Показания для коронарной ангиографии

• Необходимость уточнения генеза боли в грудной клетке.

• Резистентная к лечению стенокардия.

• Определение вида оперативного вмешательства (коронароплас-

тика или наложение аортокоронарного шунта).

• Пороки сердца. Ангиокардиография позволяет уточнить анатомические

особенности, включая размеры камер сердца, наличие

регургитации или сброса крови, степень сужения того или

иного отверстия.

Осложнения

Коронарная ангиография — сравнительно безопасная процедура,

но возможно развитие осложнений, включая инфаркт миокарда,

расслоение или разрыв коронарного сосуда, возникновение

тромбофлебита, неврологические расстройства.

Биопсия миокарда

При катетеризации сердца возможно также проведение эндомиокардиальной

биопсии тканей левого или правого желудочков.

Достоверные результаты её могут быть получены лишь в случае

исследования биопсийного материала из 5 -6 различных участков

миокарда. Данное вмешательство имеет значение для диагностики

отторжения трансплантированного сердца. Кроме того, оно может

быть использовано для выявления застойной кардиомиопатии

и дифференциальной диагностики последней от миокардита (поражение

миокарда воспалительного генеза). Биопсию применяют

также для диагностики инфильтративных процессов в миокарде,

например амилоидоза, гемохроматоза.

Фонокардиография

Фонокардиография — графическая регистрация звуковых колебаний,

возникающих в результате деятельности сердца. Данный

метод позволяет зарегистрировать на бумаге звуки, тоны и шумы

сердца. Результаты исследования аналогичны аускультации сердца,

однако следует иметь в виду, что частота звуков, регистрируемых

на фонокардиограмме и воспринимаемых при аускультации,

не полностью соответствует друг другу. Некоторые шумы, например

высокочастотный диастолический шум в точке Боткина—Эрба

при аортальной недостаточности, лучше воспринимается при аускультации,

чем при фонокардиографии.

В настоящее время фонокардиографию используют всё реже в

связи с большими возможностями ЭхоКГ, дополненной допплеровским

режимом,

узла и возникновению ускоренного эктопического ритма

(ритма, исходящего не из синусно-предсердного узла).

 

Сестринский уход при заболеваниях ССС (основы ЭКГ)".

Проводящая система сердца

Знание проводящей системы сердца необходимо для освоения ЭКГ и понимания сердечных аритмий.

Сердце обладает автоматизмом — способностью самостоятельно сокращаться через определенные промежутки времени. Это становится возможным благодаря возникновению электрических импульсов в самом сердце. Оно продолжает биться при перерезке всех нервов, которые к нему подходят.

Импульсы возникают и проводятся по сердцу с помощью так называемой проводящей системы сердца. Рассмотрим компоненты проводящей системы сердца:

• синусно-предсердный узел,
• предсердно-желудочковый узел,
• пучок Гиса с его левой и правой ножкой,
• волокна Пуркинье.

Электрокардиография — это графическое изображение электриче­ских процессов, происходящих в сердце.
Аппарат, с помощью которого происходит графическая запись электрических процессов, называется электрокардиограф. Электрокар­диограмма (ЭКГ) — запись колебаний.

 

История электрокардиографии относится к 1786 году, когда Галь­вани установил наличие электрических явлений и электрических сил, возникающих при мышечном движении.
1849 г. Дюбуа-Реймон установил, что в нервах и мышцах возбужденная часть электроотрицательна по отношению к находящейся в покое.
1854 г. Гельмгольц показал, что каждая точка мышцы в момент своего возбуждения перед началом сокращения становится электроотри­цательной по отношению к участкам мышцы, находящимся в покое.
1887 г. Уоллер впервые зарегистрировал электродвижущую силу.
1903 г. Эйнтховен впервые записал электрокардиограмму, ис­пользуя струйный гальванометр, который в последующем стал прообра­зом электрокардиографа.
1924 г. Эйнховен за это открытие стал лауреатом Нобелевской премии.

 

В состоянии покоя все клетки миокарда снаружи имеют положи­тельный заряд, поэтому разности потенциалов электродвижущей силы между отдельными участками миокарда нет и на ЭКГ фиксируется пря­мая линия — изоэлектрическая линия.
С началом деполяризации часть клеток миокарда снаружи приоб­ретает отрицательный заряд, а у части остается еще положительный за­ряд, и между этими участками миокарда возникает разность потенциалов, ЭДС, которая может быть зафиксирована на ЭКГ.

В норме, исходя из синусового узла, электрический импульс при­водит в возбужденное состояние сначала правое, а потом левое предсер­дие. Затем, пройдя предсердно-желудочковый узел, проходит межжелу­дочковую перегородку и оба желудочка фактически одновременно. По­этому вслед за возбуждением происходит сокращение миокарда сначала предсердий, а потом через 0,12 — 0,2 секунды желудочков. Когда весь миокард деполяризован, разности потенциалов нет, на ЭКГ фиксируется прямая линия.

После деполяризации — возбуждение миокарда — следует реполя­ризация — восстановление исходного состояния клеток. Причем процесс реполяризации происходит в обратном порядке,«волна как бы откаты­вает» назад, на миокарде желудочков, а потом предсердий появляется по­ложительный заряд.
При этом в процессе реполяризации вновь возникает разность по­тенциалов (ЭДС) между отдельными участками миокарда.

Электродвижущая сила, образующаяся в процессе деполяризации и реполяризации (возбуждения) миокарда, проецируется на поверхность человеческого тела и регистрируется с помощью ЭКГ.

На ЭКГ зубец Р соответствует деполяризации предсердий — ком­плекс QRS деполяризации желудочков, а зубец Т — реполяризации желу­дочков. Процессы реполяризации предсердий на ЭКГ не фиксируются.

На ЭКГ выделяют сегменты PQ, ST, TP. Интервалы P — Q, состоя­щий из сегмента PQ и зубца P,S — T, состоящий из сегмента S — T и зубца Т.
PQ — соответствует времени охвата возбуждением предсердий распространением через AV (антривентрикулярный) узел, пучок Гиса в норме 0,12 — 0,2 сек.

 

Основные преимущества ЭКГ метода обследования:

· доступность;

· безопасность;

· информативность.

Техника снятия ЭКГ

Цель: диагностическая. По ЭКГ судят об основных функциях миокарда (автоматизма

возбудимости, проводимости, сократимости) выявляют патологические изменения в миокарде.

Показания: заболевания сердечно-сосудистой системы.

Противопоказания: отсутствуют.

Оснащение: электрокардиограф, кушетка, мыльно-спиртовый р-р, электродная паста (гель), салфетки.

№	Этапы	Обоснование
I. Подготовка к процедуре
1.	Условия которые необходимо соблюдать при снятии ЭКГ: 1. Помещение должно быть в отделении от электроприборов. 2. Температура воздуха не ниже 20 градусов. 3. Аппаратура должна быть соединена с контуром заземления. 4. Кушетка или кровать должны быть удобные, Чтобы исследуемый лежал спокойно, без напряжения. 5. Исследование проводить не раньше, чем через 2 часа после приема пищи и после 10-15 минутного отдыха.	Работающие рядом электроприборы являются причиной помех. Дрожь искажает запись. Обеспечить безопасность. Обеспечить спокойное положение пациента. Снятие ЭКГ проводить в состоянии покоя.
2.	Подготовка аппарата: 1. Проверить наличие бумаги в аппарате. 2. Отрегулировать работу лентопротяжного устройства. 3. Отрегулировать работу пишущего устройства. 4. Тумблеры и переключатели поставить в исходное положение. 5. Подключить к аппарату заземление. 6. Вилку кабеля питания включить в розетку электросети. 7. Проверить исправность розетки и шнура. 8. Включить тумблер «сеть» и прогреть аппарат 3-5 мин.	Обеспечить соблюдение правил безопасности при работе с электроприборами.
3.	Информировать пациента о цели и необходимости проведения процедуры, о полной безопасности, безболезненности её проведения.	Обеспечить права пациента на информацию, психологическая подготовка пациента.
4.	Получить информированное согласие пациента, предложить ему раздеться до пояса и оголить голени.	Обеспечить внимательное отношение к пациенту.
5.	Помочь пациенту принять удобное положение на спине, с вытянутыми вдоль туловища руками.	Обеспечить правильное положение больного в свободной, удобной позе.
6.	Вымыть и осушить руки.	Обеспечить личную гигиену
II. Выполнение процедуры
1.	Участки кожи, куда будут накладываться электроды протереть мыльно-спиртовым раствором.	Точки наложения электродов: Для увеличения электропроводимости. Красный электрод – правая рука. Желтый электрод - левая рука. Зеленый электрод – левая нога. Черный электрод – правая нога (заземление).
2.	Под электроды прокладываются байковые прокладки, смоченные 10% раствором поваренной соли или электродную пасту.	Для увеличения электропроводимости. Электрод должен плотно прилегать к коже. Если грудь у пациента волосатая, то место наложения следует намылить или иногда побрить.
3.	Электроды на конечностях плотно закрепляются с помощью резиновых лент.	Обеспечить наилучший контакт электрода с кожей.
4.	Электроды накладываются на все конечности и грудную клетку. На конечности накладываются электроды определенного цвета -красный, желтый, зеленый, черный, начиная с правой руки по часовой стрелке. ("Каждая женщина злее черта") При постановке грудного электрода следует сжимать резиновый баллон, прижать к коже в нужном участке, а затем отпустить и проводить последовательно запись отведения V1- электрод располагается в IV м/р справа у края грудины. V2- электрод располагается в IV м/р слева у края грудины. V3- на середине расстояния. V4- в V м/р по левой средне -ключичной линии. V5- на той же горизонтали, что и электрод V4, но по переднее – подмышечной линии. V6- на той же горизонтали, но по среднеподмышечной линии.	Контроль качества выполнения записи ЭКГ. Обеспечить фиксацию резинового баллона. Грудные отведения обозначаются буквой V.
5.	Снять милливольт (МВ, mV), что обозначает провести калибровку. Напряжение в 1 mV должно давать отклонение пера на 1 см. Это делается для того, чтобы сравнить ЭКГ-ленты, снятые у одного и того же пациента на других аппаратах. Приступить к записи ЭКГ. Следить, чтобы после записи любого отведения ручка «Запись» становилась в положение «выкл.», после чего переключатель устанавливается в следующее положение. Съемку производят при скорости 50 мм (mm/s). В пределах одного отведения снимается 5-6 комплексов. Если м/с заметила нарушение ритма, то снимается 10-15 комплексов на скорости 25 мм/с и делается отметка на ЭКГ-ленте об изменении скорости съемки.	При стандартных отведения снятие ЭКГ осуществляется при спокойном дыхании, затем III отведение повторно записывается на вдохе, после этого, производится запись усиленных отведений. Обеспечить четкое и правильное выполнение процедуры.
III. Завершение процедуры.
1.	Закончив запись переключатель отведений надо поставить в положение «о».
2.	Снимите с пациента электроды. Удалите сухой салфеткой остатки геля.	Обеспечить внимательное отношение к пациенту.
3.	В зависимости от изменений на ЭКГ пациенту: 1. предлагается одеться и пройти на прием к врачу; 2. приглашается врач и решается вопрос о необходимости транспортировки в стационар	Обеспечить своевременную диагностику заболевания.
4.	На элекрокардиологической ленте указывается: Порядковый номер ЭКГ ФИО пациента, возраст, дата.
5.	Производится запись в регистрационном журнале 1) Порядковый номер 2) ФИО, возраст пациента. 3) Диагноз указанный в направлении.	Обеспечить отметку в журнале о выполнение процедуры.
6.	Вымыть и высушить руки. Обеспечить правила личной гигиены. Медсестре сделать отметку в документации о выполненной процедуре.

Участок (точка) поверхности тела, на которую накладывается электрод, называется позицией электрода.

Отведение - это способ выявления разности потенциалов между 2-я участками тела.
Отведения классифицируют на однополюсные и двухполюсные.

Двухполюсные регистрируют изменение разности потенциалов между 2-я точками тела, однополюсные отражают разность потенциалов какого либо участка тела и потенциала, постоянного по величине, условно принятого за нуль.

Для создания нулевого потенциала применяют объединенный электрод Вильсона (индифферентный), образуемый при соединении (через сопротивления) трех конечностей - правая и левая рука, и левая нога.
Обычно регистрируют 12 отведений: 3-и стандартных конечностных (I, II, III)
3-и усиленных конечностных (aVRaVLaVF) и 6-ть грудных однополюсных отведений (V1, V2,V3,V4,V5,V6).
В.Эйнтховен в 1908г. предложил снятие стандартных (I, II, III) отведений. Усиленные отведения от конечностей были предложены Е.Голдбергером (1942 г.) Это однополюсные отведения. Применяют 3-и усиленных отведения от конечностей: от правой руки(aVR) от левой руки(aVL) и от левой ноги(aVF).
(augmented - усиленный right - правый left-левый foot - нога)
Шесть отведений от конечностей дают возможность регистрировать ЭДС во фронтальной плоскости.
Грудные отведения были предложены Вильсоном и являются однополюсными. Обозначаются Vi. Обычно грудных отведений регистрируется 6-ть (V1,V2,V3,V4,V5,V6). Возможно и большее количество грудных электродов для определенных методик обследования пациента.

Кратко повторим порядок записи ЭКГ:
• подготовить больного, заземлить аппарат;
• наложить электроды;
• включить питание;
• записать контрольный милливольт;
• записать последовательно 12 отведений по 4—5 комплексов;
• записать контрольный милливольт;
• обесточить аппарат, снять электроды;
• подписать кардиограмму.

 

Контрольные вопросы:

1. Где находится синусовый узел?

2. Является ли бессознательное состояние противопоказанием к съемке ЭКГ?

3. Назовите порядок наложения электродов на конечности.

4. Где располагаются грудные отведения?

5. С какой скоростью проводится съемка ЭКГ при аритмиях?

 

Фонокардиограмма –

Это кривая записи тонов и шумов сердца.

Производится с помощью фонографа (или фонокардиографа), или при помощи приставки, которая подключается к электрокардиографу.

Параллельно производятся запись ЭКГ и ФКГ.

ФКГ является дополнением к аускультации сердца.

 

Шумы сердца: I функциональные;

II органические.

 

I. Функциональные – у лиц без органической патологии.

У детей, подростков, молодых людей – они преходящие, чаще наблюдаются при:

• анемиях;
• лихорадках;
• инфекционных заболеваниях;
• недостаточности митрального и трехстворчатого клапанов;
• миокардитах;
• миокардиодистрофиях.

 

Лучше всего выслушиваются на верхушке, легочной артерии или в т. Боткина (т.е. слева от грудины 3-4 межреберье – связаны с деятельностью аорты).

Эти шумы усилиливаются в горизонтальном положении, нагрузке (10 приседаний), чаще они систолические.

 

II. Органические шумы:

1) систолический;

2) диастолический.

 

Они связаны с поражением клапанного аппарата, всегда постоянные, проводятся в разные точки.

Выслушиваются в любом положении, сливаются всегда с тонами сердца.

Например бывает: систоло – диастолический шум – очень громкий, выслушивается на a.pulmonalis («машинный шум») – типичен для открытого артериального (Боталлова) протока.

 

 

Электрокардиография.

Это метод графической регистрации электрических явлений, возникающих в сердце при его работе. При работе сердца изменяется ионный состав межклеточной, внутриклеточной жидкости, что сопровождается появлением электрического тока.

Электрокардиографы устроены по типу измерителей напряжения.

Имеют:

1) Воспринимающее устройство и элетроды (которые фиксируются на теле исследуемого); они улавливают разность потенциалов при работе сердечной мышцы.

2) Усилители напряжения.

3) Гальванометр для измерения величины напряжения.

4) Регистрирующее устройство с ленточнопротяжным механизмом и отметчиком времени.

5) Блок питания (от сети переменного тока с напряжением 127 и 220В); аккумулятор.

 

Движение ленты равно 50 мм/с. Для удобства расчета запись ЭКГ ведется на миллиметровой бумаге.

Вначале записи делается проверка чувствительности. Отклонение пера в норме – 1 см (буква «п» Н – 1 см).

 

12 отведений ЭКГ: 1, 2, 3 стандартных отведениях (3 однопластных); и 6 грудных отведений; можно записывать и 7; 8.

Есть еще дополнительные отведения по Небу, Слопаку.

 

Велоэргометрия (ВЭМ) – функциональная проба для определения класса стенокардии. Проводится на специальном приспособлении типа велотренажера. Дается всевозрастающая физ. нагрузка, до появления болевого синдрома, либо изменений ЭКГ (через 3-5 минут).

В нораме – признаки коронарной недостаточности появляются при нагрузке 150-160 Вт. При хронической коронарной недостаточности – при меньшей нагрузке. Чем ниже толерантность (чувствительность) к физ. нагрузке, тем более выражена коронарная недостаточность.

 

Коронарография – R “o” – метод прижизненного изучения сосудов сердца, путем их контрастирования. Применяется перед предполагаемым оперативным лечением.

 

УЗИ – ультразвуковой метод исследования сердца (клапанов, полостей сердца, стенок желудочков). Особой подготовки пациента не требует.

 

Осмотр

Сердечный горб – в 5 межреберье пульсация верхушки сердца.

Пульсация аорты во 2 межреберье слева (при аневризме).

Пульсация легочного ствола – 2 межреберье справа (при митральном стенозе).

Пульсация височных артерий (ИБС: атеросклероз, ГБ).

Пульсация сонных артерий – синхронная с верхушечным толчком – у здоровых людей.

Выраженная пульсация сонных артерий – «пляска каротид» (при недостаточности клапанов аорты) + ритмичное покачивание головы синхронно с пульсацией сонных артерий (симптом Мюссе).

Капиллярный пульс (при недостаточности клапанов аорты, тиреотоксическом зобе). Необходимо нажать на конец ногтя, образуется белое пятно, при каждом пульсовом ударе оно расширяется и сужается.

Расширение шейных вен, вен брюшной полости “caputmedusae” (при переполнении и расширении вен – пр.отделов). повышается АД в грудной клетке – затрудняется отток крови через полые вены.

Пульсация яремных вен в области шеи – венный пульс (кнаружи от грудинно – ключично – сосцевидной мышцы; кнутри – пульсируют артерии).

 

Пальпация

Сердечный толчок (3-4 межреберье слева, немного наклонив больного вперед). В норме – 5 межреберье на 1-1,5 кнутри от левой срединно-ключичной линии.

Пульсация аорты в яремной ямке – за грудиной (при аневризме).

Надчревная пульсация в эпигастрии – при гипертрофии правых отделов сердца, синхронно с деятельностью сердца.

Пульсация брюшной аорты.

Перкуссия – тупой звук.

Абсолютная тупость – это поверхность сердца не прикрытая легкими.

Относительная сердечная тупость – истинные границы сердца.

Правая граница: на 1 см кнаружи от правого края грудины в 4 межреберье.

Левая граница: в 5 межреберье на 1,5-2 см кнаружи от срединно-ключичной линии.

Верхняя граница – на 3 ребре слева у края грудины.

 

Аускультация

1 тон – клапанный, систолический – образуется при захлопывании a – v клапанов при систоле. Митральный клапан – выслушивается на верхушке сердца.

2 тон – диастолический – образуется при захлопывании полулунных клапанов аорты и легочного ствола.

Клапан аорты – выслушивается во 2 межреберье справа от грудины.

Клапан легочного ствола – 2 межреберье слева от грудины.

Трехстворчатый клапан – у основания мечевидного отростка грудины.

Точка Боткина – 3-4 межреберье слева – выслушивают клапаны аорты.

 

Выслушивают сердце в порядке убывающей частоты поражения клапанов.

 

Шум трения перикарда – при перикардите.

Плеврокардиальный шум – при воспалении плевры прилегающей к сердцу, возникает синхронно с работой сердца.

 

Сфигмограмма – пульсовые колебания сосудистой стенки (артерий), в виде кривой.

 

Флебография – метод графической регистрации венного пульса

 

 

⇐ Предыдущая12345678910

Поделиться:

Воспользуйтесь поиском по сайту: