 |
Так называемая пятая точка (точка Боткина—Эрба) — третье
|
|
|
|
межреберье слева у грудины; аускультация этой области позволяет более отчётливо выслушать диастолический шум, появляющийся
при недостаточности клапана аорты. Точки выслушивания клапанов сердца и их проекция на переднюю
грудную стенку. 1 — точка выслушивания клапана аорты (второе межреберье
справа от грудины); 2 — точка выслушивания клапана лёгочного ствола
(второе межреберье слева от грудины); 3 — точка выслушивания митрального
клапана (верхушка сердца, обычно пятое межреберье на 1—1,5 см
гаугри от левой среднеключичной линии); 4 — точка выслушивания трёхстворчатого
клапана (нижняя треть грудины).
Тоны сердца
Над областью сердца у здоровых людей выслушивают два тона:
I тон, возникающий в начале систолы желудочков (систолический),
и II тон, возникающий в начале диастолы (диастолический).
Механизм появления тонов сердца связывают прежде всего с
колебаниями, возникающими в его клапанах в процессе сокращений
миокарда.
I тон возникает в начале систолы желудочков в то время, когда
створки предсердно-желудочкового левого (митрального) и правого
(трехстворчатого) клапанов захлопнулись, т.е. в период изометрического
сокращения желудочков. В механизме возникновения
|
|
|
I тона выделяют четыре компонента.
• Наибольшее значение в его возникновении придают напряжению
створок предсердно-желудочковых клапанов, состоящих из
эластической ткани, в момент, когда они уже закрыты. Закрытию
створок клапанов (створки захлопываются, вызывая звуковые колебания) придают меньшее значение; оно принимает участие лишь в формировании начальной фазы I тона.
■ В образовании I тона принимают участие колебания при сокращении
желудочков (колебательные движения миокарда желудочков
в процессе их напряжения).
• Другие компоненты I тона имеют меньшее значение: сосудистый
компонент связан с колебаниями начальных отделов аорты
и лёгочного ствола при растяжении их кровью, предсердный -
с сокращением предсердий.
II тон возникает в начале диастолы в результате захлопывания
створок клапанов аорты и лёгочного ствола.
Отличия между I и II тонами сердца
В обычных условиях сравнительно легко отличить I и II тоны
сердца, так как между ними определяется относительно короткая
систолическая пауза (рис. 6-7). Пауза между II и I тонами сердца
в период диастолы значительно длиннее. Трудности в идентифи-
кации тонов могут возникнуть при учащении ритма сердца. При
этом следует иметь в виду, что I тон соответствует верхушечному
толчку или легко определяемой пульсации сонной артерии.
II тон и его компоненты, связанные с захлопыванием полулунных
створок клапанов аорты и лёгочного ствола, всегда лучше слышны во втором межреберье слева и справа у края грудины.
I тон, связанный прежде всего с напряжением створок митрального
клапана, оценивают при аускультации на верхушке сердца, а также у нижнего края грудины.
Шумы сердца
При аускультации сердца помимо тонов нередко выслушивают
дополнительные звуки большей продолжительности — шумы. Это
звуковые колебания, возникающие в сердце при турбулентном течении
|
|
|
крови. Возникновение турбулентности тока крови возможнов следующих ситуациях.
Артериальный пульс
Пульсом (pulsus) называют ритмические колебания стенки артерии,
обусловленные изменением её кровенаполнения в результате сокращений сердца.
Исследование периферических артерий обычно начинают с осмотра,
во время которого можно обнаружить видимую пульсацию, например, сонных артерий на шее. Однако основной клинический метод оценки состояния артерий — пальпаторное определение периферического
артериального пульса, выполняемое при исследовании сонных, плечевых, лучевых, бедренных, подколенных артерий и артерий стоп.
Оценку периферического артериального пульса чаще всего проводят на лучевых артериях. Наиболее удобным местом для
исследования пульса считают дистальную часть лучевой кости, так как артерия расположена здесь непосредственно под кожей, хотя иногда возможны анатомические аномалии.
Визит врача. Сначала исследуют пульсацию лучевых артерий одновременно
на обеих руках. При отсутствии какой-либо асимметрии определение
пульса проводят на одной руке. Пальцами правой руки врач охватывает предплечье обследуемого вблизи лучезапястного сустава с наружной стороны таким образом, чтобы большой палец располагался на тыльной стороне запястья, а два-три других — на передней поверхности предплечья в проекции лучевой артерии.
Двумя-тремя пальцами осторожно ощупывают область артерии,
сдавливая её с различной силой, вплоть до полного прекращения
периферического кровотока. Обычно лучевую артерию прощупывают
в виде эластического тяжа. При наличии атеросклеротического
процесса стенки артерии могут быть уплотнены, а артерия становится извилистой.
Характеристики пульса
Исследование пульса проводят для оценки следующих его основных
качеств:
• частоты;
• ритма;
• напряжения;
• наполнения;
• величины;
• симметричности;
• формы.
Частота пульса
Частоту пульса определяют путём подсчёта пульсовых ударов за
] 5—30 сек с умножением полученного значения соответственно на
4 или 2. При неправильном ритме следует подсчитывать пульс в
течение всей минуты. Нормальная частота пульса составляет 60-
|
|
|
90 в минуту (в среднем: у мужчин 60—70 в минуту, у женщин 70-
80 в минуту); у детей пульс более частый. Пульс с частотой менее
60 в минуту называют редким, более 90 в минуту — частым (для
отражения ЧСС применяют термины «брадикардия» и «тахикардия
», соответственно). Учащение пульса наблюдают при многих патологических состояниях, а также у здоровых лиц при психическом возбуждении, физическом напряжении, после приёма пищи, иногда во время общения с врачом, у лиц астенического телосложения на вдохе, особенно глубоком (дыхательная аритмия).
Систолический выброс при отдельных сокращениях сердца может
быть настолько малым, что пульсовая волна не доходит до лучевой артерии, и, соответственно, пульсовые колебания пальпаторно не воспринимаются. В таких случаях при одновременномопределении ЧСС во время аускультации сердца и частоты пульса
при пальпации лучевой артерии можно выявить разницу, т.е.
дефицит пульса. Например, при ЧСС 90 в минуту и пульсе на лучевой
артерии 72 в минуту дефицит пульса составляет 18. Такой
пульс с дефицитом (pulsusdeficiens) наблюдают при мерцательной
аритмии. Для неё характерны большие различия в продолжительности
диастолических пауз и, следовательно, в величине наполнения
левого желудочка, что обусловливает значительные колебания
сердечного выброса во время отдельных сердечных сокращений.
Ритм пульса
Ритм пульса может быть правильным (pulsusreguiaris) и неправильным
(pulsusirregularis). Правильный ритм (регулярный пульс, ритмичный пульс) регистрируют в норме — пульсовые волны следуют через равные промежутки времени. Если между пульсовыми волнами отмечают неравные промежутки времени, ритм называют неправильным, а пульс - нерегулярным или аритмичным.
Напряжение пульса
Напряжение пульса характеризуется тем давлением, которое
необходимо оказать на сосуд, чтобы полностью прервать пульсовую
волну на периферии. По напряжению пульса можно ориентировочно
оценить АД. Различают пульс напряжённый, или твёрдый (pukusdurus), и пульс мягкий (pulsusmollis), или ненапряжённый.
|
|
|
Напряжённый пульс — пульс, при котором для полного пережатия
пульсирующей артерии необходимо усилие, превышающее обычное;
его наблюдают, например, при артериальной гипертензии.
Мягкий пульс — пульс, при котором для полного пережатия пульсирующей
артерии необходимо лишь незначительное усилие; он характерен, например, для артериальной гипотензии. Для характеристики
нормального пульса применяют выражение «пульс ненапряжённый».
Наполнение пульса
Наполнение пульса соответствует колебаниям диаметра артерии
при прохождении пульсовой волны. Оно зависит от величины
систолического выброса, общего количества крови и её распределения.
Наполнение пульса оценивают при сравнении объёма
(диаметра) артерии при полном её сдавлении и при восстановлении
в ней кровотока. По наполнению различают пульс удовлетворительного
наполнения, или полный (pulsusplenus), и пульс пустой (pulsusvacuus). Наиболее ярким примером последнего служитпульс при шоке, когда одновременно уменьшаются О Ц К и сердечныйвыброс.
Величина пульса
Величину пульса определяют на основании обшей оценки напряжения
и наполнения пульса, их колебаний при каждом пульсовом
ударе. Величина пульса тем больше, чем больше амплитуда
пульсовой волны. По величине различают пульс большой (pulsus
magnus) и пульс малый (pulsusparvus). Малый пульс наблюдают
после больших кровотечений, при коллапсе, обмороках.
В норме пульсовые волны одинаковы или почти одинаковы —
ровный пульс (pulsusaequalis). В патологических условиях пульсовые
волны могут иметь разную величину (амплитуду) — неровный
пульс {pulsusinaequalis), что зависит от разницы а величине диастолического
наполнения и систолического выброса левого желудочка.
Симметричность пульса difference (лат. difference — различный). Это различие касается наполнения и напряжения пульса, а также неодновременного появления пульсовой волны на симметричных артериях. Если с одной стороны пульс оказывается меньшего наполнения и напряжения, следует думать о сужении артерии на пути прохождения пульсовой волны. Значительное одностороннее ослабление пульса может
быть связано с расслаивающей аневризмой аорты, периферической
эмболией или васкулитом, включая поражение аорты (чаше всего аортит) на разном уровне. Исчезновение пульсации на лучевой артерии наблюдают при синдроме Такаясу, когда возникает постепенное стенозирование аорты и отходящих от неё крупных артерий.
Форма пульса
Форму пульса характеризует быстрота подъёма и снижения давления
внутри артерии, зависящая от скорости, с которой левый желудочек выбрасывает кровь в артериальную систему. Пульс с быстрым подъёмом пульсовой волны и быстрым её спадом характеризуют как скорый (pulsus celer) или подскакивающий. Такой пульс наблюдают при недостаточности аортального клапана, реже — при значительном нервном возбуждении.
|
|
|
В норме пульсовые колебания одинаковы на обеих симметричных
артериях (симметричный пульс). Различные характеристики пульса на правой и левой лучевых артериях лежат в основе pulsus признак неблагоприятного прогноза.
• Парадоксальный пульс (pulsusparadoxalis) характеризуется
уменьшением наполнения во время вдоха; наблюдают при ограничении
подвижности сердца вследствие его сдавления (констриктивный перикардит, тампонада сердца). Парадоксальный пульс характеризуется снижением систолического АД более чем на 10 мм рт.ст. при глубоком вдохе.
Артериальное давление
АД — давление, которое кровь, находящаяся в артерии, оказывает
на её стенку. Величина АД зависит от величины сердечного выброса, общего периферического сосудистого сопротивления (ОПСС) кровотоку. Это давление несколько меньше в периферических сосудах и колеблется в зависимости от фазы сердечного цикла. В период систолы при подъёме пульсовой волны определяют максимальное (систолическое) АД, а в период диастолы, когда пульсовая волна спадает, — минимальное (диастолическое) АД.
Разность между максимальным и минимальным давлением называют
пульсовым давлением. АД можно приблизительно оценить по напряжению
пульса: чем больше напряжение пульса, тем выше АД.
Наиболее точно величину АД можно определить прямым методом,
вводя иглу, соединённую с манометром, непосредственно в сосуд. На практике АД обычно определяют с помощью сфигмоманометра с одновременным выслушиванием тонов Короткова.
В 1896 г, С, Рива—Роччи описал
аппарат для измерения АД, включавший ртутный манометр и манжету.
Метод, предложенный Рива- Роччи, позволял регистрировать только систолическое АД на основании пальпации пульса (АД регистрировали
в момент его появления).
Русский врач Николай Сергеевич Коротков в Санкт-Петербурге
в 1905 г. предложил при использовании аппарата Рива—Роччи при менять аускультацию артерий, что позволило регистрировать как систолическое, так и диастолическое АД.
Метод был обоснован Н.С. Коротковым в экспериментах
на собаках. Выделяли подвздошную и бедренную артерии и изучали
в них кровоток при наложении манжеты с одновременным выслушиванием
сосудов ниже манжеты при различном уровне в ней давления.
При этом выслушивали те же звуки и в том же порядке, что и у человека в тех же условиях.
Аускультативный метод измерения АД применяют и сегодня во всём мире, а выслушиваемые при этом звуки во всех руководствах,
в том числе и зарубежных, называют тонами Короткова. В настоящее
время в качестве индикатора АД вместо ртутного манометра
применяют механический мембранный, который более удобен
в обращении.
|
|
|
