 |
Обследование остальных систем
|
|
|
|
Изменения в лёгких при сердечной недостаточности выражаются
в учащении дыхания и появлении влажных незвучных хрипов
в нижнебоковых и задних отделах лёгких. Как проявления сердечной
недостаточности иногда развиваются гидроторакс, асцит и
гидроперикард. Гидроторакс можно выявить по притуплению перкуторного
звука в нижних отделах лёгких и ослаблению дыхания.
Он связан с наличием одновременного застоя как в малом, так и в большом круге кровообращения с усилением пропотевания жидкости из сосудов висцеральной плевры и ослаблением её оттока в капиллярную сеть париетальной плевры. Важен подсчёт частоты дыхательных движений в минуту в покое, что помогает оценить наличие сердечной недостаточности с застоем по малому кругу кровообращения.
ОСМОТР И ПАЛЬПАЦИЯ ОБЛАСТИ СЕРДЦА
И СОСУДИСТОГО ПУЧКА
Осмотр области сердца лучше проводить одновременно с пальпацией,
что облегчает выявление различных пульсаций. Некоторые пульсации лучше воспринимаются визуально, другие — преимущественно пальпаторно.
Осмотр следует проводить при прямом и боковом освещении.
При этом могут быть обнаружены следующие изменения.
• Сердечный горб — равномерное выпячивание области сердца,
связанное с увеличением камер сердца в связи с его пороком,
развившимся уже в раннем возрасте, когда грудная клетка ещё
податлива.
• Расширение вен шеи с их набуханием на вдохе (а также при
разговоре) — типичный признак правожелудочковой недостаточности,
когда повышение давления в момент вдоха в малом
круге кровообращения препятствует поступлению крови в правое
предсердие из большого круга.
Более детально особенности пульсаций определяют с помощью
|
|
|
пальпации —при этом подушечки пальцев довольно плотно прижимают к грудной клетке. Наиболее важны следующие пульсациив области сердца.
• Верхушечный толчок.
• Сердечный толчок.
• «Кошачье мурлыканье».
• Другие виды пульсаций.
Верхушечный толчок
Верхушечный толчок определяют у большей части здоровых
людей в пятом межреберье на 1 см кнутри от левой среднеключичной
линии, но виден он только у худощавых людей с широкими
межреберьями. У одной трети пациентов верхушечный толчок
не определяется совсем, так как прикрыт ребром.
Верхушечный толчок связан не только с сокращением левого
желудочка, но в большей степени с поворотом сердца вокруг своей
оси и «выпрямлением», что приводит к толчкообразному движению
сердца в сторону грудной клетки
Для определения характеристик верхушечного толчка ладонь
правой руки прикладывают к указанной области; далее особенности
верхушечного толчка уточняют с помощью кончиков пальцев
правой руки. Женщин необходимо попросить приподнять молочную
железу или отвести её в сторону (этот же приём необходим
при аускультации области верхушки сердца).
Определяют ширину, высоту, а также резистентность (силу) верхушечного
толчка. Ширина верхушечного толчка, т.е. площадь производимого
верхушечным толчком сотрясения грудной клетки, обычно составляет 1—2 см2. Высота верхушечного толчка — амплитуда колебаний грудной клетки, производимых верхушечным толчком.
Сила толчка — давление, которое оказывает верхушечный толчок на пальпирующие пальцы. Смешение верхушечного толчка может быть связано:
• со смешением самого сердца объёмным образованием в лёгких
или средостении, жидкостью или газом в плевральной полости,
а также со смещением сердца приподнятой диафрагмой в результате
|
|
|
скопления в брюшной полости жидкости или газа;
• с увеличением (гипертрофией или дилатаиией) желудочков:
— при увеличении левого желудочка верхушечный толчок
смешается влево и вниз, иногда до шестого межреберья;
- при увеличении правого желудочка верхушечный толчок
смешается также влево (правый желудочек оттесняет левый),
однако смещения вниз не происходит.
Увеличение площади верхушечного толчка более 3 см в диаметре
служит признаком большой дилатации левого желудочка. Усиление
(увеличение амплитуды) и повышение резистентности верхушечного
толчка характерно для гипертрофии левого желудочка
(в последнем случае говорят о разлитом, или приподнимающем,
верхушечном толчке).
Сердечный толчок
Сердечный толчок определяют кнаружи от левого края грудины на
уровне IV ребра и четвёртого межреберья. Он обусловлен сокращением
всего сердца, но прежде всего прилегающего к передней грудной
клетке правого желудочка. Сердечный толчок лучше выявлять в
положений больного лёжа на спине с приподнятым изголовьем кушетки.
Подушечки согнутых пальцев последовательно прижимают к
третьему, четвёртому и пятому межреберьям вблизи грудины.
В норме сердечный толчок обычно не виден и пальпаторно его
или не определяют вообще, или определяют с большим трудом у
худощавых лиц с широкими межреберьям и. Отчётливо он выявляется
при гипертрофии правого желудочка, с систолой которого он
связан. Однако при выраженной эмфиземе лёгких (обычно сочетающейся
с увеличением правых отделов сердца) сердечный толчок
может отсутствовать даже при значительной гипертрофии правого
желудочка. При этом можно определить пульсацию в эпигастральной
области, хотя последняя может быть также связана с пульсацией
аорты.
«Кошачье мурлыканье»
Дрожание грудной стенки на ограниченном участке, соответствующем
точке выслушиванияили иного клапана, можно определить при различных пороках сердца (дрожание всегда сочетается с интенсивным сердечным шумом громкостью 5—6 баллов,. Это дрожание называют «кошачьим мурлыканьем», так оно напоминает ощущение, возникающее при поглаживании мурлыкающей кошки. Этот симптом практически соответствует колебаниям, обусловливающим появление шума в сердце вследствие затруднения движения крови через предсердно-желудочковые
|
|
|
и аортальное отверстия во время систолы или диастолы. В соответствии
с этим дрожание («кошачье мурлыканье») может быть и столическим или диастолическим. Одновременно с ним выслушивают соответствующий шум, характерный для порока.
• Диастолическое дрожание на верхушке сердца определяют при
митральном стенозе (соответственно проекции клапана) одновременно
с диастолическим шумом.
• Систолическое дрожание возникает при недостаточности митрального
клапана и стенозе устья аорты (также соответственно проекции клапанов) одновременно с систолическим шумом.
Другие виды пульсации
Пульсацию за рукояткой грудины можно определить при развитии
аневризмы дуги аорты. Пульсацию брюшной аорты можно
обнаружить у худощавых больных в эпигастральной области и
ниже. Распространённую сердечную пульсацию можно определить
немного кнутри от верхушечного толчка у больных с трансмуральным
инфарктом, при аневризме левого желудочка.
ПЕРКУССИЯ
Перкуссия сердца дополняет пальпацию. В области прилегания
сердца к передней грудной стенке перкуторно можно определить
тах называемую сердечную тупость. Поскольку часть контура сердца
прикрыта легкими, перкуторный звук по краям области притупления
приглушён несколько меньше, чем на участке, где сердце
непосредственно соприкасается с грудной стенкой.
Поэтому выделяют относительную и абсолютную сердечную тупость
• Правый контур относительной сердечной тупости и сосудистого
пучка образован (начиная сверху со второго межреберья)
сверху верхнейполой веной и снизу — правым предсердием.
• Левый контур относительной сердечной тупости образован дугой
аорты, ниже — лёгочной артерией, на уровне III ребра —ушком левого предсердия и, наконец, узкой полосой левого желудочка
• Переднюю поверхность сердца в области абсолютной тупости
образует правый желудочек.
|
|
|
