Восстановление артикулированной речи при травматической афазии

Восстановление речевых артикуляций представляет одну из центральных практических проблем восстановительной терапии в случаях травматической афазии. Как показывает опыт, экспрессивная речь моторного афазика лишь в неко­торой степени может спонтанно восстановиться в первый пе­риод после ранения; резидуальные дефекты артикулируемой речи, часто очень грубые, как правило, не подвергаются во­все спонтанному восстановлению и без специального обуче­ния могут оставаться в течение многих месяцев и лет. На­блюдения над больными, у которых начальные стадии обу­чения прерывались на длительные сроки, показывают, что даже и в этих случаях спонтанное обратное развитие речево­го дефекта может иметь место лишь в очень незначительной степени. Это указывает на то, что восстановление функции происходит лишь путем радикальной перестройки функцио­нальной системы, и это «второе рождение речи» может иметь место лишь в результате специально проделанной работы.

В зависимости от природы дефекта, лежащего в основе расстройств экспрессивной артикулируемой речи, пути ее восстановления очень различны. Однако они имеют и много общего, и это позволяет рассмотреть их основные закономер­ности, отвлекаясь от особенностей отдельных случаев.

Мы не можем излагать здесь все богатство приемов, кото­рые использует современная логопедия. Они с успехом мо­гут быть применены для восстановления артикулируемой речи, нарушенной после травмы мозга. Мы остановимся лишь на некоторых принципах восстановления экспрессив­ной речи при травматических афазиях.

Наиболее отчетливые дефекты артикулируемой речи име­ют место в случаях апраксии речевого аппарата, и с них сле­дует начать описание приемов восстановления экспрессив­ной речи.

Лишь очень редко оральный праксис бывает равномерно нарушен во всех своих звеньях. Чаще всего в нем можно раз­личить более пораженные и более сохранные уровни. Как правило, уровень непосредственных практических действий, не включенных в систему речи (жевание, глотание и даже облизывание губ, задувание спички и т. п. ), бывает относи­тельно более сохранным, чем уровень выполнения подра­жательных движений или уровень сложных символических актов (в который включаются и речевые артикуляции). Прав­да, и эти упомянутые выше практические действия чаще все­го могут выполняться в реальной практической ситуации (например, облизывание губ после еды; задувание спички, . обжигающей палец) и не могут быть выполнены в тех случаях, когда больному предлагают проделать их вне этой реальной ситуации. Однако элементарный уровень выполне­ния под руководством педагога актов почти всегда сохраняется. Эта сохранность и служит исходной для восстановления речевой артикуляции в случаях самых тяжелых расстройств экспрессивной речи.

Проследим процесс такого восстановления на нескольких простых примерах.

Непосредственная работа по восстановлению экспрессив­ной речи больного с апраксией речевого аппарата начинает­ся с «постановки» отдельных звуков, иначе говоря, с возвра­щения ему утерянных артикуляторных схем. С этой целью выделяют сначала те звуки, которые имеют наиболее четкий, зрительно воспринимаемый «оральный образ» и которые, с другой стороны, сохраняют ту или иную связь с какими- нибудь прямыми действиями, совершаемыми артикуляторным аппаратом.

Больному, полностью лишенному речи, нужно поставить звук «п»; у него нет никаких следов тех артикуляторных схем, которые нужны для произнесения этого звука. Он да­же не может показать, как задувают горящую спичку, но чаще всего он в состоянии рефлекторно задуть спичку, когда огонь начинает обжигать его пальцы. Этот непроизвольный акт и является исходным для построения будущей артику­ляции. Дальнейшая задача заключается в том, чтобы сначала фиксировать этот комплекс движений, затем диффе­ренцировать его, отделив от других, близких комплек­сов и, наконец, создать ту внутреннюю схему, посред­ством которой он может быть вызван произвольно.

Фиксация полученного непроизвольно комплекса движе­ний является сама по себе трудной задачей. Она связана с тем, чтобы перевести действие элементарного рефлекторного уровня на уровень высших кортикальных актов. Простого повторения для этого недостаточно. Чаще всего уже на этой стадии работы должна быть привлечена целая система вспо­могательных средств, в результате которых элементы реф­лекторного движения смогут стать осознанными и тем самым подвергнуться фиксации. В этой системе обычно комбини­руются компоненты практического воспроизведения дейст­вия с тщательным осознанием составных частей и правил построения движения. Больному предлагают повторить раз выполненное задувание спички, переводя его во все более и более условный план (задуть спичку, не обжигающую паль­цев; показать, как задувают спичку; сдуть пушинку с руки; сделать движение задувания). Одновременно ему поясняют, из чего складывается движение задувания. Для этой цели педагог предлагает больному производить акт выдоха, и од­новременно с этим берет его губы и быстрым движением сжи­мает и разводит их в стороны, приоткрывая губную щель. В других случаях на основе только что сделанного опыта он предлагает больному наглядную схему с изображением той комбинации акта выдыхания с раскрытием губ, которая при­водит к произнесению нужного звука. Часто в руки больно­му дают зеркало, с помощью которого он может оптически контролировать свои артикуляторные движения и получает наглядную опору для их воспроизведения.

Все эти приемы, в которых, как легко заметить, объеди­няются принципы меж- и внутрисистемной перестройки функции, приводят через некоторое время к тому, что нуж­ная координация фиксируется и больной оказывается в со­стоянии произвольно или по требованию педагога воспроиз­водить ее (хотя следы опосредствованного характера этого воспроизведения остаются еще долгое время). Наступает вто­рая фаза обучения — фаза дифференциации полученного комплекса, выделения из него нужных специальных ком­понентов, перехода от р практического действия орального аппарата к собственно речевым артикуляциям.

Эта фаза выделения изолированных звуков представляет­ся особенно ответственной. Для того чтобы выделить из акта выдуваний звуки «п», «б», *м», «ф», которые генетически связаны с ним, необходимо отдифференцировать те основные компоненты, которые различают их между собой. Только на­хождение существенных моторных признаков, изменение ко­торых превращает один звук в другой (эти признаки носят название «диакритические»), и может превратить нечлено­раздельный комплекс движений в подлинную артикулему. Иначе говоря, только выделение существен­ного признака данного звука и сравнение с ним ряда артику­ляций позволяет найти такую артикуляторную схему, кото­рая при самых разнообразных условиях голоса, интонаций, положения среди других артикуляций оставалась бы посто­янной и продолжала бы иметь одно и то же четкое значение.

Работа, проделываемая в этой фазе, естественно, очень сложна. Прежде всего она опирается на ряд факторов меж­системной перестройки функции, часть которых мы уже описали выше. Больному, который может выделить из пер­вичного комплекса выдувания артикулемы «п» и «м», пред­лагают их отдифференцировать. Часто для этой цели ему да­ются вспомогательные средства, наглядно показывающие, что струя воздуха идет при артикуляции «п» через рот, не попадая в нос, в то время как при артикуляции «м» она не­избежно должна частично проходить через нос. В одних случаях для этой цели применяются носовые оливы, кото­рые, соединяясь в одной резиновой трубке, дают возможность наглядно контролировать ток воздуха, идущий через нос, и убедиться в отсутствии его при артикуляции звука «п»; в других случаях достаточно контролировать струю возду­ха, выходящую изо рта и дающую возможность тактильно отличить «теплый» и резкий звук «п» от «холодного» и плав­ного звука *м». К этим или подобным кинэстетическим сред­ствам снова присоединяются схематично изображенные пра­вила координации губ, языка и воздушного толчка, с той только разницей, что на этом этапе центром внимания боль­ного становятся те диакритические признаки, изменение ко­торых превращает одну артикулему в другую. <... >

К этой серии приемов на данной стадии обучения присое­диняется еще одна группа, которая уже очень скоро начина­ет занимать ведущее место. Она связана с введением смысл оразличительного фактора, играюще­го решающую роль в переводе первичного комплекса движе­ний в артикулему. Усвоение огромного числа сложнейших признаков, отличающих артикуляции отдельных (особен­но близких) звуков, было бы совершенно невозможно, ес­ли бы эти признаки не встречали своей опоры в смысло- различительной функции отдельных артикуляторных по­зиций.

Только тот факт, что малейшее изменение тока воздуха мо­жет привести к тому, что слово «папа» превратится в слово «мама», или «точка» — в слово «дочка», позволяет ребенку практически овладеть тончайшими различиями в артику­ляциях, не осознавая еще этих различий.

В восстановлении артикуляторных дефектов этот фактор не имеет такого абсолютного значения, но он оказывается мощным средством для того, чтобы сделать овладение артикуляторными различиями более доступным. Поэтому уже на стадии перевода первичных действенных комплексов в чле­нораздельные артикуляции смыслоразличительная роль о артикуляторных признаков начинает выступать как средство сознательного обучения, и больному, работающему над отдифференцировкой «и» и «м», тут же предлагается смысловое различение появляющихся в обоих случаях звучаний (папа—мама, пил—мил и т. п. ). Одновременно к такому смысловому различению артикуляций присоединя­ется и буква, служащая символом фонемы, которая одновре­менно обобщает все варианты данной артикулемы и отличает ее от другой, смежной группы артикуляций.

Таким образом, письменные знаки используют уже с са­мого начала как средство восстановительного обучения ар­тикулируемой речи.

Введение всех этих смыслоразличительных факторов име­ет еще и то значение, что во многих случаях травматической афазии распад артикуляторных схем неизбежно сопровож­дается и распадом единства звука и смысла и нарушением фонематической организации речевых актов. Поэтому уп­ражнение на кратких осмысленных сочетаниях, которые сперва воспринимаются только на слух, а позднее становят­ся предметом самостоятельной артикуляции, является важ­ным компонентом восстановления утерянных артикулятор­ных схем.

Совершенно естественно, что ни перевод первичного, дви­гательного комплекса в артикулему, ни дифференциация близких (оппозиционных) артикулем не совершается сразу. Долгое время отрабатываемый у больного звук сохраняет признаки, указывающие на его генетическую связь с прак­тическим действием (например, задувания); с другой сторо­ны, больной еще очень долго не в состоянии сразу найти нуж­ную комбинацию признаков, отделяющих одну артикулему от другой. Поэтому, правильно начиная воспроизводить нуж­ное движение, но не привлекая всех необходимых для этого компонентов, больной легко соскальзывает на близкие арти­куляции, пытаясь произнести «ф» как «л» или «м» и т. п. В начальных стадиях обучения эти артикуляторные ошибки могут быть еще грубее, и лишь постепенно круг их сужает­ся, и они начинают сходить на нет. При наличии сохранного слухового контроля (при сохранности фонематического слу­ха) этот процесс устранения ошибочных артикуляций может протекать достаточно быстро.

Мы остановились на приемах, характерных для первых двух фаз восстановления артикулируемой речи, не выходя за пределы примера постановки одной группы звуков. Прин­ципиально такой же путь проходит постановка и других зву­ков речи. Она отличается лишь тем, что в звуках, оральный образ которых менее выявлен (как, например, нёбные и гор­танные звуки, африкаты и т. п. ), особенно большую роль играет привлечение исходного комплекса практических движений, в то время как в звуках, обладающих ясным оральным образом и сравнительно менее сложной системой двигательных координаций (например, гласных «а», «о», «у»), ведущее место занимает обучение путем подражания образцу и оптического контроля посредством зеркала. Поэто­му серия опорных жестов или рисунков (например, жест кру­га для «о», трубы — для «у» и растягивание углов рта — для «а») оказывается основным приемом, и постановка звуков во многих случаях апрактической афазии продолжает оста­ваться классическим примером межсистемной перестройки артикуляторного акта, который начинает воссоздаваться на основе совершенно новых афферентаций.

Однако при всех условиях эта серия приемов остается дей­ствительной. Она начинается с использования действенного озвученного комплекса (задувание спички для группы «п», «ф», т­дельных аботу.

«б», зевок — для группы «х» и «г», закусывание гу­бы — для «в» или символические звуки мычания для «м» и т. п. ), продолжается в работе над фиксацией полученного комплекса и над переводом его на уровень символических ар­тикуляторных актов и заканчивается работой над созда­нием обобщенных артикуляторных схем, которое, собственно, и составляет основное содержание вос­становительного обучения в случаях моторной афазии.

Больному предлагают ряд средств, позволяющих расчле­нить первичный недифференцированный артикуляторный комплекс и выделить из него отдельные артикуляторные группы; эта работа может считаться законченной, когда вы­деленные группы остаются достаточно устойчивыми при ме­няющихся условиях и когда определенная артикуляторная схема становится константной.

Для достижения этой задачи и привлекаются в качестве опорных средств схемы артикуляторных позиций, внима­тельное наблюдение над артикуляциями педагога и собствен­ными артикуляциями в зеркале, опора на кинестетические ощущения, получаемые от руки, приложенной к вибрирую­щей гортани, и, наконец, та буква, которая обозначает опре­деленную артикуляцию, отличая ее от другой. С помощью всех этих средств больной выделяет определенные артикуляторные группы из первичного диффузного артикуляторного комплекса.

Так, на начальных этапах восстановительного обучения попытка произнести какой-либо нёбно-язычный звук приво­дит к диффузному артикуляторному движению, которое еще не носит членораздельного характера. Из этого диффузного комплекса должна быть выделена группа переднеязычных звуков («т», «л», «н»), которая ставится с помощью специ­альных вспомогательных схем; эта группа и является пер­вой членораздельной группой звуков, которая носит уже ха­рактер отчетливых речевых артикуляций. На первых порах схема переднеязычных звуков еще сохраняет заметные сле­ды недифференцированности; на этой фазе больной уже не делает столь грубых замен, как в начале обучения, когда, пы­таясь произнести переднеязычный звук «т», больной произ­носит заднеязычный «к» или «х»; однако внутри перед­неязычных звуков он еще продолжает смешивать близкие по артикуляции звуки «д», «т», «л» и «н», подменяя один другим и соскальзывая как в артикуляциях, так и в пись­ме на соседние звучания. Поэтому требуется специальная работа, которая приводит к тому, что отдельные звуки этой группы начинают дифференцировать и приобретают отчет­ливый характер. Существенную помощь оказывает как точное объяснение артикуляторных схем каждого из этих, так и серия упражнений, которые помогают осознать, что, казалось бы, небольшое изменение артикуляторных по­зиций приводит к значительному изменению смысла слова и ' что данные артикуляторные признаки играют, следователь­но, смыслоразличительную роль. Анализ артикуляторных различий в таких парах слов, как стол— стон, ворота — ворона и т. п., осознание значения отдель­ных букв в таких словах, как ка(т)ушка и ка(д)ушка, мо­жет явиться полезным вспомогательным средством в та­кой работе.

Столь сложная работа приводит к тому, что артикуляция этих звуков еще долго продолжает носить напряженный и произвольный характер. Именно эта их особенность пока­зывает, что они возникли на новой сознательной основе; по­этому напряженность и осознанность еще долго отличают их от нормальной речи, воз Работа по постановке отдельных артикуляций приводит к последней фазе восстановительного обучения. Задачей этой фазы является овладение теми пластичными изменениями, которым подвергаются артикулемы в зависимости от пози­ций звука в слове. Эта фаза является решающей для перехо­да к артикуляции слогов и целых слов.

Легко видеть, что звук «т» произносится совершенно по- разному в словах «тьма», «тень» или «Таня», «туфля». Если в первых он приближается к «ц» или «с», то в последних он приобретает ту твердость, которой отличается произно­шение так называемого «чистого звука» «т». Произнесение слова предполагает, следовательно, превращение артикулемы в ее «позиционную варианту». Этот момент еще не учитывается при первичной работе над по­становкой звука и поэтому должен быть компенсирован на последней стадии восстановления артикуляторного акта. Именно поэтому основное внимание обращается здесь на то, чтобы, предлагая один и тот же звук в разных сочетани­ях, достигнуть необходимых позиционных изменений этого звука.

Центральным моментом является работа над слогом или словом, а его наиболее типичным примером — работа над смягчением звуков.

Лурия А. Р. Травматическая афазия. Издательство ме­дицинских наук СССР. — М., 1947.