердий), брадиаритмии, включая блокады сердца.
Устранимыми причинами сердцебиения могут быть курение,
употребление крепкого кофе или чая (содержащих кофеин), а также
приём JIC (например, теофиллина).
Синкопе (обморок)
Синкопе (обморок) — внезапная кратковременная потеря сознания,
сопровождающаяся резкой бледностью, значительным ослаблением
дыхания и кровообращения; это проявление острой
гипоксии головного мозга в связи с временным снижением или
прекращением мозгового кровотока. Последнее может быть связано
с нарушениями ритма сердца (его значительного урежения) или
эпизодическим снижением сердечного выброса в аорту на фоне
тахиаритмии и сужения устья аорты (или выходного тракта левого
желудочка).
К моменту обследования пароксизмы часто купируются, поэтому
синкопальным приступам можно не придать большого значения,
тогда как в действительности каждый приступ может привести
|
|
|
к внезапной сердечной смерти. Следует обращать внимание на
развитие эпизодов синкопе при перемене положения тела из положения
сидя в положение лёжа, наклонах вперёд, при физическом
напряжении или у лиц, в семье которых наблюдались случаи внезапной
смерти в молодом возрасте, а также при наличии заболевания
сердца. Обмороки кардиального происхождения наблюдают в каждом
пятом случае.
Быстрая утомляемость
Быстрая утомляемость — характерный симптом серьёзных заболеваний
сердца, обычно возникающий на фоне сердечной недостаточности.
Однако быстрая утомляемость может быть также
следствием общей интоксикации при воспалительном процессе.
При сердечной недостаточности общая или мышечная слабость
может быть результатом уменьшения кровотока в скелетных мышцах
(и других органах) на фоне снижения сердечного выброса. Одновременно
нередко наблюдают уменьшение мышечной массы вплоть до развития сердечной кахексии.
|
|
|
