 |
Основы электрокардиографии
|
|
|
|
Среди многочисленных инструментальных методов исследования,
которыми в совершенстве должен владеть современный практический
врач и которые остаются вне конкуренции по своему
клиническому значению, ведущее место справедливо принадлежит
ЭКГ. Этот метод исследования биоэлектрической активности сердца
на сегодняшний день можно считать незаменимым в диагностике
нарушений ритма и проводимости, гипертрофий желудочков
ипредсердий, ИБС (в том числе инфарктов миокарда) и других за-
болеваний сердца.
ЭКГ — метод функционального исследования сердца, основанный
на графической регистрации изменений во времени разности
потенциалов электрического поля (биопотенциалов), возникающих
на поверхности возбудимой ткани сердца или в окружающей
его проводящей среде при распространении волны возбуждения
по сердцу. Электрокардиограмма — графическая кривая, записываемая
при проведении ЭКГ.
Биоэлектрические основы электрокардиографии
Изменения разности потенциалов на поверхности тела, возникающие
во время работы сердца, можно записать практически с
любых двух точек тела с различными потенциалами. Однако более
удобным оказалось использовать определённые точки, позволившие
унифицировать ЭКГ-исследование. Таким образом, ЭКГ-
отведение — строго определённое расположение двух электродов,
необходимое для регистрации ЭКГ. Любое отведение имеет полярность
— направление тока по оси отведения (т.е. по линии, соединяющей
две точки наложения электродов). Положительным считают
полюс с большим потенциалом.
В настоящее время в клинической практике наиболее широко
используют 12 отведений ЭКГ, запись которых считают обязательной
|
|
|
при любом ЭК Г-исследовании больного: 3 стандартных отведения,
3 усиленных однополюсных отведения от конечностей и 6
грудных отведений.
Стандартные отведения
Стандартные отведения предложил родоначальник ЭКГ Эйнтхо-
вен. Электрические потенциалы отводятся от конечностей, представив
обе руки и левую ногу углами равностороннего треугольника,
образующегося при мысленном проведении фронтального разреза
человеческого тела (треугольник Эйнтховена; рис. 6-36).
Эти отведения фиксируют разность потенциалов между двумя
точками электрического поля, удалёнными от сердца и расположенными
во фронтальной плоскости — на конечностях (рис. 6-37).
* II отведение — разность потенциалов между левой рукой (+) и
правой рукой (—).
* II отведение — разность потенциалов между правой рукой (—)
и левой ногой (+).
» III отведение — разность потенциалов между левой ногой (+) и
левой рукой (—).
Правая рука Левая рука
Левая нога
(зелёный электрод). Треугольник Эйнтховен а — угол между
электрической осью сердца и горизонталью.
I стандартное отведение отражает потенциалы передней и боковой
стенок левого желудочка,
IM отведение — задненижней (заднедиафрагмальной) стенки
левого желудочка. II стандартное отведение в этом отношении —промежуточное.
Электрическая ось сердца (ЭОС) образует с осью I стандартного
отведения угол а, по величине которого судят о смещении ЭОС
влево или вправо.
Тем не менее следует указать на существенный недостаток
стандартных отведений — все они отражают изменения потенциалов электрического поля сердца во фронтальном сечении, но не в переднезаднем направлении.
Усиленные отведения от конечностей
Усиленные (однополюсные отведения от конечностей) предложил
|
|
|
Уилсон. При этих отведениях потенциал отводится только от одной точки человеческого тела (от одной из конечностей) С ПОМОЩЬЮ
активного электрода. Вторая точка, на которую, по существу,
нужно накладывать второй, неактивный, электрод, должна иметь
нулевой потенциал. Поскольку такой точки на человеческом теле
нет, её создали искусственно путём соединения электродов, наложенных
одновременно на три конечности (их сумма практически
равна нулю, т.е. теоретически это электрический центр сердца).
На практике оказалось более удобным при регистрации потенциала
из объединённого электрода отключать электрод той конечности,
на которую наложен активный электрод.
Усиленные отведения от конечностей
обозначают тремя буквами aVR, aVL, aVF. Буква
«а» — начальная буква английского
слова «augmented» (усиленный),
«V» — символ напряжения, последняя буква отражает конечность, на которую накладывают активный электрод.
aVR — отведение от правой
руки (англ. right — правый).
• aVL — отведение от левой
руки (англ. left — левый).
aVF — отведение от левой
ноги (англ. foot — нога).
Но они также расположены
во фронтальной плоскости, поэтому
они дают только дополнительную информацию к той, которую
получают при анализе ЭКГ в стандартных отведениях. Отведение
aVR направлено почти противоположно оси I и II стандартных
отведений, поэтому ЭКГ в отведении aVR напоминает перевёрнутую
ЭКГ в этих отведениях. Отведение aVL дополняет I отведение,
aVF — II и III отведения, преимущественно отражая потенциалы
заднедиафрагмальной стенки левого желудочка.
Грудные отведения
Грудные однополюсные отведения позволяют зарегистрировать
разность потенциалов между активным положительным электроном,
установленным в определённых точках на поверхности грудной клетки, и отрицательным объединённым электродом Уилсона,который образуется при соединении через дополнительные сопротивлениятрёх конечностей (правой руки, левой руки и левой ноги),объединённый потенциал которых близок к нулю.
При этом активный электрод, обозначаемый заглавной латинской
буквой «V» (символ напряжения) с добавлением номера позиции,
накладывают на грудную клетку в следующих точках.
|
|
|
• Отведение V, — четвёртое межреберье по правому краю грудины.
• Отведение V-, — четвертое межреберье по левому краю грудины.
• Отведение V4 — у верхушки сердца или пятое межреберье чуть
кнутри от среднеключичной линии.
» Отведение V3 — посредине расстояния между точками V, и V4,
примерно на уровне ГУ ребра по левой парастернальной ли нии.
• Отведение v 5 — по передней подмышечной линии на уровне V4.
• Отведение V6 — по средней подмышечной л и кии на уровне V4.
В отличие от стандартных и усиленных отведений от конечностей,
грудные отведения позволяют регистрировать изменения
электродвижущей силы преимущественно в горизонтальной плоскости,
т.е. переднезаднем направлении.
Зубцы и интервалы ЭКГ
Амплитуда и длительность зубцов и интервалов ЭКГ
ЭКГ отражает последовательный охват возбуждением отделов
миокарда. Амплитуду зубцов определяют по вертикали — 10 мм
соответствуют 1 мВ (для удобства амплитуду зубцов измеряют в
миллиметрах). Длительность зубцов и интервалов определяют по
горизонтали плёнки ЭКГ.
• При скорости записи 25 мм/сек (стандартная скорость) 1 мм
соответствует 0,02 сек.
• При скорости записи 50 м м/сек (применяют реже) 1 мм соответствует
0,04 сек.
Таким образом, при определённой скорости движения ленты
кардиографа по интервалам между отдельными комплексами можно
оценивать частоту сердечного ритма, а по интервалам между
зубцами — продолжительность отдельных фаз сердечной деятельности.
По вольтажу, т.е. амплитуде отдельных зубцов ЭКГ, зарегистрированной
на определённых участках тела, можно судить об
электрической активности определённых отделов сердца и прежде
кего о величине их мышечной массы
Зубец Р
Первый зубец на ЭКГ небольшой амплитуды называют зубцом Р, он отражает деполяризацию и возбуждение предсердий
. Его высота в норме составляет 0,5—2,5 мм, продолжительность
— 0,07-0,1 сек. Наиболее выражен он во II стандартном aVR он всегда отрицательный, в отведениях III, aVL и aVF зубец Р может быть положительным, вдоэлектричным или отрицательным (в зависимости
|
|
|
от положения сердца).
В отведении V, зубец Р часто положителен или двухфазен (обе
фазы в норме одинаковы).
Комплекс QRS
Высокоамплитудный комплекс QRS, следующий за зубцом Р,
отражает деполяризацию и возбуждение желудочков {его называют
желудочковым комплексом).
• Зубец Q — первый отрицательный зубец комплекса QRS. Во
многих отведениях зубец Q может отсутствовать. Наиболее час-
то его выявляют во II и III стандартных отведениях глубиной
не более 3 мм, шириной — не более 0,03 сек; в отведениях aVL
и aVF глубина его может достигать 4 мм. в левых грудных (V5 и
V6) — 3 мм. В отведении aVRзубеu Q очень глубокий (до 8 мм),
однако здесь он отражает возбуждение основной массы желудочков
(аналоги зубца R) в других отведениях.
• Зубец R — основной зубец желудочкового комплекса — положительный.
При нормальном положении электрической оси
сердца наибольшей величины он достигает во II стандартном
отведении. В грудных отведениях по направлению от правых к
левым наблюдают постепенное возрастание его амплитуды до
отведения V4, далее в отведениях V5 и V6 амплитуда зубца R начинает
уменьшаться.
«Зубец S следует после зубца R — отрицательный. Его наличие
необязательно для всех отведений, В норме в стандартных отведениях
его глубина не превышает 5 мм. В грудных отведениях
зубец S может быть глубже: в V, и V2 он может достигать 25 мм.
По направлению к левым грудным отведениям его глубина постепенно
уменьшается, а в отведении V6 он может исчезнуть полностью.
Если за зубцом S вновь следует зубец, направленный вверх,
его именуют зубцом г’ (произносят
как «эрштрих»), Следует помнить, что зубец, направленный
вверх, — всегда зубец R, если ему предшествует отрицательный
зубец, это зубец 0, а следующий за ним отрицательный зубец — зубец S. Если на ЭКГ лишь один зубец, направленный вниз, комплекс обозначают
как QS. Чтобы отразить сравнительную величину отдельных зубцов, используют большие и малые буквы г, R, s, S
Продолжительность комплекса составляет 0,06—0,1 сек. Вольтаж
комплекса QRS определяют по сумме абсолютных величин зубца
R и наибольшего отрицательного зубца (Q или S). В среднем вольтаж
составляет от 5 до 20 мм. Если ни в одном из отведений вольтаж
не превышает 5 мм, говорят о низковольтной ЭКГ.
Ешё один важный момент — соотношение амплитуд зубцов R
и S. При нормальном положении электрической оси сердца в отведениях
1, II, III, aVL, aVF зубец R больше зубца S. В грудных отведениях необходимо обратить внимание на отведение, в котором
амплитуда зубца R равна амплитуде зубца S. Это отведение
называют переходной зоной. В норме её регистрируют в отведении
|
|
|
V-,.
Зубец Т
За комплексом QRS спустя небольшой отрезок времени следует
зубец Т, который может быть направлен вверх, т.е. быть положительным
(чаще всего), но может быть и отрицательным. Этот зубец
отражает процесс реполяризации желудочков, т.е. переход их из
состояния возбуждения в состояние покоя. Его амплитуда в норме
составляет 2—6 мм, продолжительность — 0,02 сек (колебания могут
быть значительными, поэтому укорочение или удлинение зубца
Т не имеет клинического значения). В отведениях I и II зубец Т
положительный, в III отведении он может быть даже отрицательным,
но становится положительным на ЭКГ, снятой во время вдоха
(поэтому запись ЭКГ на вдохе входит в стандартную процедуру).
В aVR зубец Т отрицательный, в aVL и aVF — положительный.
В V, зубец Т может быть отрицательным, во всех остальных грудных
отведениях должен быть положительным.
Зубец U
Иногда после зубца Т отмечают положительный зубец U, происхождение
которого связывают с реполяризацией проводящей
системы.
Интервалы
Интервал Р—Q
Этот интервал отражает предсердно-желудочковую проводимость
(АВ-проводимостъ). Его измеряют от начала зубца Р до
конца зубца Q. Его продолжительность в норме составляет 0,12-
0,2 сек. Как укорочение, так и удлинение интервала Р—Q имеет
важное диагностическое значение.
Сегмент ST
Сегмент ST отражает медленную фазу ре поляризации желудочков.
В норме он располагается почти на изолинии и имеет слегка
восходящее направление. Допустимо его смешение от изолинии в
отведениях от конечностей вниз на 0,5 мм и вверх на 1 мм. В правых
грудных отведениях сегмент ST может смешаться вверх на 1 —
2 мм, в левых грудных отведениях допустимо его смещение вверх
на 1 мм и вниз на 0,5 мм.
Интервал Q—Т
Этот интервал измеряют от начала комплекса QRS до конца
зубца Т, однако его точное измерение может быть затруднено. Наиболее
удобно П стандартное отведение. Продолжительность интервала
Q—Т зависит от ЧСС — чем выше ЧСС, тем короче интервал
Q—Т. Нормальные показатели в зависимости от ЧСС указаны,
например, на специальных линейках для оценки ЭКГ, а также в
специальных таблицах. В целом удлинение этого интервала более
480-500 мсек считают патологическим {при высокой ЧСС этот показатель
может быть и меньшим).
Интервал R—R
Этот интервал отражает длительность сердечного цикла. При
синусовом регулярном ритме этот интервал постоянен (допустима
разница в 0,1 сек).
Электрическая ось сердца
Как уже было сказано, наибольшую электрическую активность
миокарда желудочков обнаруживают в период их возбуждения
(деполяризации; комплекс QRS). При этом равнодействующая
возникающих электрических сил сердца (вектор) занимает
определённое положение во фронтальной плоскости тела относительно
горизонтальной нулевой линии (1 стандартного отведения),
образуя угол а (его выражают в градусах). Положение этой
так называемой электрической оси сердца оценивают по величине
зубцов комплекса QRS в стандартных отведениях
что позволяет определить угол а и, соответственно, положение
электрической оси сердца.
Угол а считают положительным, если он расположен ниже горизонтальной
линии, и отрицательным, если он расположен выше.
Этот угол можно определить путём геометрического построения в
треугольнике Эйнтховена, зная величину зубцов комплекса QRS в
двух стандартных отведениях.
Выделяют пять вариантов расположения оси сердца: нормальное,
вертикальное положение (промежуточное между нормальным
положением и правограммой), отклонение вправо (правограмма),
горизонтальное (промежуточное между нормальным положением
и левограммой), отклонение влево (левограмма
Нормальное положение
Нормальное положение электрической оси сердца (нормограм-
ма) характеризуется следующими ЭКГ-признаками:
• зубец R преобладает над зубцом S во всех стандартных отведениях;
• максимальный зубец R во II стандартном отведении;
• в aVL и aVF также преобладают зубцы R, причём в aVF он
обычно выше, чем в aVL.
Отклонение оси влево {левограмма)
Отклонение оси вправо(правограмма)
АНАЛИЗ НАГРУЗОЧНЫХ ТЕСТОВ
ЭКГ в состоянии покоя для выявления ишемии миокарда часто
оказывается неинформативной, даже при наличии выраженного
стеноза коронарных артерий (за исключением острой коронарной
патологии). Ишемия в условиях стабильной стенокардии напряжения
возникает только при повышении потребности миокарда в
кислороде, т.е. при учащении сердечного ритма. Наиболее часто
это учащение провоцируют физической нагрузкой, реже — элект
рокардиостимуляцией и ЛС. На фоне дефицита кислорода возникают
характерные для ишемии изменения ЭКГ.
ЭКГ регистрируют до, во время и после физической нагрузки
(или другого стимулирующего фактора). Применяют нагрузку
на велоэргометре или тредмиле (бегущей дорожке).
Нужно помнить, что при проведении теста с физической нагрузкой
в любой модификации (а также при учащении сердечного
ритма любыми другими стимулирующими факторами) всегда возможны
осложнения вплоть до внезапной сердечной смерти. Это
требует готовности врача оказать таким больным своевременную
помощь. Кроме того, сами больные должны быть информированы
о серьёзности проводимого исследования и дать на него своё согласие
в письменном виде. Возникающие осложнения могут быть
сердечными и несердечными.
• Сердечные осложнения: брадиаритмии (синусовая, узловая,
желудочковая), АВ-блокада, асистолия, внезапная сердечная
смерть вследствие фибрилляции желудочков, инфаркт миокарда,
артериальная гипотензия.
• Несердечные осложнения: травмы, выраженная слабость (особенно
у детренированных пациентов), головокружение, обморок.
Тест с физической нагрузкой необходимо остановить при изменении
состояния пациента (боли, аритмии, головокружение,
бледность и т.п.), а также при наличии объективных данных, свидетельствующих
о возникновении опасных для жизни реакций
(выраженная депрессия сегмента ST, чрезмерное увеличение ЧСС,
аритмии и нарушения проводимости, снижение систолического
АД, несмотря на увеличение нагрузки).
|
|
|
