 |
Боли и тяжесть в правом подреберье
|
|
|
|
Боли и тяжесть в правом подреберье могут сочетаться с отёками голеней, что возникает вследствие сердечной недостаточности и застоя крови в большом круге кровообращения и связано с увеличением печени. К этим проявлениям, особенно при быстром развитии сердечной недостаточности могут добавиться тошнота и рвота, которые, кроме того, возможны вследствие передозировки некоторых сердечно-сосудистых препаратов в частности сердечных гликозидов (дигоксин и пр.).
АНАМНЕЗ ЗАБОЛЕВАНИЯ И АНАМНЕЗ ЖИЗНИ
После выяснения жалоб необходимо выяснить ключевые моменты
анамнеза заболевания и анамнеза жизни.
• Необходимо уточнить время появления основных симптомов и
эффективность терапии. Следует выяснить частоту и время наступления
периодов снижения трудоспособности, наличие инвалидности
(если больной проходил медицинскую клинико-экспертную комиссию) и частоту госпитализаций, особенно в связи с гипертонической болезнью и стенокардией.
• Следует выяснить результаты проводившегося в прошлом клинического
обследования, оценить данные ЭКГ, ЭхоКГ, опираясь также на их интерпретацию лечащими врачами. Однако к установленным ранее диагнозам (например, перенесённому инфаркту миокарда) следует относиться с осторожностью. Это относится также к диагнозу «порок сердца» (этот термин иногда употребляют сами больные для обозначения сердечного заболевания).
* Необходимо уточнить причину госпитализации и оценку самим
больным обстоятельств госпитализации, поскольку это во многом
определяет перечень вопросов при проведении дифференциальной
диагностики.
* Следует собрать анамнез (историю) жизни, включая условия
|
|
|
труда и быта, образ жизни, вредные привычки, перенесённые
заболевания, наследственность, а у женщин — нарушения менструальной
функции и приём пероральных контрацептивов.
• Следует детализировать лечение: доза (например, мочегонного
препарата), длительность приёма, побочные эффекты и признаки
непереносимости.
* Необходимо оценить отношение пациента к заболеванию не
только с точки зрения значения психогенного фактора в развитии
болезни, но и его влияния на качество жизни больного. Лечение
аритмии (например, экстрасистолии) во многом зависит
оттого, как больной её переносит, т.е. в патогенезе заболевания
возможен психосоматический компонент.
Часто, проводя обследование и выявляя те или иные симптомы,
врачу необходимо возвращаться к анамнезу в связи с возникающими
вопросами. Так, выявив стенокардию и перенесённый инфаркт
миокарда, врач детализирует характер питания, фиксирует внимание
больного на нежелательности избыточного питания и указывает
на необходимость замены животных жиров растительными.
При сомнении в диагнозе ИБС и для решения вопросов прогноза
обращают внимание на так называемые факторы риска, к
которым относят интенсивность курения и особенно наследственность
(чем страдали и в каком возрасте умерли родители и близкие
родственники). Очень важно, например, обратить внимание
на факт смерти одного из родителей от инфаркта в возрасте до
50 лет или развитие патологии сердца у женщины в пери менопа-
узальный период и в начале менопаузы. Особое внимание следует
уделять так называемому алкогольному анамнезу. При этом могут
остаться сомнения в стойкости отказа от алкоголя в случае прогрессирования
сердечной недостаточности у больного с признаками
поражения сердца.
ОБЩИЙ ОСМОТР
Общий осмотр может иметь определяющее значение для диагноза.
• Положение больного сидя или в постели с приподнятым изголовьем
|
|
|
(наиболее часто с несколькими подушками) — характерный
симптом сердечной недостаточности с застоем крови в
малом круге кровообращения (ортопноэ). При этом уменьшается
венозный возврат крови из большого круга кровообращения,
что позволяет уменьшить обший объём крови в малом круге
кровообращения.
• При наличии выпота в полости перикарда (например, выпотном
перикардите) больные сидят, наклонившись вперёд.
• Лихорадка — один из характерных симптомов ряда заболеваний
ССС, но прежде всего инфекционного эндокардита, для которого
также характерны петехиальные геморрагические высыпания
на конечностях и своеобразный цвет кожи «кофе с молоком».
• Характерный симптом болезней сердца — цианоз: синюшная окраска
кожи, особенно пальцев, кончика носа, губ, ушных раковин
(акроцианоз).
Цианоз носит периферический характер и заметно усиливается при физическом напряжении, что сопровождается похолоданием кожи (в отличие от «тёплого» центрального цианоза у больных с дыхательной недостаточностью).
Отёки нижних конечностей (прежде всего голеней и стоп) —
характерный признак застоя в большом круге кровообращения
Асимметричный отёк одной из голеней характерен для тромбофлебита
глубоких вен (фактор риска ТЭЛА). Для выявления тромбофлебита следует сантиметровой лентой измерить окружность голеней на одном и том же уровне, при этом на стороне флебита окружность будет больше.
• При длительной сердечной недостаточности с застоем крови в
печени может возникнуть желтуха (результат кардиального цирроза
печени).
• Ксантелазмы — слегка возвышающиеся беловатые пятна на
коже век, связанные с отложением холестерина и нарушением
липидного обмена.
Ксантомы в виде желтоватых плотных образований на наружных
поверхностях пальцев могут прилегать к сухожилиям разгибателей
пальцев рук. Их можно обнаружить также на ахилловых
сухожилиях и стопах. Это типичное проявление семейной
гиперхолестеринемии.
• Некоторое значение придают преждевременному поседению и
облысению, что часто выявляют среди молодых больных и их
родственников, страдающих ИБС,
• Избыточное развитие подкожной клетчатки, ожирение — важные
|
|
|
факторы риска атеросклероза. Истощение возможно при тяжёлой
сердечной недостаточности и выраженном атеросклерозе.
• Пальцы рук и ног в форме барабанных палочек наблюдают при
врождённых пороках сердца «синего» типа, а также при подос-
тром инфекционном эндокардите.
• Конституция (телосложение) имеет относительно небольшое
значение для диагноза. Однако мужчин с гиперстеническим типом
телосложения считают более предрасположенными к развитию
ИБС и артериальной гипертензии. У высоких худых мужчин
с длинными пальцами рук возможно развитие в раннем возрасте
аортального порока, что расценивают как один из признаков
синдрома Марфана (рис. 9 на вклейке),
|
|
|
