 |
Относительная сердечная тупость
|
|
|
|
Оценку относительной сердечной тупости начинают с её правой
границы. Для этого сначала определяют верхнюю границу печёночной
тупости, ставя палец-плессиметр параллельно межреберьям
и перкутируя сверху вниз от лёгких к печени. Обычно верхняя
граница печёночной тупости расположена по пятому межреберью.
Затем поднимаются на одно межреберье вверх и поворачивают палец-плессиметр параллельно правому краю грудины. Перкутируют
по направлению от лёгких к сердцу, палец-плессиметр прижимают довольно плотно, сила удара пальца-молоточка — средняя иличуть ниже средней. Границей относительной сердечной тупости считают уже начальное притупление перкуторного звука. В нормеправую границу относительной сердечной тупости определяют науровне четвёртого межреберья по краю и не дальше 1 см кнаружиот правого края грудины.
Для определения левой границы относительной сердечной тупости
сначала пальпируют верхушечный толчок и начинают перкуссию
в том межреберье, где он выявлен. При его отсутствии
перкуссию проводят в пятом межреберье. Направление перкуссии
— от передней подмышечной линии к грудине. Палец-плес-
симетр ставят параллельно искомой границе сердца. Аналогично
перкутируют в вышележащих межреберьях. Левая граница относительной
сердечной тупости располагается на I см кнутри от левой
среднеключичной линии.
Для определения верхней границы относительной сердечной
тупости палец-плессиметр по линии, параллельной краю грудины,
перемещают вверх и начинают перкутировать со П ребра, ставя
палец-плессиметр параллельно межреберьям. В норме верхняя
траница относительной сердечной тупости соответствует нижнему
|
|
|
краю III ребра или третьему межреберью. Смещение границы
кверхнему краю III ребра и во второе межреберье свидетельствует
об увеличении левого предсердия.
Абсолютная сердечная тупость
Абсолютная сердечная тупость образована правым желудочком,
плотно прилегающим к передней грудной стенке. Для выявления
абсолютной тупости необходимо проводить так называемую пороговую
перкуссию — в условиях полной тишины в комнате пальцем-
молоточком производят как можно более тихие удары. Над
областью абсолютной сердечной тупости звук полностью исчезает
(или становится абсолютно тупым). Иногда для облегчения выявления
границы рекомендуют производить перкуссию от центра абсолютной сердечной тупости по направлению к лёгким. Перкуторные
удары производят очень мягко, чтобы звук в области абсолютной
тупости практически отсутствовал. В этом случае при достижении
границы между абсолютной и относительной тупостью сердца перкуторный звук становится слышимым.
Границы абсолютной тупости сердца соответствуют следующим
ориентирам: правая — по левому краю грудины на уровне четвертого межреберья, левая — на 1-2 см кнутри от границы относительной
тупости сердца, верхняя — четвёртое межреберье.
Сосудистый пучок
Определение границ сосудистого пучка производят на уровне
второго межреберья. Палец-плессиметр перемещают по линии,
перпендикулярной краю грудины. При этом также пользуются тихой
перкуссией. Границы тупости сосудистого пучка соответствуют
и норме краям грудины.
АУСКУЛЬТАЦИЯ
Аускультация — один из наиболее важных методов исследования
сердца. Как показывает клинический опыт, для оптимального
восприятия высокотональных звуков (I и II тоны сердца, шумы
при аортальной и митральной недостаточности, шум трения перикарда)
лучше всего пользоваться фонендоскопом, имеющим мембрану
|
|
|
(при этом её следует достаточно плотно прижимать к грудной клетке), а для выслушивания низкотональных звуков (III и IV тоны сердца, шум при митральном стенозе) лучше использовать стетоскоп (последний не следует сильно прижимать к грудной стенке, так как натяжение кожи имитирует мембрану фонендоскопа).
Аускультацию следует проводить прежде всего в положении
больного лёжа на спине, в некоторых случаях дополняя выслушиванием
в положении на левом боку, на животе, стоя или сидя, при задержке дыхания на вдохе или выдохе, после физической нагрузки.
Все эти приёмы позволяют обнаружить ряд симптомов, имеющих
важное диагностическое значение и нередко определяющих тактику ведения больного. В помещении, где проводят аускультацию должно быть тихо. У некоторых больных выслушиванию мешает избыточный волосяной покров, в связи с этим рекомендуют смачивать его мыльным раствором.
Точки аускультации сердца
Возникновение тонов, а также других звуков в сердце связано
прежде всего с состоянием и колебаниями клапанов сердца, расположенных
между предсердиями и желудочками, а также между желудочками и выносящими сосудами. Каждому клапанному отверстию соответствует определённая область выслушивания. Эти области (точки) не совсем совпадают с местами проекции клапанов на переднюю грудную стенку. Звуки, возникающие в клапанных отверстиях, проводятся по направлению тока крови.
Установлены следующие точки наилучшего выслушивания клапанов
сердца (рис. 6-6).
Верхушка сердца — митральный клапан.
Нижняя часть тела грудины — трёхстворчатый клапан.
Второе межреберье слева у края грудины — клапан лёгочного
Ствола.
Второе межреберье справа у края грудины — клапан аорты.
|
|
|
